Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester

8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester

1/82

ABNORMAL VAGINAL BLEEDIN THE FIRST TRIMESTER

Conference 04/02/2016

oนศพ.แพรวกัลยา สกใส 5502112นศพ.ณัฐ ศรรัตนบญขจร 5502040


2/82

วตัถประสงคการเรยนร

1. ตระหนักถงความสาคัญของการคดถงโรคท เก ยวของกับการตังครรภ 3 เดอนแรกในสตรวัยเจรญพันธ ท มเลอดออกผดปกตในโพรงมดลก ไดแก การแทงเอง การตังครรภนอกมดลก และครรภไขปลาอก

2. นยามและเปรยบเทยบภาวะตางๆ ได

3. ระบอบัตการและสาเหตของโรค4. อธบายการดาเนนโรคได

5. จาแนกอาการ/อาการแสดงของภาวะตางๆ จากประวัตและการตรวจรางกาย

6. ระบเลอกสงตรวจอยางมวจารณญาณ และแปลผลการตรวจ

เพ อวนจฉัยได

7. วนจฉัยและวนจฉัยแยกโรคตามภาวะ 8. อธบายหลักการและเลอกไดอยางเหม

9. ตระหนักความสาคัญของการสงตรวจวทยา เพ อการวนจฉัยขันสดทาย

10.นยามครรภไขปลาอกและมะเรงเนอรพยาธวทยา

11. ตระหนักความสาคัญและการใชการเครงครัด ภายหลังการรักษาครรภไขปลาความสับสนในการวนจฉัยมะเรงเนอรก


3/82

CASE STUDY 1


4/82

CASE HN 5072960

Patient Profile : ผ ป วยหญงไทยค อาย 32 ป อาชพพนักงานบรษัทเอกชน ภมลาเนา กทม.

นับถอศาสนาพทธ สทธ การรักษา เงนสด

Chief Complaint : มเลอดออกทางชองคลอด 2 วันกอนมาโรงพยาบาล

Present Illness : Known case pregnancy

09/11/2015 - Urine pregnancy test positive

15/12/2015 - Pregnancy G1P

0GA 11+3 weeks by LMP


5/82

CASE HN 5072960

Present Illness : 2 days PTA – มเลอดสน าตาล ปรมาณไมมาก ซับตดกระดาษทชช ไมมล มเลออกจากชองคลอด ปวดทองหนวงเลกนอย ไมมตกขาว ไมมไข ไมปวดหัว ไมมจดเลอดออก ไมคลปัสสาวะ อจจาระปกต ไมเคยมเลอดออกกระปรบกระปรอย ไมมเพศสัมพันธ ไมมประวัตอบัตเหต

Menstrual History : Regular menstrual cycle, interval 30 days, duration 4-5 days, maxim

day2, 3-4 pads/day, no clot, mild dysmenorrhea during period. LMP 04/10/2015

Past Illness : No underlying disease, no surgery, no accident

Personal History : No food and drug allergy, no smoking, no alcohol drinking

เคยใชยาคมกาเนดชนดเมดมา 2 ป และเลกใชมาแลว 2 ป

Family History : บดาเปนโรคเบาหวาน ไมมประวัตมะเรงในครอบครัว


6/82

CASE HN 5072960

Physical Examination : Vital signs BT 37.7 Celsius, PR 92 bpm, RR 20 times/min, BP 14

General appearance – A Thai woman, alert, active, well-cooperated, not pale, no jaund

HEENT & Heart & Lungs – WNL

Abdomen – Soft, not tender, no guarding, no rebound tenderness, no abdominal mass,

cannot be palpated.

Extremities – No petechiae, no purpura, no edema


7/82

CASE HN 5072960

Pelvic Examination : MIUB – Normal

Vagina – Minimal bloody discharge, normal mucosa

Cervix – Os close, no cervical lesion, no excitation pain

Uterus – Uterus size approximately 8 weeks

Adnexa – No mass, not tender

Cul-de-sac – No bulging, not tender


8/82

CASE HN 5072960

Investigation :

TVS – IUGS, MSD 2.3 cm, Seen yolk sac 0.88 cm.,

not seen total echo, right ovary 2.19 x 1.21 cm.,

Hypoechoic cyst with ground glass appearance

Size 2.24 x 2.04 cm in left ovary.


9/82

CASE HN 5072960


10/82

CASE HN 5072960


11/82

CASE HN 5072960


12/82

CASE HN 5072960


13/82

CASE HN 5072960

Diagnosis : Threatened abortion with blighted ovum and left ovarian

*Blighted ovum (also known as “anembryonic pregnancy”) happens when a fer

attaches itself to the uterine wall, but the embryo does not develop. Cells deve

the pregnancy sac, but not the embryo itself.

Management :

1. ใหกลับบานไดพรอม Advice ผ ป วยวา ผลการตรวจพบวาเปนการแทงคกคาม แนะนาใหพมากๆ ไมควรทากจกรรมท ออกแรงมาก ไมควรมเพศสัมพันธ ทาใจใหสบาย

- 2. ถามเลอดออกทางชองคลอดมาก มช นเนอหลดออกมา เวยนหัว ตาลาย ใหรบมาพบแพทช นเนอหรอล มเลอดมาใหแพทยตรวจดวย


14/82

CASE HN 5072960

3. นัดfollow up 1สัปดาห-1เดอน เพ อดวาเลอดหยดไหลหรอยัง, ปวดมากขนหรอไม, มช นเนอหรอไม รวมถงเพ อตรวจรางกาย และอาจทา Ultrasound ซ าประเมนการเจรญเตบโตของตัวออ4. Cytotec® + Electrical Vacuum Aspiration (EVA)


15/82

CASE STUDY 2


16/82

HISTORY

Patient profile

• หญงไทยค อาย 37 ป G2 P0 A1 GA 5 wk by LMP (LMP 25/10/58)

Chief complaint

• ปวดทอง มเลอดออกจากชองคลอดมา 2 ชั วโมง (4/12/58)

Present illness

• 1 wk กอน มเลอดออกกะปรดกะปรอย เลอดสคล า ไมมาก ใช pad 1 แผน ไมช ม ไมปวาประจาเดอนมาไมปกต จงซ อยาขับน าคาวปลามากน 2 วัน เลอดยังออกอย สงสัยตัชดตรวจมา ผล positive จงหยดกนยา

• วันน ขณะกาลังทางานบาน ร สกปวดทองบบมากๆ ดานลาง ไมร าวไปไหน เลอดออกจ

คลอดเลกนอย ไมมช นเนอหลด ไมมหนามดเปนลม


17/82

HISTORY

Past Illness• No U/D

• No STD

• G1 - Spontaneous abortion at GA 2 months

• ปฏเสธประวัตอบัตเหต

Family History• แตงงานเม อ 1 ปกอน• No family history of cancer

• No family history of gynecologica

Personal history

• ไมด มเหลาสบบหร • ไมมการคมกาเนด• Last SI 5 วันกอน

Menstrual history

• LMP 25/10/58

• PMP ปลายกันยา (09/58)• No irregular menstrual, no dysme


18/82

PHYSICAL EXAMINATION

Vital Sign• Temp 36.8 BP 120/60 P 76/min R 20/min

General Appearance

• A Thai woman, good conscious.

Heart/Lung

• WNL

HEENT

• Mild pale, no jaundice.

Abdomen

• Soft

• No mass

• Tender LLQ

• Rebound positive


19/82


Pelvic exam

• MIUB – Bloody stain

• Vagina – No lesion

• Cervix – No lesion

•UT – Normal size, mild tender.

• Adnexa – Left adnexal mass 3 cm, tender.

• Cul-de-sac – Bulging


20/82

PERTINENT FINDINGS

From history

• GA 5 wk by LMP (25/10/58)

• ปวดทองบบมาก lower quadrant มา 2 ชม• 1 wk กอน มเลอดออกกะปรดกะปรอย• Urine pregnancy test positive

• Last SI 5 วันกอน

From physical exam

• Stable vital sign

• Abdomen tender at LLQ. Rebound te

• Pelvic exam

• Uterus normal size

• Left 3 cm adnexal mass

• Bulging cul-de-sac


21/82

INVESTIGATION

Trans Vaginal Ultrasound

• Uterus size 8.12 x 5.07 cm, empty uterus.

• Mass 3.27 x 2.86 cm above uterine fundus.

• Fetal pulse was seen but no heart sound.

• Free fluid in Cul-de-sac 1.26 cm


22/82

LABORATORY

CBC (4/12/58)WBC 16,200

HGB 9.90

HCT 32.00

PLT 255,000

Neutrophil 89

Lymphocyte 7

Monocyte 4

Eosinophil 0

Basophil 0

UA (4/12/58)Color Yellow

Transparency Slightly turbi

Sp. Gr. 1.020

pH 6.5

Protein Negative

Glucose Negative

Ketones Negative

Bilirubin Negative

Blood Trace

Nitrite NegativeUrobilinogen Negative

Leukocyte esterase Slightly posit

WBC 1-2

RBC 0-1

Bacteria Numerous

Mucous Thread Moderate


23/82

DIAGNOSIS

Left ruptured ectopic pregnancy

Differential Diagnosis

• Early pregnancy with ruptured corpus luteum


24/82

MANAGEMENT

Left salpingectomy

Finding

• Uterus – normal, thin adhesion between large bowel and life side of uterus

• Left adnexa – gastational sac 4x3 cm at ampulla part of left fallopian tube. Nor

ovary.


25/82

OUTLINE

1st trimester

abnormal vaginal

bleeding

Pregnant causes

(Complication of

pregnancy)

AbortionAbnormal

pregnancy

Ectopic

pregnancyMolar pregnancy

Non-pregnant

causes

Local lesion

Cervix

ex. CA cervix

Vagina

ex. Vagina tear


26/82

ABORTION


27/82

ABORTION

Definition

การแทง หมายถง (1) การสนสดการตังครรภกอนท ทารกจะเตบโตมชวตรอดหลังคลอด โดยทั วไป

(2) เม อการตังครรภสนสดกอนอายครบ 28 สัปดาห หรอ นาหนักทารกแรกคลอดนอยกวา 1,000 ก

สาหรับประเทศท การแพทยมวทยาการเจรญกาวหนาและมความสามารถดแลทารกแรกคลอดท มน

(3) เม อการตังครรภสนสดกอนอายครบ 20 สัปดาห หรอ นาหนักทารกแรกคลอดนอยกวา 500 กรั


28/82

ABORTION

Incidence

โดยทั วไปการตังครรภแตละครังจะสามารถเกดการแทงเองไดประมาณ 15-20 % ของการตั งครรภ

ในโรงพยาบาลรามาธบด พบอบัตการณของการแทงเองเปน6.88 % ของการตังครรภ

(Hoesli IM et al: Spontaneous fetal loss rates in a npopulation. Am J Med Genet 100: 106, 2001)


29/82


30/82

CAUSES OF ABORTION

1. ความผดปกตของ Chromosome ใน conceptus พบไดสงถง 50-60% ของ spontaneous abortion in 1st trimester Autosomal trisomy โดยเฉพาะอยางย งความผดปกตของโครโมโซมค ท 13,16,18,21, Monosomy x พบรองลงมา

2. ความผดปกตของมดล ก Congenital เชน Double uterus, Bicornuate uterus Acquired เชน Submucous leiomyoma, Uterine synechaie (Asherman syndrom

3. ความผดปกตของปากมดล ก ปากมดลกยดขยายมากกวาปกต (Incompetent cervix) แตมักเปนสาเหตของการแท

หรอคลอดกอนกาหนด


31/82

CAUSES OF ABORTION

4. สขภาพของมารดามปัญหาจากการเจ บปวยรนแรง มารดามการอักเสบตดเช อรนแรง ทาใหมไขสงจาก systemic disease เชน ตด CMV, T มารดาเปนโรคเรอรัง เชน Cancer, Hypertension, Cardiovascular disease, Severe มารดามความผดปกตของตอมไรทอ เชน DM, Thyroid disease, Luteal phase defect

5. ความผดปกตของระบบภ มค มกัน สาเหตสาคัญของ Habitual abortion มารดาท เปน Systemic lupus erythematous (SLE)


32/82

CAUSES OF ABORTION

6. การผาตัดชองทองขณะอายครรภอย ในชวง 1st trimester เปนการผาตัดท ใกล และมการกระทบกระเทอนตอมดลกมาก ถาไมรบดวนสามารถรอได ควรเล อนไปทาชวง 2nd trimester หรอ หลังคลอด

7. ไดรับสารท เป นพษตอทารกในครรภ (Teratogens) Radiation

Chemicals

8. ภาวะอ นๆ มารดาเร มตั งครรภเม ออายมาก มารดาท สบบหร หรอ ด มเหลา มารดาท มการกระทบกระเทอนทางรางกายและจตใจ

(Psychic and physical trauma)


33/82

ABORTION

MissedCompleteIncompleteInevitableThreatened

Mechanism of abortion


34/82

1. THREATENED ABORTIO

Defintion

หมายถงการตังครรภท มอาการทาทาเร มตนจะแทง โดยในบางรายสามารถใหการรักษาและสามารถตังครรภตอจนครบกาหนดคลอดได แตบางครังกไมสามารถยับยังไดและทาใหแทงบตรในเวลาตอมา

พบไดบอยถง30-40%ของการตังครรภ

โอกาสทองตอไดจนครบกาหนด >85%

Signs and sympt

1. เลอดออกทางชองคลอเลอดออกกระปรบกระปร

2. ปวดหนวงทองนอย แต

3. PV พบปากมดลกปด4. PV ไมม Cervical exc

5. ขนาดมดลกเทากับอาย


35/82

1. THREATENED ABORTIO

Management

1. แนะนาผ ป วยใหพักผอนมากๆ งดกจกรรมท ตองออกแรง งดการมเพศสัมพันธและนัดกลับมาตดตามอาการ

2. การรักษาดวยยา ใช Progesterone 25-50mg IM OD

หรอ17-hydroxyprogesterone caproate (Proluton

Depot) 125-250mg วันเวนวันจนเลอดหยด และใหตอไปทก 1-2 สัปดาหจนอายครรภเขา 2nd trimester

3. ถามอาการปวดทองมาก หรอเลอดออกมาก ควรรับไวรักษาในโรงพยาบาล เน องจากอาจมภาวะแทรกซอนรนแรง


36/82

2. INEVITABLE ABORTION

Definitionหมายถงภาวะท ดาเนนตอมาจาก Threatened abortionซ งการตังครรภไมสามารถดาเนนตอไปได จะตองสนสดลงแนนอน

Signs and symptoms

1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณมาหรอปนเลอดจางๆไหลออกทางชองคลครรภมากกวา 12 สัปดาห เน องจากถ

2. ปวดทองมากขนมดลกบบตัว

3. PV พบปากมดลกเปด น ม บางตัวลหรอรกออกมาจากชองคลอด

4. ขนาดมดลกเทากับอายครรภ หรอ


37/82

2. INEVITABLE ABORTION

Management

1. ใหรับผ ป วยไวรักษาในโรงพยาบาล ถาผ ป วยมไข ตองแยกจากภาวะแทงตดเชอ

2. ใหยา Syntocinon 10 units IV หรอผสม Syntocinon 10 units ใน 5% D/W 500-1000นอกจากนอาจจะให Ergotamine 0.5 mg IV ดวย

3. ถาผ ป วยมอาการปวดทองมาก ใหยาแกปวดเปน Pethidine 50-100 mg

หรอ Morphine 10 mg IM

4. อาจจาเปนตองใหเลอดทดแทน กรณเสยเลอดมากจนมอาการชอค


38/82

2.INEVITABLE ABORTION

5.

ชวยเอาทารกและรกออก – กรณขนาดมดลก 12 wks เร มให Syntocinon ผสม IV กอนเพ อใหมดลกบบตัวขับทารกและมาแลวจงคอยตรวจดวาออกมาครบหรอไม ถาไมครบกควรพจารณาขดมดลกตาม


39/82

3. INCOMPLETE ABORTION

Signs and symptoms

1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณมา ใหญๆ ช นเนอ รก หรอ ถงห มทาร

2. อาจมการเสยเลอดมาก จนเขาส

3. ปวดทองมาก มดลกบบตัวอย 4. PV พบปากมดลกเปดอย ยกเวน ใวันแลวอาจพบปากมดลกปด

5. ขนาดมดลกเลกกวาอายครรภ

Defintionหมายถงการแทงท ยังมช นสวนของทารกหรอรกบางสวนคางอย ภายในมดลก เปนกระบวนการตอจาก Inevitableabortion มักเกดการแทงท อายครรภหลัง 12 สัปดาห


40/82

3.INCOMPLETE ABORTION

Management

การรักษาเหมอนกับ Inevitable abortion


41/82

4. COMPLETE ABORTION

Signs and symptoms1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณนอยมา

2. อาการปวดทองทเลาลงมาก หรออาจหา

3. PV พบปากมดลกปด ไมมเลอดออกจาก

4. ขนาดมดลกเลกกวาอายครรภManagement

ตรวจภายในรวมกับตรวจชนเนอท หลดออกครบจรง รอดอาการและใหยาบารงเลอดก

Defintionหมายถงการแทงท ถงห มทารกและรกถกขับออกมาจากโพรงมดลกหมดในเวลาเดยวกัน


42/82

5. MISSED ABORTION

Signs and symptoms1. ผ ป วยใหประวัต Presumptive signs of pregnancyเชน ขาดประจาเดอน คล นไส อาเจยน คัดตงเตานม

2. มเลอดออกทางชองคลอด อาจจะออกนอยหรอมากกได หรอบางรายไมมเลอดออกเลย

3. มอาการปวดทองรวมดวยหรอไมกได ถามจะไมปวดรนแรง

4. PV พบปากมดลกปด แขง สไมคล าชัดเจนเหมอนการตังครรภปกต (Chadwick’s sign negative)

5. ขนาดมดล กเลกกวาอายครรภ 4-6 สัปดาห

6.ผล beta-hCG อาจ positive ถา chorionic villi ยังทางานอย แตอาจ negative ถาทารกตายนานแลว

Defintหมายถงกาแลว แตยังนานอยางน


43/82

5. MISSED ABORTION

Complications1. การอักเสบตดเชอในโพรงมดลก

2. Hypofibrinogenemia จากการสลายของรกทาใหสารท มฤทธ คลาย thromboplastin ถกดดซมเขากระแสเลอดและเกด fibrinolysis ผ ป วย

อาจมเลอดออกใตผวหนัง จมก เหงอก ปาก

Management1. ตรวจ CBC, Coagulogram อาจพจารณา

2. ถามไขหรออาการของแทงตดเชอ (septic ATB กอนเอาทารกและรกออก

3. ทา Dilatation and Curettage ในกรณท ม

กวา 14 สัปดาห โดยมขอแนะนา คอ ตองใหยให Cytotec® รวมดวยและเตรยมเลอดไวอยเพราะขดมดลกยาก รกมักแขงตดแนนกับผนัมปัญหาหดตัวไมด จนมเลอดออกมากได

6


44/82

6. HABITUAL ABORTION

Defintion

หมายถงการแทงท เกดข นเอง 3 ครังตดตอกัน ซ งผ ป วยกล มน จะมโอกาสตังครรภครังท 4 เปนปกตจนคลอด เพยง50%ทั งน ข นอย กับสาเหตของการแทงวาไดรับการแกไข หรอรักษาไดหรอไม


45/82

REFERENCES

ตารานรเวชวทยา ฉบับเรยบเรยงครังท 3 ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบ

americanpregnancy.org/pregnancy-complications/blighted-ovum/

http://www.abort73.com/abortion/abortion_techniques/

http://www.glowm.com/section_view/heading/Genetic%20and%20Non20Causes%20of%20Pregnancy%20Loss/item/318

http://www.glowm.com/section_view/heading/Surgical%20Techniques%0First-Trimester%20Abortion/item/439

http://www.slideshare.net/Jithinkannan/inevitable-and-complete-aborti


46/82

ECTOPIC PREGNANC


47/82

ECTOPIC PREGNANCY

การตังครรภท เกดจากการฝังของตัวออนนอกโพรงมดลก แบงตามตาแหนงท ฝัง

ทอนาไข (Tubal pregnancy) พบบอยท สด

ชองทอง (abdominal pregnancy) รังไข (ovarian pregnancy) ปากมดล ก (cervical pregnancy) Broad ligament (intraligamentous pregnancy)

Rudimantary horn

ECTOPIC PREGNANCY


48/82

ECTOPIC PREGNANCY


49/82

TUBAL PREGNANCY

SYMPTOMS


50/82

SYMPTOMS

Abdominal pain

• อาจปวดขางใดขางหน ง หรอปวดทั วทองหากเกด rupture

Amenorrhea

Abnormal vaginal bleeding

• มักออกไมมากหากยังไม rupture

Symptom of pregnancy

• breast tenderness

• frequent urination

• nausea

Asymptomatic

กได Symptom of blood loss

• เสยเลอดมากจากการ rupt• เวยนหัว เปนลม• ชอค

Rupture ectopic pr

emergency

RISK FACTORS


51/82

RISK FACTORS

High

Previous ectopic pregnancy

Tubal surgery

Tubal ligation

Tubal disease

Diethylstilbestrol exposure

Current IUD use

ModerateInfertility

PID

STD

Multiple sexual partner

Smoking

LowPelvic/abnomin

Vaginal douchi

(intravagin

with a liquid

SI at


52/82


Vital Sign

• Symptom of blood loss

Abdomen

• ยังไม Rupture• Localized Tenderness ท lower abdomen

• Rupture

• Generalized tenderness

• Guarding

• Rebound tenderness

• Distension

Pelvic examination

• Cervix

• Excitation pain ขางท ม ectop• Uterus

• อาจขยายใหญได แตมักขนาดต

เปน• Adnexa• อาจพบ mass

INVESTIGATION


53/82

INVESTIGATION

Transvaginal ultrasound

• Gastational sac นอก uterus• Mass at adnexa

• Fluid in cul-de-sac

• Suggestive of rupture

INVESTIGATION


54/82

INVESTIGATION

Serial hCG• พบได 21 -22 วันหลัง LMP• วัดทก 48 ชั วโมง• ใน viable pregnancy จะเพ มข นสองเทาใน 48 ชม• ใน ectopic pregnancy หรอ nonviable pregnancy

hCG

จะเพ ม< 66%

ใน48

ชั วโมง• TVS จะตรวจพบ pregnancy ไดเม อ hCG > 1,500หาก TAS จะ > 6,000• hCG > 1,500 แต TVS ไมพบ intrauterine

pregnancy อาจบงวาม ectopic pregnancy

INVESTIGATION


55/82

INVESTIGATION

Progesterone ใน GA 8 wk แรก จะม serum progesterone > 25 ng/ml

หาก < 5ng/ml แสดงวาเปน nonviable pregnancy แตบอกไมไดวาตังครรภท ไหน ควรใชรวมกับการตรวจวธอ น

Curettage

แยก abortion กับ ectopic pregnancy พบวา endometrium ม trophoblast จะบอกวาเปน intrauterine pregnancy ได

ระวังไปทาอันตรายกับการทองปกต


56/82

TREATMENT


57/82

TREATMENT

Surgical

• Radical Surgery

• Salpingectomy

• ใชใน rupture หรอผ ท ตองการทาหมัน• Conservative surgery

•

ตองไม rupture สภาพทอรังไขตองด• Follow up

• hCG ลดลง > 50% ใน 1 วัน - หากลดลงนอย อาจบงถง persistent ectopic preg• เหลอ 10% ใน 12 วัน

TREATMENT


58/82

TREATMENT

Medicine

• Methotrexate

• รบกวนการสังเคราะห DNA และการแบง cell ทาลาย trophoblast• Non-invasive แตหายชากวา surgery• มการ follow up นานกวา• Criteria

• Unrupture

• GA < 6 wk

• No fetal cardiac activity

• Ectopic mass < 4 cm

•Serum beta-hCG < 15 000

TREATMENT


59/82

TREATMENT

• Contraindication

• Hypotension

• Breastfeeding

• Immune deficiency

• Chronic liver disease

•Kidney disease

• Bone marrow disease

• Coagulopathy

.

• Administration

• IM

• Most common route

• Local injection by laparoscope

• Single dose

•50 mg/body surface area

• Multi dose

• Methotrexate 1 mg/kg Day 1,3,5,7

• Leucovorin oral 0.1 mg/kg Day 2,4,6,8

TREATMENT


60/82

TREATMENT

Methotrexate single dose follow up• hCG ในวันท 4 และ 7• ถาลดลง >15% ตรวจซาทกสัปดาหจน < 15 mil/ml• ถาลดลง


61/82

ECTOPIC PREGNANCYOTHER SITE

ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S


62/82


Ovarian pregnancy•Spiegelberg criteria

•ทอนาไขปกตทังสองขาง•Fetal sac อย ในรังไขทั งหมด•

Ectopic mass ตดกับมดล กโดยovarian ligament•พบชนเนอของรังไขท ผนังถ งนาคร า

•การรักษาโดยการผาออกหรอให Methotrexate



63/82


Abdominal pregnancy• พบไดนอยมาก• มารดามโอกาสตาย 50% ทารกมโอกาสตาย 75-90%• สามารถคลาทารกผานหนาทองไดชัดเจน• ไมมการหดรัดตัวของกอนในชองทองเม อทา Oxytocin test• รักษาโดยการผาตัดเอาทารกออกจากชองทอง



64/82


Cervical pregnancy

• มักม painless vaginal bleeding

• พบ hourglass uterus

• Curettage and hysterectomy

Figure 2: "Hour glass" appearance of uterusinternal os and gestational sac containing live

intracervical canal



65/82


Interstitial pregnancy

• ตั งครรภใน tube สวนท ฝังอย ใน uterus

• อย ใกลเสนเลอดใหญ หาก rupture ตองรบทาhysterectomy โดยดวน

REFERENCES


66/82

REFERENCES

ตารานรเวชวทยา ฉบับเรยบเรยงครังท 3 ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบ www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-choosing-a-treatment

methotrexate-therapy

http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview

https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Trophobla

http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview


67/82

GESTATIONAL TROPHOBLDISEASES

GESTATIONAL TROPHOBLAST DISEAS


68/82

GESTATIONAL TROPHOBLAST DISEAS

Gestational Trophoblastic disease (GTD) คอ โรคของเนอรก เปนกล มโรคท เกดจากก

แบงตัวมากผดปกตของเซลล Trophoblasts ซ งเกดจากการตังครรภ มลักษณะเดน คอ กล มเซลลของโรคนสามารถหลั งฮอรโมน hCG ได จงมการนามาใชใน

และตดตามการรักษา

แบงออกเปน 5 กล มใหญ ตามลักษณะทางคลนกและพยาธสภาพ

Placental STrophoblasTumor (PST

ChorioCAInvasive

molePartialmole

Completemole

Molar Pregnancy Gestational Trophoblastic Tumor (GTT

MOLAR PREGNANCY


69/82

MOLAR PREGNANCY

Molar pregnancy หรอ Hydatidiform mole หรอ ครรภไขปลาอก คอ ภาวะท เกดจากการผดปกตของ villous cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast ท สรางมาจากชัน decid

• SYN - sync

• sCTB - subscytotrophob

• EVT - extracytotrophob

MOLAR PREGNANCY


70/82

MOLAR PREGNANCY

แบงออกเปน 2 ชนด

1. Complete mole – ไมมตัวเดก มการบวมของ villiและม trophoblastic hyperplasia กระจายทั วๆไป- มักมระดับ hCG > 100,000 mIU/mL- โอกาส 15-20% turn choriocarcinoma

2. Partial mole – ม fetus หรอ embryo ท ผดปกต

มการบวมของ villi และม trophoblastic hyperplasiaเปนหยอมๆ- มักมระดับ hCG < 100,000 mIU/mL- โอกาส < 5% turn choriocarcinoma

MOLAR PREGNANCY


71/82

MOLAR PREGNANCY

Hydatidiform Mole Complete PartialFetal or embryonic tissue Absent Present

Hydatidiform swelling of

chorionic villi Diffuse Focal

Trophoblastic hyperplasia Diffuse Focal

Scalloping of chorionic villi Absent Present

Trophoblastic stromal

inclusions

Absent Present

Karyotype 46XX; 46XY; all chromosomes

are paternal in origin

69XXY; 69XYY; extra se

chromosomes is patern

origin

Immunochemistry* p57-negative p57-positive

Risk of gestational

trophoblastic neoplasia 15 to 20% 1 to 5%

RISK FACTOR


72/82

RISK FACTOR

1. ตั งครรภอายมากๆ หรอนอยๆ (< 21 หรอ > 35) มความเส ยงสงเปน 1.9 เทาของผ หญ

ในชวงอาย 21 - 35 ป และสงเปน 7.5 เทาถาตังครรภท อายเกน 40 ป2. ประวัตเคยตังครรภเปน Molar pregnancy มความเส ยงท จะเกดซา 1% หรอสงเปน 1

เม อเทยบกับประชากรทั วไป

3. ประวัต spontaneous abortion เพ มความเส ยง 2 - 3 เทาเทยบกับผ หญงท ไมเคยตัง

4. การรับประทานยากระต นการตกไข พบวามแนวโนมเพ มการตังครรภผดปกตหลายอยmolar pregnancy

CLINICAL PRESENTATION


73/82


Missed period

Bleeding

• “Prune Juice discharge” ใน complete mole

Pelvic discomfort / Pain

Positive pregnancy test

Symptoms of early pregnancy

• vomiting, enlarged uterus

Passing of molar tissue (คลายเมดสาค )

Symptom of metastatic disease (in case of gestational trophoblastic neoplasia



74/82

Late features (second trimester)

• Complete mole (high hCG)

• Theca lutein cysts

• Hyperthyroidism

• Preeclampsia at < 20 wk GA

• Partial mole ม hCG ต ากวา complication นอยกวา



75/82

Pelvic examination

• Uterus ใหญกวา gestational age• Bilateral adnexal masses

• Theca lutein cysts จาก increased hCG

INVESTIGATION


76/82

•hCG

• High hCG in complete mole (>100,000 mIU/mL)

• CBC

• LFT

• BUN, CR

•Thyroid function test

• UA

IMAGING


77/82

Transvaginal ultrasound

• Complete mole

• ในไตรมาสแรกอาจไมพบลักษณะจาเพาะ• No embryo, fetus, amniotic fluid.

• Central heterogeneous mass with numerous anechoic spaces

• Snowstorm or swiss cheese pattern

• Bunch of grapes sign

• Ovarian theca lutein cysts

IMAGING


78/82

Transvaginal ultrasound pelvic ultrasound

•Partial Mole• วนจฉัยยาก• Fetus and amniotic fluid present (but reduced volume)

•Criteria

• Cystic spaces in placenta (molar placenta)

• Ratio of transverse to anteroposterior dimension of the gestational sac > 1.5

• มทั งค -> 87% positive predictive value for partial mole• ไมมทั งค -> 90% positive predictive value for missed abortion

DIAGNOSIS


79/82

Complete mole•Ultrasound

•hCG > 100,000 mIU/mL

Partial mole

• วนจฉัยจาก ultrasound ยา• hCG อาจขนไมมาก

Histophathological diagnosis

MANAGEMENT


80/82

Uterine evacuation

• Suction curettage

• Hysterectomy

• Use of medicine is controversial

Management of complication

•Pregnancy induced hypertension

• Hyperthyroidism

• Ovarian theca lutein cysts

MANAGEMENT


81/82

Follow up hCG level

• เฝาระวัง postmolar gestational trophoblastic neoplasia (GTN)• ตรวจ ทกอาทตย จนตรวจ ไมพบ 3 อาทตย จากนัน ทกเดอนจนครบ 6 เดอน• Postmolar GTN criteria

• hCG ไมเปล ยนแปลงในการวัด 4 ครัง ในชวง 3 อาทตย• hCG เพ ม >10% ใน 2 อาทตย• ยังตรวจพบ hCG ไดนานกวา 6 เดอนหลังเอา mole ออก

Abnormal

bleeding in

1st trimester

Bleeding

per

vagina

Products of

conceptionPain PV examination Treatment


82/82

Threatened

abortion+ - +

Os closed S = D

Rest

Inevitable

abortion +++ - +++

Os open

S = D

MVA +

Curettage

Incompleteabortion

++++ + +++ Os open

S < DMVA +

Curettage

Completeabortion

++ + + Os open/closed

S < DRest+Reassure

Missedabortion +/- +/- +/+

Os closed S ≤ D Dilatation +Curettage

Ectopicpregnancy

+/- - ++++ Os closed

S ≤ DMed/Surgery

Molarpregnancy

++ +/- + Os open/closed

S > DS&C

Documents

Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester