Fiksasi Eksterna, external Fixation

PENDAHULUAN

Dalam penanganan pada seorang pasien yang mengalami

fraktur terdapat beberapa cara yang digunakan tergantung

dari bagaimana bentuk fraktur yang terjadi. Salah satunya

adalah fiksasi eksterna yang merupakan teknologi baru yang

digunakan untuk menstabilkan patah tulang atau fraktur

dengan menggunakan pin yang dihubungkan dengan bars

atau frame yang dapat dilihat diluar tubuh.

Teknik ini pertama kali dilakukan oleh Strader seorang

dokter hewan kemudian digunakan untuk manusia lebih dari

5 dekade yang lalu oleh Roger

DEFINISI

Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit

untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan

memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus

menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari

tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain

dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama

atau kebanyakan digunakan untuk fraktur pada tulang tibia,

tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan

pelvis.(1,4,5,6)

Prinsip dasar dari teknik ini adalah dengan menggunakan

pin yang diletakkan pada bagian proksimal dan distal

terhadap daerah atau zona trauma, kemudian pin-pin

tersebut dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar

atau eksternal frame atau rigid bars yang berfungsi untuk

menstabilisasikan fraktur. Alat ini dapat digunakan sebagai

temporary treatment untuk trauma muskuloskeletal atau

sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi dan tipe

trauma yang terjadi pada tulang dan jaringan lunak.

Pada pelvis, kompresi oleh fiksasi eksterna dapat

menstabilisasikan pelvis, mengurangi perdarahan, sebagai

penatalaksanaan resusitasi awal dan sebagai definitive

treatment pada beberapa trauma . (2,3,5)

Fiksasi eksterna terutama digunakan ketika terdapat luka

dan trauma pada jaringan lunak yang merupakan

kontraindikasi langsung untuk dilakukan pembedahan

terhadap fraktur.

TIPE FIKSASI EKSTERNA

Terdapat beberapa tipe fiksasi eksterna yaitu : (4)

Pin fixators : unilateral, bilateral frame, V-shaped dan

triangular.

Ring (Wire fixator)

Hybrid fixators (wire and pin), adalah tipe fiksasi eksternal

yang digunakan untuk fraktur tertutup pada sendi.

Dinamakan hybrid karena terdiri dari wire fixation (3/4 ring

fixator) dengan pin fixator (fiksasi unilateral pada bagian

diafisis).

Pinless external fixators , tujuan utama desain dari pinless

fixator adalah untuk menghindari tembusnya pin kedalam

kanalis medularis.

Mefisto, merupakan teknik fiksasi eksterna yang baru

diperkenalkan dan dirancang untuk limb lengthening dan

bone transport.

INDIKASI (4,7)

Terdapat indikasi absolut untuk penatalaksanan fiksasi baik

internal maupun eksternal pada fraktur yang terbagi

menjadi dua bagian utama yaitu :

1. Saving life, yang dimaksud dengan saving life atau

menyelamatkan hidup adalah dengan adanya stabilisasi yang

cepat maka dapat mengurangi resiko terjadinya kematian.

2. Saving Limb, stabilisasi pada fraktur diafisis merupakan

suatu bagian penatalaksanan darurat terutama pada fraktur

dengan trauma jaringan lunak dimana dengan stabilisasi

dapat mengurangi kerusakan yang lebih lanjut pada jaringan

lunak.

Sedangkan indikasi pada fiksasi eksterna yaitu :

Fraktur TerbukaFiksasi eksterna merupakan satu-satunya kemungkinan yang

digunakan untuk menstabilkan tulang pada fraktur terbuka,

khususnya pada fraktur terbuka tipe III B dan C. Dengan

fiksasi eksterna maka dapat menghindari bertambahnya

kerusakan pada jaringan lunak, dan vaskularisasi tulang

dapat berjalan dengan baik.

Fraktur TertutupPada fraktur tertutup, fiksasi eksterna jarang dilakukan,

kecuali pada polytrauma yang berat, atau terdapat luka

memar yang berat pada fraktur tertutup.

PolytraumaPada polytrauma yang berat, fiksasi eksterna dapat menjadi

indikasi utama untuk menstabilisasi multiple fractures.

Fraktur pada Anak-anak

Pada anak-anak, meskipun terdapat polytrauma atau tidak,

fiksasi eksterna tetap merupakan indikasi terapi khususnya

pada ekstremitas bawah atau pada kasus dengan fraktur

terbuka.

Indikasi Khusus- articular fractures/ joint bridgingRekonstruksi sendi yang tepat dan fiksasi yang stabil dengan

kompresi interfragmen yang dapat mengurangi nyeri pada

pergerakan bebas merupakan terapi utama untuk articular

fractures. Tujuan ini dapat dilaksanakan dengan cara ORIF

atau pada simpler fractures dengan cara kombinasi lag-

screw fixation dan hybrid fixator.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

A. KEUNTUNGAN FIKSASI EKSTERNA(1,4,8)

Mengurangi kerusakan vaskuler pada tulangMengurangi gangguan pada lapisan jaringan lunak.Sangat berguna untuk menstabilkan fraktur terbuka.Kekakuan pada fiksasi dapat diatur tanpa prosedur operasiMengurangi resiko terjadinya infeksi.Cukup aman untuk digunakan pada kasus dengan infeksi

pada tulang.Mobilisasi dapat cepat dilakukan oleh pasien, dan bagian

tubuh dapat digerakkan dan berpindah posisi tanpa adanya

perasaan takut akan terjadi pergeseran pada tulang.Kompresi, netralisasi dan distraksi dapat dilakukan dengan

fiksasi eksterna sesuai dengan bentuk fraktur.B. KERUGIAN FIKSASI EKSTERNA (1,4,8)

Pin dan wires dapat menembus jaringan lunakMembatasi pergerakan sendi.

Terdapat komplikasi pin-track pada penggunaan fiksasi

eksterna yang lama.Secara mekanis pemasangan pin dan rangka fiksasi sulit

dilakukan dan mudah terjadi infeksi jika teknik

pemasangannya tidak benar.Alat-alat pada fiksasi eksterna sangat mahal.Rangka fiksasi dapat terdiri dari beberapa rangkaian

sehingga pasien merasa tidak nyaman dan dengan alasan

estetika.METODE DAN TEKNIK PEMASANGAN

MetodeTerdapat dua metode yang pada umumnya digunakan untuk

meletakkan pin yang digunakan pada fiksasi eksterna yaitu :

(4,5,9)

1. Through-and-through, yaitu masing-masing pin

dimasukkan melalui kulit dan menembus fragmen tulang

kemudian keluar menembus kulit pada sisi sebelahnya.

2. One-side (Cantilever system), yaitu pin dimasukkan

melewati fragmen tulang tetapi tidak sampai menembus

sampai pada sisi sebelah dan menonjol hanya pada salah

satu sisi tubuh.

TEKNIK PEMASANGAN (4,7,10)A. Teknik pin insertion

Sebelum dilakukan fiksasi, berikan tanda silang pada tempat

atau daerah “safe Zone” sebagai tempat untuk memasukkan

pin dan meminimalkan resiko trauma pada sistem saraf,

pembuluh darah dan tendo.

1. Diafisis

• Untuk pemasangan pin pada bagian diafisis sangat penting

bagi kita untuk menghindari terjadinya kerusakan pada

tulang akibat rasa panas yang ditimbulkan pada saat

memasukkan pin atau schanz screws.

• Untuk memasukkan pin atau schanz screws secara tepat,

maka pin tersebut harus mencapai korteks pada bagian

ujungnya tetapi tidak sampai menembus terlalu jauh. Dan

untuk mencapai sasaran yang tepat maka kita bisa

menggunakan ukuran atau dibantu dengan intraoperative x-

ray.

• Jika pin yang dimasukkan tidak mencapai ujung korteks

maka kemungkinan pin yang digunakan agak pendek atau

pin yang dimasukkan menembus bagian lain. Dan dari

gambaran x-ray kontrol akan tampak ‘empty hole’ pada

bagian ujung korteks yang berarti skrup yang dimasukkan

tidak mencapai ujung korteks.

2. Metafisis

Untuk pemasangan pada bagian metafisis terdapat hal-hal

penting yang

harus diperhatikan pada saat akan memasukkan pin atau

schanz screw yaitu :

• Tidak membuat trauma pada pembuluh darah dan nadi.

• Tidak meletakkan pin pada sendi.

• Menghindari fracture lines.

• Menggunakan self-drilling screws pada tulang metafisis.

B. Frame construction

a. Tampak gambaran ilustrasi penatalaksanaan ‘fixator first’

untuk complex open fracture.

b. Pada setiap fragment tulang, pin dipasang berdasarkan

kondisi jaringan lunak.

c. Hubungkan pin pada rangka atau bar yang memiliki dua

pengait untuk mereposisi.

d. Setelah direposisi, kedua bars dihubungkan dengan tube

ketiga dan dilakukan tube-to-tube clamps.

e. Tampak pada tulang fibula juga difiksasi untuk menjaga

stabilisasi.

PERAWATAN POST OPERATIVE(1,4,5,7)

Perawatan Pin-track.

Pin site dibersihkan tiap hari dengan menggunakan cairan

hydrogen peroxide atau sabun antibakteri atau dengan

larutan betadine. Pasien dilatih tiap 2-4 minggu sampai

penyembuhan fraktur. Pin site dijaga agar tidak terjadi

infeksi dan semua hubungan fiksator di cek untuk

memastikan tetap saling berhubungan. Pada 4-6 minggu

pertama hanya diberikan latihan keseimbangan berat badan.

Pada pasien dengan trauma pada tumit yang tidak stabil,

maka pin pada kaki dapat di pertahankan lebih lama sampai

tumit dapat stabil kembali.

Timing of procedure

Intramedullary nailing atau pemasangan plat atau fiksasi

interna dipertimbangkan aman jika dilaksanakan dalam dua

minggu pertama setelah fiksasi eksterna, dimana perawatan

pin-site baik tanpa tanda-tanda infeksi. Kemudian fiksasi

eksterna dapat dilepaskan setelah 6-8 minggu dengan

mempertimbangkan fracture healing.

KOMPLIKASI (1,4,8)

Terdapat beberapa potensi komplikasi dengan sepsis yang

pada umumnya terjadi yaitu :

Pin Tract Infection. Tanpa adanya keahlian dalam teknik

pemasangan pin dan perawatan yang baik, maka hal ini

merupakan komplikasi yang pada umumnya paling banyak

terjadi sekitar 30 %. Dimulai dari proses radang yang

berasal dari luka sampai terjadi infeksi superfisial yang

dapat menyebabkan terjadinya osteomyelitis hingga

memerlukan pemberian antibiotik.

Gangguan Neurovaskular . Seorang ahli bedah harus

mengetahui daerah “safe zone” dan “danger zone” sebelum

memasang pin. Nervus radialis pada bagian distal tangan

dan pada bagian proksimal dari telapak tangan, dan arteri

tibialis anterior serta nervus peroneus pada kaki merupakan

tempat yang paling sering terkena. Vessel penetration ,

trombosis, arterivenous fistula, dan aneurysma sering

ditemukan.

Refraktur. Kemungkinan besar dapat terjadi pada saat

mengeluarkan pin. Seperti pada metode open reduction

dapat menjadi sulit atau tidak mungkin dilakukan apabila

terdapat infeksi pada pin tract.