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Fièvres récurrentes chez l’enfant
F.Uettwiller CCA Pédiatrie
FMC Pédiatrie – Clocheville Tours – Espace Malraux
25 octobre 2012
Définition
l Episodes fébriles: – avec syndrome inflammatoire récurrent – non infectieux – sans stigmates d’auto-immunité
l Il faut au moins: – 3 épisodes fébriles inexpliqués, – de plus d’1 jour, – avec syndrome inflammatoire, – de durée spontanément limité, – avec un intervalle libre clinique et biologique entre les
épisodes.
Physiopathogénie
l Syndrome auto-inflammatoire ≠ maladies auto-immunes
l Atteinte de l’immunité innée: – cellules dendritiques, – macrophages, – polynucléaires neutrophiles – complément
l Donc pas d’auto-anticorps
Physiopathogénie
l Type 1: activation anormale de la sécrétion d’Il-1β= inflammasomopathie
– FMF, MV, CINCA, PAPA l Type 2: défaut d’activation de la voie NF-κB
– Crohn, syndrome de Blau l Type 3: protein folding disorders of the innate immune system
– TRAPS l Type 4: complément, sd d’activation macrophagique
– syndrome CANDLE (Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated Temperature)
l Non classés: PFAPA, AJI-Systémique
Génétique
l Monogéniques: – fièvre méditerranéenne familiale, – TRAPS, – déficit en mévalonate kinase, – Cryopyrinopathies
l Etiologies indéterminées – syndrome de Marshall ou PFAPA = periodic fever, aphtous
stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis
Interrogatoire
l âge de début des épisodes, l la périodicité, l la durée des épisodes, l les symptômes associés :
– (atteinte des séreuses, – articulaire, – cutanée, – musculaire),
l la courbe de croissance, l les facteurs déclenchant, l les antécédents familiaux l l’origine géographique.
Examen complémentaire
l Bilan biologique (NFS, sd inflammatoire, bilan hépatique et rénal, ECBU, RP) – pendant – et à distance d’une poussée fébrile
l Recherche génétique de mutation: – après avis spécialisé devant le coût et la
rentabilité très faible des examens
Fièvre méditerranéenne familiale
l Transmission AR l Ethnie: sépharade, turque, arménien, arabe,
1à 3/1000 l 1/40000 ds la population française l Gène MEFV, code pour la pyrine l M694V, M680I, M694I, V726A++ l Dans les formes typiques, confirmation
génétique dans 70% des cas
l Facteur déclenchant: stress, menstruation l Age de début : avant 20 ans, +++ avant 10
ans l Durée : 1 à 4 jours l Pas vraiment périodique l Crises changent en grandissant mais assez
reproductibles à un même âge
l Traitement: colchicine – 0.5 mg/j si <5 ans – 1 mg/j 5-10 ans – 1.5 mg/j >10 ans – Augmentation par palier de 0.25 à 0.5 mg/j
jusqu’à max 2.5 mg/j pour éfficacité clinique
– Intérêt des anti-IL1?
Evolution
l Imprévisible l Amélioration progressive avec l’âge l Pronostic dépend de l’amylose secondaire
Déficit en mévalonate kinase
l Ou syndrome hyperIgD l Forme complète= acidurie mévalonique (retard
psychomoteur, dysmorphie, cataracte: létale) l Dans les 2/3 cas début avant 1 an, toujours avant 10
ans l Population caucasienne (description princeps
néerlandaise), bassin méditerranéen et Asie l Premiers accès fébriles après vaccination l Durée de 3 à 7 jours, manif abdominales et cutanées
+++ l 75 mutations décrites, parfois corrélation génotype-
phénotype
Evolution
l Persiste parfois jusqu’à l’âge adulte l Accès fébriles diminuent d’intensité et de
fréquence avec le temps l Complications: adhésions abdominales et
contractures articulaires l Amylose rare l Impact sur la qualité de vie
l Mutations du gène de la cryopyrine, protéine exprimée dans les PNN et les monocytes
l Mutation activatrice l Traitement par anti-Il1++ (AMM)
TNF receptor associated periodic syndrome (TRAPS)
l Transmission AD l Avant 20 ans l Début à l’adolescence l Durée de 4 à 20 jours (parfois plus courts)
l Fièvre l Manifestations abdominales parfois pseudo
chirurgicales l Fasciite avec myalgies intenses++ l Atteinte cutanée : urticaire, plaques érythémateuses
confluentes l Œdème périorbitaire l Arthralgies des membres supérieurs et
temporomandibulaires
PFAPA: periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis
l Pas d’étiologie mise en évidence l Sporadique , mais tendance familiale? l Début <5 ans l Ddifférentiel: infections ORL à répétition l Très périodique, toutes les 3 à 8 semaines l Croissance et développement neurologique
normaux
l Fièvre de 3 à 6 jours l AEG l Au moins des 3 signes:
– Aphtes buccaux – Pharyngite – Adénopathies cervicales – +/- douleurs abdominales, symptômes digestifs,
douleurs articulaires et musculaires
Traitement
l Prednisone en dose unique 1 à 2mg/kg – Interruption de l’accès en quelques heures – Dans 20% des cas , rapprochement des accès
fébriles l Amygdalectomie
– Études controversées
l Cimétidine? Colchicine?
Pronostic
l Excellent, sans séquelles l Disparition avant l’âge adulte l Possibilité d’intervalles libres l Pas amylose l Mais conséquences psychosociales +++