-
Fill your prescriptions with home delivery.
How it works.1 Order up to a three-month supply of your
maintenance
medications — ones you take regularly — by mail, phone or
online.
2 OptumRx® fills your order, mails it to you and lets you know
when to expect your delivery.
3 Your medication arrives within 7 to 10 days of placing the
order. OptumRx will notify you if there will be a delay in your
order.
Four easy ways to enroll:Online.Log in to azblue.com/member.
Click on Plan Benefits, and select Mail Order under Pharmacy
Benefits.
Phone.Call the Pharmacy Benefits number on the back of your
member ID card. For hearing impaired, TTY 711.
Mail.Complete the attached order form and mail it to OptumRx,
P.O. Box 509075, San Diego, CA 92150.
ePrescribe.Or your doctor can send an electronic prescription to
OptumRx.
The benefits of home delivery.
Save a trip to the pharmacy.
You may pay less for up to a 90-day supply of your maintenance
medication.
No charge for standard shipping.
Phone, text1 and email reminders help you remember every dose
and every refill.
1. OptumRx provides this service at no additional cost. Standard
message and data rates charged by your carrier may apply.
or registered marks of their respective owners.
© 2017 Optum, Inc. All rights reserved.
ORX63255-032017-BCBSAZ
All Optum® trademarks and logos are owned by Optum, Inc. All
other brand or product names are trademarks
-
NRX001
NEW PRESCRIPTION MAIL-IN ORDER FORMMember and physician
information — please use black or blue ink. One form per
member.
Member ID Number
(Additional coverage, if applicable) Secondary Member ID
Number
Last Name First Name MI
Delivery Address Apt. #
City State ZIP
Phone Number with Area Code
Date of Birth (mm/dd/yyyy) Gender M F
Email
Physician Name
Physician Phone Number with Area Code
Health historyMedication Allergies: Aspirin Erythromycin
Quinolones Others: None known Cephalosporins NSAIDs Sulfa
Amoxil/Ampicillin Codeine Penicillin Tetracyclines
Health Conditions: Asthma Glaucoma High cholesterol Others: None
known Cancer Heart condition Osteoporosis Arthritis Diabetes High
blood pressure Thyroid Disease
Over-the-counter/herbal medications taken regularly:
Payment and shipping information — do not send cashStandard
delivery is included at no charge. New prescriptions should arrive
within about 10 business days from the date the completed order is
received. Completed refill orders should arrive within about 7
business days. OptumRx will contact you if there will be an
extended delay in delivering your medications.
For new prescription orders and maintenance refills, this credit
card will be billed for copay/coinsurance and other such expenses
related to prescription orders. By supplying my credit card number,
I authorize OptumRx to maintain my credit card on file as payment
method for any future charges. To modify payment selection, contact
customer service at any time.
1
2
3
4
You may log on to optumrx.com to see if drug pricing information
is available before enclosing payment. Once shipped, medications
may not be returned for a refund or adjustment.
Mail this completed order form with your new prescription(s) to
OptumRx, P.O. Box 509075, San Diego, CA 92150. DO NOT STAPLE OR
TAPE PRESCRIPTIONS TO THE ORDER FORM.
54778-032016 ORX5634_140915
Ship overnight. Add $12.50 to order amount (subject to
change).
Check enclosed. All checks must be signed and made payable to:
OptumRx.
Charge to my credit card on file. Charge to my NEW credit
card.
Signature: Date:
New Credit Card Number
Expiration Date (Month/Year) Visa, MasterCard, AMEX and Discover
are accepted.
-
Nondiscrimination notice and access to communication
services
Optum companies (together, “Optum”) provide services to health
plans and other health programs or activities.
Optum does not exclude people or treat them unfairly because of
sex, age, race, color, national origin, or disability.
Free services are available to help you communicate with us and
with your health plan. Such as, letters in other languages, or in
other formats such as large print. Or, you can ask for an
interpreter. To ask for help, please call the toll-free number on
your member ID card, TTY 711.
If you think you weren’t treated fairly because of your sex,
age, race, color, national origin, or disability, you can send a
complaint to:
Optum Civil Rights Coordinator 11000 Optum Circle Eden Prairie,
MN 55344
Phone: 1-888-445-8745, TTY 711 Fax: 1-855-351-5495 Email:
[email protected]
If you need help with your complaint, please call the toll-free
number on your member ID card, TTY 711. You must send the complaint
within 60 days of when you found out about the issue.
You can also file a complaint with the U.S. Dept. of Health and
Human services.
Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Complaint forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
U.S. Dept. of Health and Human Services 200 Independence Avenue,
SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
Phone: Toll-free 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Language Assistance Services & Alternate Formats
This information is available in other formats like large print.
To ask for another format, please call the toll-free number on your
member ID card, TTY 711.
-
English:
You
have
the
right
to g
et h
elp
and
info
rmat
ion
in y
our l
angu
age
at n
o co
st. T
o re
ques
t an
inte
rpre
ter,
call
the
toll-
free
mem
ber
phon
e nu
mbe
r list
ed o
n yo
ur h
ealth
pla
n ID
car
d, p
ress
0.
TTY
711
This
lett
er is
also
ava
ilabl
e in
oth
er fo
rmat
s lik
e la
rge
prin
t. To
requ
est t
he d
ocum
ent i
n an
othe
r for
mat
, ple
ase
call
the
toll-
free
m
embe
r pho
ne n
umbe
r list
ed o
n yo
ur h
ealth
pla
n ID
car
d, T
TY 7
11, M
onda
y th
roug
h Fr
iday
, 8 a
.m. t
o 8
p.m
.
Lan
guag
e
Tran
slation
1.Al
bani
anJu
ken
i të
drej
të të
mer
rni n
dihm
ë dh
e in
form
acio
n fa
las n
ë gj
uhën
tuaj
. Për
të k
ërku
ar n
jë p
ërkt
hyes
, tel
efon
oni
në n
umrin
që
gjen
det n
ë ka
rtën
e p
lani
t tua
j shë
ndet
ësor
, sht
ypni
0. T
TY 7
11.
2.Am
haric
ያለ
ምንም
ክፍያ
በቋንቋዎ
እርዳታና
መረጃ
የማግኘት
መብት
አላችሁ።
አስተርጓሚ
እንዲቀርብልዎ
ከፈለጉ በጤና ፕላን መታወቂያዎት
ላይ
ባለው
በተጻ መስመር ስልክ ቁጥር ይደውሉና 0ን ይጫኑ። T
TY
711
3.
Arab
icح
الك
لج
رمد
الاء
ضع
ألباص
خا ال
يانج
لم اف
اتله
اقم
ر بل
ص ات
ي،رفو
م ج
رمت
ب طل
لة.
لفتك
ي أل
حم تن
دوك
غت بل
تما
لومع
والة
عدسا
لمى ا
علل
صوح
الي
فق
يةح
ص ال
كطت
خ بصة
خا ال
يةضو
لع اف
ّرُمع
ة اقط
ببى
علط
ضغوا
،0
( ي
صالن
ف اتله
ا.
TT
Y )
711
4.
Arm
enia
nԹարգմանիչ պահանջէլու համար
, զանգահարե՛ք
Ձեր
առողջա
պահական
ծրագրի
ինքնությա
ն (
ID)
տոմսի
վրա
նշված անվճար
Անդամնէրի
հէռախոսահամարով
, սեղմե՛ք
0։
TT
Y 7
11
5.Ba
ntu-
Kiru
ndi
Ura
fise
ub
ure
nga
nzi
ra b
wo
ku
ron
ka u
bu
fash
a n
’am
aku
ru m
u r
uri
mi r
waw
e ku
bu
ntu
. Ku
gira
usa
be
um
use
mu
zi,
ham
agar
a in
om
ero
ya
tele
ph
on
e y’
ub
un
tu y
agen
ewe
aban
ywan
yi ir
i ku
ru
ton
de
ku k
aran
gam
un
tu k
’um
uga
mb
i w
awe
w’u
bu
zim
a, f
yon
da
0. T
TY 7
11
6.
Bisa
yan-
Visa
yan
(Ceb
uano
)
Adun
a ka
y ka
tung
od n
ga m
anga
yo o
g ta
bang
ug
impo
rmas
yon
sa im
ong
leng
guw
ahe
nga
wal
ay b
ayad
. Aro
n m
ohan
gyo
og ti
ghub
ad, t
awag
sa to
ll-fr
ee n
ga n
umer
o sa
tele
pono
sa m
iyem
bro
nga
naka
lista
sa im
ong
ID k
ard
sa
plan
o sa
pan
glaw
as, p
indo
ta a
ng 0
. TTY
711
7.
Beng
ali-
Bang
ala
অনুবাদকের অনুকরাধ থােকে
, আপনার
স্বাস্থ্য পররেল্পনার
আই রি
োিড
এ তারেোভূক্ত
ও ের রদকত
হকব
না এমন
টেরেক ান
নম্বকর
ট ান
েরুন।
(০)
শূণ্য
চাপনু।
TTY
711
8.Bu
rmes
eကုန္က
်စရိတ္ေပးရန္မလိုဘဲ
မိမိဘ
ာသာစကားျဖင့္ အ
ကူအညီႏွင့္ သ
တင္းအခ်က
္အလက္မ်ား
ကုုရိယ
ူႏုုိင္ျခင
္း သည္သင္၏
အခြင့္အေရးျဖစ္သ
ည္။ စ
ကားျပန္တစ္ဦးေတာင္းဆ
ုုိရန္သင္၏
က်န္းမာေရးအ
စီအစဥ္
လက္မွတ
္ေပၚရွိအသင္း၀င္မ်ားအ
တြက္အခမဲ့ဖုုန္းလိုု
င္းသို႔ေခၚဆ
ိုျပီး 0
ကိုႏွိပ္ပါ။
TTY
711
-
9.Ca
mbo
dian
-M
on-K
hmer
អ្នកមានស
ិទ្ធិទ្ទួ្ល
ជំនួយ និងព័ត៌មា
ន ជាភាសារបស់អ្នក ដោ
យមិនអ្ស
់ថ្លៃ។ ដ ើមបដីសនើស ំអ្នកបកប្រប
សូមទូ្រស័ពទដៅដលខឥតដេញ
ថ្លៃសំរាប់សមាជិក
ប្ លមានកត់ដៅកនុងប័ណ្
ណ ID គំដរាងស
ខភាពរបស
់អ្នក រួេដ ើយេ េ
0។ T
TY
71
1
10.C
hero
kee
Ꮎ ᎠᏎᏊ
ᎨᎵ ᏗᏟᏃᎮᏗ
ᏗᏎᏍᏗ
ᏥᎪᏪᎳ
ᎥᎿ ᏣᏤᎵ
ᏙᎯ
ᎨᏒ
ᏗᎫᎪᏙᏗ
ᎪᏟᏍᏙᏗ
ᏆᎾᏲᏍᏗᎢ
, ᎭᏐᏅᏍᏓ 0
. TTY 7
11
11.C
hine
se
12.C
hoct
awCh
im a
num
pa y
a, a
pela
mic
ha n
ana
aiim
ma
yvt n
an a
ivlli
key
u ho
ish
isha
hinl
a kv
t chi
m a
iivlh
pesa
. Tos
holi
ya
asilh
ha c
hi h
okm
vt c
hi a
chuk
mak
a ho
lisso
kal
lo is
kitin
i ya
tvli
aian
umpu
li ho
lhte
na y
a ib
ai a
chvf
fa y
vt p
eh p
ila h
o ish
i p
aya
cha
0 om
betip
a. T
TY 7
11
13.C
ushi
te-
Oro
mo
Kaffa
ltii m
ale
afaa
n ke
essa
niin
ode
effa
nnoo
fi de
egga
rsa
arga
chuu
f mirg
a ni
qab
du. T
urju
maa
na g
aafa
chuu
fis sa
rara
bi
lbila
a ka
n bi
lisaa
war
aqaa
een
yum
maa
kar
oora
fayy
aa k
eerr
atti
tarr
eefa
me
bilb
iluun
, 0 tu
qi. T
TY 7
11
14.D
utch
U h
eeft
het
rech
t om
hul
p en
info
rmat
ie in
uw
taal
te k
rijge
n zo
nder
kos
ten.
Om
een
tolk
aan
te v
rage
n, b
el o
ns
grat
is nu
mm
er d
ie u
op
uw zi
ekte
verz
eker
ings
kaar
t tre
ft, d
ruk
op 0
. TTY
711
15
.Fre
nch
Vous
ave
z le
droi
t d'o
bten
ir gr
atui
tem
ent d
e l'a
ide
et d
es re
nsei
gnem
ents
dan
s vot
re la
ngue
. Pou
r dem
ande
r à
parle
r à u
n in
terp
rète
, ap
pel
ez le
nu
mér
o d
e té
lép
ho
ne
san
s fr
ais
figu
ran
t su
r vo
tre
cart
e d
’aff
ilié
du
rég
ime
de
soin
s de
sant
é et
app
uyez
sur l
a to
uche
0. A
TS 7
11.
16.F
renc
hCr
eole
-Hai
tian
Creo
le
Ou
gen
dwa
pou
jwen
n èd
ak
enfò
mas
yon
nan
lang
nat
ifnat
al o
u gr
atis.
Pou
man
de y
on e
ntèp
rèt,
rele
nim
ewo
grat
is m
anm
lan
ki e
ndik
e so
u ka
t ID
plan
sant
e ou
, pez
e 0.
TTY
711
17.G
erm
anSi
e ha
ben
das R
echt
, kos
tenl
ose
Hilfe
und
Info
rmat
ione
n in
Ihre
r Spr
ache
zu e
rhal
ten.
Um
ein
en D
olm
etsc
her
anzu
ford
ern,
rufe
n Si
e di
e ge
bühr
enfr
eie
Num
mer
auf
Ihre
r Kra
nken
vers
iche
rung
skar
te a
n un
d dr
ücke
n Si
e di
e 0.
TT
Y 71
1 18
.Gre
ekΈχ
ετε
το δ
ικα
ίωμ
α ν
α λ
άβ
ετε
βο
ήθ
εια
κα
ι πλη
ρο
φο
ρίε
ς σ
τη γ
λώσ
σα
σα
ς χω
ρίς
χρέ
ωσ
η. Γ
ια ν
α ζ
ητή
σετ
ε δ
ιερ
μη
νέα
, κα
λέσ
τε τ
ο δ
ωρ
εάν
αρ
ιθμ
ό τ
ηλε
φώ
νου
πο
υ β
ρίσ
κετα
ι στη
ν κά
ρτα
μέλ
ου
ς α
σφ
άλι
ση
ς, π
ατή
στε
0. T
TY 7
11
19.G
ujar
ati
તમને
વિના
મલૂ્ય
ે મદદ
અને
તમાર
ી ભાષ
ામાાં મ
ાહિતી
મેળિ
િાનો
અવિ
કાર
છે. દુભ
ાવષયા
માટે
વિનાંત
ી કરિ
ા, તમ
ારા
િલે્થ
પ્લાન
ID ક
ાર્ડ પ
રની સ
ચૂીમા
ાં આપેલ
ટોલ
-ફ્રી મ
ેમ્બર
ફોન ન
ાંબર ઉ
પર ક
ોલ ક
રો, ૦
દબા
િો. T
TY
711
-
20.H
awai
ian
He p
ono
ke
kōku
a ʻa
na
aku
iā ʻo
e m
a ka
mao
po
po
ʻan
a o
kēi
a ʻik
e m
a lo
ko o
kāu
ʻōle
lo p
on
oʻī
me
ka u
ku ʻo
le ʻa
na.
E
kam
aʻili
o ʻo
e m
e ke
kah
i kan
aka
un
uh
i, e
kāh
ea i
ka h
elu
kel
ep
on
a kā
ki ʻo
le m
a ko
u k
ālek
a o
laki
no
, a e
kao
mi i
ka
helu
0. T
TY 7
11.
21.H
indi
आप के
पास
अपनी भ
ाषा म
ें सहाय
ता एव ंजानक
ारी नन
:शुल्क
प्राप्त
करन
े का अ
धिकार है। दभुाषषए के
लिए अन
ुरोि
करने
के लिए,
अपने
हैल्थ
प्िान ID
कार्ड
पर स
ूचीबद्ध
टोि-फ्री न
ंबर पर फ़ोन
करें, 0
दबाएं।
TTY
711
22.H
mon
gKo
j mua
j cai
tau
kev
pab
thia
b ta
u co
v nt
aub
ntaw
v sa
u ua
koj
hom
lus p
ub d
awb.
Yog
xav
tau
ib tu
g ne
eg tx
hais,
hu
tus x
ov to
oj ra
u ts
wv
cuab
hu
daw
b ua
s sau
mua
j nyo
b nt
awm
koj
dai
m y
uaj t
hem
nqi
kho
mob
, nia
s 0. T
TY 7
11.
23.I
boIn
wer
e ik
ike
inw
eta
enye
mak
a na
kwa
ịmụ
ta a
sụsụ
gị n
’efu
n’a
kwu
ghị ụ
gwọ
. Mak
a ịk
pọtụ
rụ o
nye
nsụ
ghar
ị okw
u,
kpọ
ọ a
kara
ekw
entị
nke
dị n
ákw
ụkw
ọ n
jirim
ara
gị n
ke e
mer
e m
aka
ahụ
ike
gị, p
ịa 0
. TTY
711
. 24
.Ilo
cano
Adda
kar
beng
am n
ga m
akaa
la ti
tulo
ng k
en im
porm
asyo
n iti
pag
sasa
om n
ga li
bre.
Tap
no a
gdaw
at it
i may
sa n
ga
agip
atar
us, t
umaw
ag it
i tol
l-fre
e ng
a nu
mer
o ti
tele
pono
nga
par
a ka
dagi
ti ka
men
g ng
a na
kalis
ta a
yan
ti ID
car
d m
o pa
ra ti
pla
no ti
salu
n-at
, ipi
ndut
ti 0
. TTY
711
25.I
ndon
esia
nAn
da b
erha
k un
tuk
men
dapa
tkan
ban
tuan
dan
info
rmas
i dal
am b
ahas
a An
da ta
npa
dike
naka
n bi
aya.
Unt
uk m
emin
ta b
antu
an p
ener
jem
ah, h
ubun
gi n
omor
tele
pon
angg
ota,
beb
as p
ulsa
, yan
g te
rcan
tum
pad
a ka
rtu
ID re
ncan
a ke
seha
tan
Anda
, tek
an 0
. TTY
711
26.I
talia
nH
ai i
l dir
itto
di
ott
ener
e ai
uto
e i
nfo
rmaz
ioni
nel
la t
ua
lingua
gra
tuit
amen
te.
Per
ric
hie
der
e un i
nte
rpre
te, ch
iam
a il
num
ero t
elef
onic
o v
erde
indic
ato s
ull
a tu
a te
sser
a id
enti
fica
tiva
del
pia
no s
anit
ario
e p
rem
i lo
0. D
isposi
tivi
per
non
uden
ti/T
TY
: 711
27
.Jap
anes
eご希望の言語でサポートを受けたり、情報を入手したりすることができます。料金はかかりません。通訳
をご希望の場合は、医療プランの
ID カードに記載されているメンバー用のフリーダイヤルまでお電話の
上、
0を押してください。
TTY専用番号は
711です。
28.K
aren
e td.'D;w>cGJ;w>,mvXeu'd;M>
b.w>rRpXR'D;w>*h>w>usdRvXeusdm'.e0JvXwvd.[h.t
yORb. M. vDRI vXw>uChM>ySRuwdR
usd;xHw>w*Rt*D>ud;b.vDwJpdtusdRvXu&Xzdtwvd.
[h.tyShRvXttd.vXew>td.ql.td.csht
w>&J.w>usJR
tu;tvdR'D;qD.vDR eD>*H>
0wuh> I TT
Y 71
1 29
.Kor
ean
귀하는
도움과
정보를
귀하의
언어로
비용
부담없이
얻을
수 있는
권리가
있습니다
. 통역사를
요청하기
위해서는
귀하의
플랜
ID카드에
기재된
무료
회원
전화번호로
전화하여
0번을
누르십시오
. TTY
711
30.K
ru- B
assa
Ni g
we
kund
e I b
at m
ahol
a ni
maw
in u
hop
nan
nip
ehm
es b
e to
dol
la. Y
u kw
el n
i Kob
ol m
ahop
sebl
ana,
soho
ni
sebe
l num
ba I
ni te
he m
u I t
icke
t I d
octa
I na
n, b
ep 0
. TTY
711
-
31.K
urdi
sh-
Sora
ni
بەە
ک ب
یند
وەەی
پی،
ەکرزا
ی کڕێ
گێروە
ی دن
راک
او د
بۆ .
تری
رگوە
ت خۆ
ی انزم
ە ب
تسوی
پێی
ریازان
و ی
ەترم
یا ،
ربە
امربە
بێە
کیە
هەت
وەئە
ی فە
ما
یۆن
ەفەل
ترە
ماژ
نشا
پاو
ت خۆ
ی ست
روند
تەی
الن پی
ەیسینا
پی
رتکا
ی د
یئاو
نالە
و را
سوو
ن
0 ە
راگ
د.T
TY
71
1
32.L
aotia
nທ່ານມ ີສ ິດທ ີ່ຈະໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫ ຼືອແລະຂ ້ມູນຂ່າວສານທ
ີ່ເປັນພາສາຂອງທ່
ານບ ່ມ ີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ.
ເພ ຼື່ອຂ ຮ້ອງນາຍພາສາ,ໂທຟຣ ີຫາຫມາຍເລກໂທລະສັບສ າລັບສະມາຊ ິກທ
ີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນບັດສະມາຊ ິກຂອງທ່
ານ,ກົດເລກ
0.TT
Y 711
33.M
arat
hiआ
पल्याला आ
पल्या भ
ाषेत
विनाम ूल्
य मद
त आ
णि म
ाहिती मम
ळण्याचा अ
धिका
र आ
िे. द
भूाषक
ास वि
नंती क
रण्यासाठी
आपल्
या आ
रोग्य
योजन
ा ओळख
पत्रािरील
सूचीबध्
द केले
ल्या स
दस्यास
विनाम ूल्
य फो
न नंब
रिर संप
कक कर
ण्यासाठी
दाबा 0
. T
TY
711
34.M
arsh
alle
seE
or
aṃ
ma
roñ ñ
an
bo
k jip
añ
im
me
ḷeḷe
ilo
ka
jin e
o a
ṃ ilo
ejje
ḷọk w
ōṇ
āā
n. Ñ
an
ka
jjitō
k ñ
an
ju
on
ri-
uko
k,
kū
rḷo
k n
ōṃ
ba
eo
eṃ
ōj a
n je
je ilo
kaa
t in
ID
in
ka
rōk in ā
jmou
r eo a
ṃ, jip
ed
0. T
TY
71
1
35.M
icro
nesia
n-Po
hnpe
ian
Kom
w a
hnek
i man
aman
uns
ek k
omw
i en
aleh
di sa
was
oh
men
giht
ik n
i pei
n om
wi t
ungo
al lo
kaia
ni s
oh is
epe.
Pw
en
peki
saw
as e
n so
un k
aweh
weh
, eke
r del
epw
ohn
nem
pe o
ng to
weh
kan
me
soh
isepe
me
ntin
gihd
i ni p
ein
omw
i do
arop
we
me
pid
koas
oand
i en
kehl
, pad
ik 0
. TTY
711
.
36.N
avaj
oT
'áá
jíík
'eh d
oo b
ą́ą́h 'a
líníg
óó b
ee b
aa h
ane'
ígíí
t'á
á ni
niz
aád b
ee n
iká'
e'eyee
go b
ee n
á'ah
oot'i'.
'Ata
' hal
ne'
í ła
yín
íkee
dgo,
nin
aalt
soos
nit
[‘iz
7 ‘a
ts’7
7s b
ee b
aa’a
hay
1 bee
n44
hozi
n7g
77 b
ik11
’ b44
sh b
ee h
ane’
7 t’
11 j
77k’e
h b
ee h
ane’
7
bik
1’7g
77 b
ich’8
’ h
odíi
lnih
dóó 0
bił
'adid
íílc
hił
. T
TY
711
37
.Nep
ali
तपाईलें आ
फ् नो षामा ा ःनुलक् स योगोर ज नानसाजप रापात ग रनअ ि
ःासाज तपाईयँंर छ
। िनव्ादस रापात ग रजपपाऊँ षनप िनज्ोा रनन, तपाईसंो स्वास््ग
गोनना
परजचग सार्न ा यचूपसृत टोल
-फ्री यदस्ग फोन नम् बज ा यम्पसन रन्नोोय ,
0 ःिच् नो्ोय । T
TY
711
38.N
ilotic
-Din
kaYi
n nɔ
ŋ lö
ŋ b
ë yi
ku
ɔny
në w
ɛr̈ëy
ic d
e th
öŋ
du
äb
ac k
e ci
n w
ëu t
ääu
e ke
pin
y. Ä
cän
bä
ran
yë
kɔc
ger t
hok
thië
ëc, k
e yi
n cɔ
l näm
ba
yen
e yu
p a
bac
de
ran
tö
ŋ y
e kɔ
c w
äär t
hok
tɔ n
ë ID
kat
duö
n de
pän
akim
yic
, thä
ny 0
yic
. TTY
711
.
39.N
orw
egia
nDu
har
rett
til å
få g
ratis
hje
lp o
g in
form
asjo
n på
ditt
ege
t spr
åk. F
or å
be
om e
n to
lk, r
ing
grat
isnum
mer
et fo
r m
edle
mm
er so
m e
r opp
ført
på
helse
kort
et d
itt o
g tr
ykk
0. T
TY 7
11
40.P
enns
ylva
nian
Dutc
h Du
hos
cht d
ie R
echt
fer H
ilf u
nn In
form
atio
n in
dei
ne S
chpr
ooch
grie
ge, f
er n
ix. W
ann
du e
n Iw
wer
setz
er h
aww
e w
illsc
ht, k
anns
cht d
u di
e fr
ei T
elef
on N
umm
er u
ff de
i Ges
undh
eit B
lann
ID K
aard
e yu
use,
dric
ke 0
. TTY
711
41.P
ersia
n-Fa
rsi
رهما
شا بی
اهشف
م جرمت
ت سوا
خر د
یرا
بد.
ییما
نت
افری
دنگا
رایر
طوە
برا
د خو
ن بازە
بت
عاال
ط ا و
ککم
ە ک
یدرداق
حا شم
نلفت
نگا
رای
یدق
ده
ش
رد
ت
رکا
ی
سایناش
مە
نارب
ی
شتدابه
ود
خ
و ه
ودنم
ل ص
حاس
مات
0 .ید
دهر
شا فرا
TT
Y 7
11
-
42. P
unja
bi
ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਆਪਣ
ੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵ
ਿੱਚ ਸਹਾਇਤ
ਾ ਅਤੇ ਜਾਣਕ
ਾਰੀ ਮੁਫ਼ਤ
ਪਰਾਪਤ ਕਰ
ਨ ਦਾ ਅਵਿਕਾਰ ਹੈ| ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਲਈ
ਤੁਹਾਡੇ ਹੈਲ
ਥ ਪਲ
ਾਨ
ਆਈਡ
ੀ ਵਦਿੱਤੇ ਗਏ ਟਾਿੱਲ ਫ਼ਰੀ ਮੈਂਬਰ
ਫ਼ੋਨ ਨੰਬ
ਰ ਟੀਟੀ ਾਈ 711 ਤ
ੇ ਕਾਿੱਲ ਕਰੋ, 0 ਦਿੱਬੋ|
43. P
olish
M
asz p
raw
o d
o u
zysk
ania
bez
pła
tnej
info
rmac
ji i p
om
ocy
we
wła
snym
języ
ku. P
o u
słu
gi t
łum
acza
zad
zwo
ń p
od
b
ezp
łatn
y n
um
er u
mie
szcz
on
y n
a ka
rcie
iden
tyfi
kacy
jnej
pla
nu
med
yczn
ego
i w
ciśn
ij 0
. TTY
71
1
44. P
ortu
gues
e Vo
cê te
m o
dire
ito d
e ob
ter a
juda
e in
form
ação
em
seu
idio
ma
e se
m c
usto
s. P
ara
solic
itar u
m in
térp
rete
, lig
ue
para
o n
úmer
o de
tele
fone
gra
tuito
que
con
sta
no c
artã
o de
ID d
o se
u pl
ano
de sa
úde,
pre
ssio
ne 0
. TTY
711
45. R
oman
ian
Ave
ți d
rep
tul d
e a
ob
țin
e gr
atu
it a
juto
r și
info
rmaț
ii în
lim
ba
du
mn
eavo
astr
ă. P
en
tru
a c
ere
un
inte
rpre
t, s
un
ați l
a n
um
ăru
l de
tele
fon
gra
tuit
car
e se
găs
ește
pe
card
ul d
um
nea
voas
tră
de
săn
ătat
e, a
păs
ați p
e ta
sta
0. T
TY 7
11
46. R
ussia
n В
ы и
мее
те п
рав
о н
а б
есп
лат
но
е п
ол
учен
ие
по
мо
щи
и и
нф
ор
мац
ии
на
ваш
ем я
зыке
. Ч
тоб
ы п
од
ать
зап
ро
с п
ерев
од
чика
по
зво
ни
те п
о б
есп
лат
но
му
но
мер
у те
ле
фо
на,
ука
зан
но
му
на
об
рат
но
й с
тор
он
е ва
шей
и
ден
тиф
ика
ци
он
но
й к
арты
и н
ажм
ите
0. Л
ин
ия
TTY
711
47. S
amoa
n-
Fa’a
sam
oa
E iai lo
u ā
iā t
ata
u e
mau
a a
tu a
i se
feso
aso
an
i m
a f
a’a
mata
lag
a i lau
gag
an
a e
au
no
a m
a s
e t
oto
gi.
Ina ia
fa’a
talo
sag
ain
a s
e t
ag
ata
fa’a
liliu
, vili i le
tele
fon
i m
o s
ui e le t
oto
gia
o lo
o lis
i atu
i lau
pele
ni i la
u p
ep
a ID
mo
le s
oif
ua m
alo
loin
a, o
om
i le
0. TTY
711.
48. S
erbo
-Cr
oatio
n Im
ate
pra
vo d
a b
esp
latn
o d
ob
ijete
po
mo
ć i i
nfo
rmac
ije n
a V
ašem
jezi
ku. D
a b
iste
zat
raži
li p
revo
dio
ca, n
azov
ite
bes
pla
tni b
roj n
aved
en n
a is
kazn
ici V
ašeg
zdra
vste
nog
osig
uran
ja i
priti
snite
0. T
TY 7
11.
49. S
pani
sh
Tien
e de
rech
o a
reci
bir a
yuda
e in
form
ació
n en
su id
iom
a sin
cos
to. P
ara
solic
itar u
n in
térp
rete
, lla
me
al n
úmer
o de
te
léfo
no g
ratu
ito p
ara
mie
mbr
os q
ue se
enc
uent
ra e
n su
tarje
ta d
e id
entif
icac
ión
del p
lan
de sa
lud
y pr
esio
ne 0
. TT
Y 71
1 50
. Sud
anic
-Fu
lfuld
e Ɗ
um h
akke
maa
ɗa
mba
lleɗ
aa k
adin
keɓ
aa h
abar
u nd
er w
olde
maa
ɗa
naa
maa
a y
oɓii.
To
a yi
ɗi p
irtoo
wo,
nod
du
limng
al m
o te
lefo
l caa
hu li
mta
aɗo
nder
kaa
tiwol
ID m
aaɗ
a n
gol n
jam
u, n
yo’’u
0. T
TY 7
11
. 51
. Sw
ahili
U
na h
aki y
a ku
pata
msa
ada
na ta
arifa
kw
a lu
gha
yako
bila
gha
ram
a. K
uom
ba m
kalim
ani,
piga
nam
bariy
a w
anac
ham
a ya
bur
e ili
yoor
odhe
shw
a kw
enye
TAM
ya
kadi
yak
o ya
mpa
ngo
wa
afya
, bo
nyez
a 0.
TTY
711
52. S
yria
c-As
syria
n ܪܲܘ
ܩܐ،
ܵܡܵܢܓ
ܪܲ ܼܬܡ
ܕ ܲ ܼܚ
ܡܲ ܼܥܐ
ܲܘܹܝܚܟ
ܲ ܼܡ ܠ
ܬܐܼܝ
ܵܓܵܢܲ ܼܡܲܢ
ܘܘ݂ܟ
ܵܫܵܢܒܸܠ
ܐ ܵܬ
ܼܘܵܥܢ
ܘܕܲ ܼܡ ܘ
ܐܵܬ
ܲܪ ܼܝܲ ܼܗܲܢ
ܬܘܠܼܝ
ܒܲ ܕܼܩ
ܐ ܵܬ
ܼܘܩ
ܲ ܼܚܲܢ
ܘܘ݂ܟ
ܵ ܬܠܐܼܝ
ܲܢ ܬܘ
ܚܲ ܼܐ
ܐ ܵܝܵܢ
ܸܡܢܠ
ܲ ܼܥܢ
ܼܝ ܚ
ܡ ܘ
ܐܵܡܵܢ
ܼܘܠܕܚ
ܐ ܬܵܩ
ܸܦܸܠܕ
ܸܐܐ
ܵ ܼܒܼܬܼܝ
ܟܗ
ܼܝܹܠܐ
ܕܲܢ
ܘܼܝܦ
ܹܬܠ0 .
TTY
711
-
53. T
agal
og
May
kar
apat
an k
ang
mak
atan
ggap
ng
tulo
ng a
t im
porm
asyo
n sa
iyon
g w
ika
nang
wal
ang
baya
d. U
pang
hum
iling
ng
taga
salin
, taw
agan
ang
toll-
free
na
num
ero
ng te
lepo
no n
a na
kala
gay
sa iy
ong
ID c
ard
ng p
lano
ng p
angk
alus
ugan
, pi
ndut
in a
ng 0
. TTY
711
54. T
elug
u ఎల
ాంటి ఖర్చు ల
ేక ాండా మీ
భాషలో
సాయ
ాంబు మ
రియు స
మ చార్ ప ాం
దడానికి మీ
క హక ు ఉ
ాంది. ఒ
కవేళ దుబాషి కావ
ాలాంటే,
మీ హ
ెల్్త పాాన్ ఐడ
ి కార్చు
మీద జాబిత
ా చేయ
బడ్ు టోల్త ఫ్రీ న ాంబర్చక ఫోన్ చేసి,
0 ప్రీస్ చేసో
ు. T
TY
711
55. T
hai
คุณมีสิ
ทธิท่ีจ
ะไดรั้บค
วามช่
วยเหลือ
และข
อ้มูลในภ
าษาของคุณ
ไดโ้ดยไม่ มี
ค่ าใชจ่้าย หา
กตอ้งการขอล่
ามแป
ลภาษา
โปรดโท
รศพัท
ถึ์งหม
ายเลข
โทรฟ
รีท่ีอย
ูบ่นบตั
รประจ าตวั
ส าหรั
บแผน
สุขภาพข
องคุณ
แลว้ก
ด 0 ส าหรับ
ผูท่ี้มีค
วามบ
กพร่องท
างการไดย้นิห
รือการพ
ดู โปร
ดโทร
ถถึงห
มายเล
ข 111
56. T
onga
n-
Faka
tong
a ‘O
ku k
e m
a’u
‘a e
to
ton
u k
e m
a’u
’a e
to
kon
i mo
e ‘u
fak
amat
ala
‘i h
o’o
lea
faka
fon
ua
ta’e
toto
ngi
. Ke
kole
ha
toko
tah
a fa
kato
nu
lea,
ta
ki h
e fi
ka t
elef
on
i ta’
eto
ton
gi m
a’ae
kau
mem
ipa
‘a e
e ‘o
ku li
si ‘I
ho
’o k
aati
ID k
i ho
’o
pal
ani k
i he
mo
’uile
lei,
Lom
i’I ‘a
e 0
. TTY
711
57. T
ruke
se
(Chu
ukes
e)
Mi w
or o
mw
pw
ung
om k
opw
e no
unou
ika
amas
ou n
oum
ekk
ewe
anin
is ik
a to
ropw
en a
nini
s nge
epw
e aw
ewet
iw
non
kapa
sen
fonu
om, e
se k
amo.
Ika
ka m
woc
hen
tung
oren
ani
nisin
chi
akku
, kor
i ew
e m
embe
r nam
pa, e
se p
wan
ka
mo,
mi p
acha
nong
won
an
noum
hea
lth p
lan
kate
n ID
, iw
e tik
i "0"
. Ren
TTY
, kor
i 711
.
58. T
urki
sh
Ken
di d
ilin
izd
e ü
cret
siz
ola
rak
yard
ım v
e b
ilgi a
lma
hak
kın
ız b
ulu
nm
akta
dır
. Bir
ter
cüm
an is
tem
ek iç
in s
ağlık
pla
nı
kim
lik k
artı
nız
ın ü
zeri
nd
e ye
r al
an ü
cret
siz
tele
fon
nu
mar
asın
ı ara
yın
ız, s
on
ra 0
’a b
asın
ız. T
TY (
yazı
lı ile
tişi
m)
için
71
1
59. U
krai
nian
У
Вас
є п
рав
о о
три
мат
и б
езко
што
вну
до
по
мо
гу т
а ін
фо
рм
ацію
на
Ваш
ій р
ідн
ій м
ові
. Що
б п
од
ати
зап
ит
пр
о
над
анн
я п
осл
уг п
ерек
лад
ача,
зат
елеф
он
уйте
на
без
кош
товн
ий
но
мер
те
леф
он
у уч
асн
ика
, вка
зан
ий
на
ваш
ій
іде
нти
фік
ацій
ній
кар
ті п
лан
у м
еди
чно
го с
трах
уван
ня,
нат
исн
іть
0. T
TY 7
11
60
. Urd
u ل
کار
پرمب
نن
فور
مب م
یر ف
لٹو
،ے
لئے
کے
رن ک
تباے
سن
ماج
ر تی
س ک
ے۔ ہق
حا ک
ےرن
کل
صحا
ت ما
لومع
ر او
د مد
ت مف
ں مي
ن بازی
پن اکو
پ آ
،ے
ہج
ر د
ر پرڈ
کای
ڈی
آئن
ال پته
ہيلے
کپ
آجو
ں ري
ک0
ں۔ئيباد
TT
Y 71
1
61. V
ietn
ames
e Q
uý v
ị có
quyề
n đ
ượ
c gi
úp
đỡ
và
cấp
thôn
g tin
bằn
g ng
ôn n
gữ c
ủa
quý
vị m
iễn
phí.
Để
yêu
cầu
đư
ợc
thô
ng
dịc
h vi
ên g
iúp
đỡ
, vui
lòng
gọ
i số
điệ
n t
ho
ại m
iễn
ph
í dàn
h c
ho
hộ
i viê
n đ
ượ
c n
êu t
rên
th
ẻ ID
ch
ươ
ng
trìn
h b
ảo h
iểm
y t
ế củ
a q
uý
vị, b
ấm số
0. T
TY 7
11
62. Y
iddi
sh
טופ
ר ,רשע
טמע
אל ד
אן
געאנ
רלא פ
צו .אל
צאפ
ן פו
י רי
פאך
רשפ
ר יע
אין
איע
ציאמראנפ
אין
אוף
ילהן
מעקו
אבו
צט
עכרי
דטאהר
אי
ן אפל
ט על
הר
יעאי
ף וי
אט
ייטש
ס אוו
ר מע
נון
אעפ
עלטר
בעממע
ע יי
ר פ
אלטם
דעID
ל טראק
,ט
קרו
ד0
.T
TY
711
63. Y
orub
a O
ní ẹ
tọ la
ti rí
iranw
ọ à
ti ìfi
tóni
létí
gbà
ní è
dè rẹ
láìsa
nwó.
Lát
i bá
ògbu
fọ k
an sọ
rọ, p
è só
rí nọ
mbà
ẹrọ
ibán
isọrọ
lá
isanw
ó ib
odè
ti a
tò só
ri ká
di id
ánim
ọ ti
ètò
iler
a rẹ
, tẹ
‘0’.
TTY
71
1
