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FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO DA SAÚDE NO
BRASIL
• Gabriel Tannus• FGV - NOVEMBRO DE 2013
A RESPONDER
• Alinhamento do setor privado às políticas e diretrizes do SUS
• Ações do Estado que impactam diretamente no setor privado de saúde
• Desafios do setor de saúde privado frente aos crescentes gastos do setor saúde
• Decisões de incorporação de novas tecnologias
A RESPONDER
• Prioridades em saúde. Quem decide?• Financiamento público versus privado. Conflito?
GRANDES NÚMEROS DA SAÚDE
Despesa total com saúde
(9% do PIB)¹
R$ 396,7 bi
Pública
(47%)¹
R$ 186,5 bi
Federal
(47,8%)²
R$ 89,2 bi
Estadual
(21,4%)²
R$ 39,9 bi
Municipal
(30,8%)²
R$ 57,4 bi
Privada
(53%)¹
R$ 210,2 bi
Saúde Suplementar (Receita)³
R$ 92,7 bi
Gastos Particulares com Saúde e
Medicamentos
R$ 117,5 biFontes:1 Organização Mundial de Saúde (2010)2 IBGE (2009)3 ANS (2012)
AMBIENTE
• CONFLITOS–De interesses–Ideológicos–Diferentes perspectivas entre agentes
• RECURSOS–Insuficientes–Gestão –Insuficientes + gestão
AMBIENTE
• AUMENTO DA DEMANDA POR SAÚDE• PERCEPÇÃO DE DIREITO
• Constituição de 1988• Não é fato isolado - Mundial
CAPAS DA REVISTA VEJATEMA SAÚDE
PERÍODO Nº CAPAS
1968 - 1972 3
1973 – 1977 8
1978 – 1982 9
1983 – 1987 8
1988 – 1992 6
1993 – 1997 21
1998 – 2002 33
2003 – 2007 39
2008 - 2012 39
HISTÓRIA
• Constituição Federal de 1988 - Nova realidade • Direitos – Cidadania • Novo pacto social
• Engessamento das fundações estatais de direito privado• Pessoal • Licitações – regras• Limitação da capacitação de gestão
HISTÓRIA
• Fundações estatais de direito privado• Projeto de Lei – CNS foi contra
• Origem dos recursos Saúde Pública• Deveria receber 30% do orçamento da Seguridade Social – R$ 195 bilhões
• Em 2013 - R$ 84 bilhões (??)
AMPARO LEGAL
Artigo 196*“ Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Artigo 197*“São de relevância pública as ações e serviços de saúde,
cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
Artigo 199*“A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.”
* Constituição – Brasil 1988
AMPARO LEGAL
• Lei 8080/1990 “Dos serviços privados de assistência à saúde.”
• Lei 9656/03/06/1998“Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde.”
• EC 29
• Lei complementar 141 – 13/01/2012
FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SAÚDEFUNDO PÚBLICO FUNDO PRIVADO
provedores deserviços de saúde exclusivos ao SUS
provedores de serviços de saúde
exclusivos aos planos
Provedores mistos:servem aos dois sistemas
simultaneamente (estimativa: 75% das
internações)
Adaptado de Maria Luiza Levi
Sistema Único de Saúde
Planosde saúde
desembolso direto de $ /
Privados filantrópicos
Privados lucrativos
Estatais
Privados filantrópicos
Privados lucrativos
Estatais
Estatais Privados lucrativos
Privados filantrópicos
SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
x
Adaptado de Maria Luiza Levi
“receita SUS” permite uma ocupação
mínima dos estabelecimentos
privados = impacto nos preços
estabelecimentos privados respondem pela maior parte da provisão de serviços
do SUS
gasto per capita = menos de R$ 1.000,00
(países desenvolvidos: em torno de US$
3.000,00)
Concorrentes no financiamento
Complementares na provisão
SETOR PRIVADO EM NÚMEROS(Seleção)
QUANTIDADE DE HOSPITAIS
6.297 6.386 6.411 6.2776.2806.394Total:Fonte: CNES / Ministério da Saúde
MERCADO DE TRABALHO
Fonte: CNES / Ministério da Saúde
Total: 2,9 milhões Total: 1,2 milhões
Total no setor saúde Total no segmento hospitalar
1,8 milhões de empregos
1,1 milhão de empregos
542 mil empregos625 mil
empregos
LEITOS HOSPITALARES – MARÇO DE 2013
6.277 hospitais447.547 leitos
64% Privados285.295 leitos em 4.081 hospitais
49% sem fins lucrativos
141.221 em 1.466 hospitais
51% com fins lucrativos
144.074 em 2.615 hospitais
36% Públicos
162.252 leitos em
2.196 hospitais
Fonte: CNES / Ministério da Saúde
EVOLUÇÃO LEITOS
Fonte: CNES / Ministério da Saúde
Tipo de Prestador dez/05 dez/12 variação %
SUS 375.738 352.830 -6,1
Público 156.587 177.383 13,3
Filantrópico 112.016 110.956 -1,0
Privado 107.135 64.491 -39,8
Não SUS 123.858 150.668 21,7
Público 5.671 9.699 71,0
Filantrópico 37.037 43.646 17,8
Privado 81.120 97.323 20,0
Operadoras de planos privados de saúde (Brasil - Dezembro/1999 - Março/2013)
1.968 2.003 1.991
1.7481.647
1.5751.523 1.487
1.3761.269
1.216 1.183 1.1731.119 1.103
671720 718
659 626 601 566 578 552492 478 434 426 417 410
1.3801.458 1.456
1.381 1.345 1.3021.242 1.197 1.168
1.117 1.0871.044
1.006 964 959
441490 505 481 469 449 415 413 408 404 389 364 361 358 355
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
Atédez/99
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 mar/13
Médico-hospitalares
Exclusivamente odontológicas
Médico-hospitalares com beneficiários
Exclusivamente odontológicas com beneficiários
Fontes: CADOP/ANS/MS - 03/2013 eSIB/ANS/MS - 03/2013
ESTRUTURA DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012
17,517,4
6,35,2
1,5
Autogestão
Cooperativa médica
Filantropia
Medicina de grupo
Seguradora especializada em saúde
Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012
BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR MODALIDADEBRASIL – DEZEMBRO/2002-DEZEMBRO/2012)
(R$ milhões)
TAXA DE CRESCIMENTO BENEFICIÁRIOS POR MODALIDADE
7,00%
5,00%
3,00%
1,00%
-1,00%
-3,00%
-5,00%
dez/11
dez/12
Crescimento anual (%)
(R$
milh
ões)
Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012
TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR MUNICÍPIOS(BRASIL – DEZEMBRO/2012)
0%
Mais de 0% a 5%
Mais de 5% a 10%
Mais de 10% a 20%
Mais de 20% a 30%
Mais de 30%Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012 ePopulação – IBGE/DATASUS/2012
SAÚDE SUPLEMENTAR
Sinistralidade assistencial
80,4% 83,0% 81,2% 82,4% 85,0%
Fonte: ANS
O SUS
SUS
• 75% da população brasileira depende do SUS
• 6,000 hospitais• 64,000 unidades de atenção primária
• 32,000 equipes de atenção à saúde da família
SUS
• 2,3 bilhões de consultas ambulatoriais
• 12 milhões de internações hospitalares
• 9 milhões de procedimentos de quimio e radio terapia
• 24 mil transplantes realizados através do SUS
SUS
• 1 milhão de tomografias computadorizadas e 160 mil ressonâncias magnéticas
• 8 milhões de procedimentos de hemodiálise
DILEMAS
• Lucro• Essencialidade • Regular/ Entregar ( substitui “fazer”)• Segurança Jurídica
LUCRO
• Direito constitucional, regulado,(artigo 173, V, §§§§4º)“A lei reprimirá o abuso do poder econômico que vise a dominação dos mercados, à eliminação da concorrência e ao aumento arbitrário dos lucros.”
• Métrica de eficiência• Saúde contribui com mais de 8% do PIB
• Saúde também é um negócio.
ESSENCIALIDADE
• Saúde: direito de cidadania / dever do Estado
• Papel do Estado regular/ fiscalizar• Papel do Estado: regular as relações entre os produtores (produtos ou serviços) e os cidadãos garantindo o acesso aos serviços.
REGULAR
• “entregar” versus “fazer”• Substitui “fazer” sem perder seu poder de definição e controle do que é “entregue”
• Eficiência – Estado X Privado• Transparência• Autonomia dos gestores no uso de recursos públicos
REGULAR
• NECESSÁRIA • Assimetria de informações• Poder de barganha
• LIMITES• EFICIÊNCIA
SEGURANÇA JURÍDICA
• Essencial para a tomada de decisões• Clara e objetiva• Investimentos• Transparência • Marco legal deve ser atualizado• Reforma administrativa (6/12/2007) coordenada por C A Sundfeld)
ALINHAMENTO COM O SUS
• Legalmente – Gerador de diretrizes• Processo de decisão – diferente velocidade
• Realidade de custos ignoradaExemplo: Santas Casas (60% dos custos)
AÇÕES DO ESTADO QUE IMPACTAM O SETOR PRIVADO
• Regulatória• Pagamentos por serviços prestados
• Descontinuidade de ações • Gigantismo do Estado
AMEAÇAS AO SUS
• Disputa político-ideológica• Financiamento• Modelo assistencial• Gestão
Fonte: Jose G Temporão Valor Econômico – O gigante fragilizado -4/10/2013
SUS
• CredibilidadeExecutivo, Legislativo e Judiciário
Têm sistema privado (auto gestão) pagos pelo erário
Ministério da Saúde – principal gestor também
DESAFIOS DO SETOR DE SAÚDE PRIVADO FRENTE AO AUMENTO DE GASTOS
• Aumento de custo de mão-de-obra• Novas tecnologias• Aumento da demanda por serviços• Manter o nível de serviços contratado
• Racionalização (?)• Prevenção• Educação• Estímulos
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS• O mundo da saúde avança rapidamente
• Incorporação tem que ter critérios• Custo nominal versus custo efetividade
• Não basta ser novo para ser melhor
• Critérios de uso• Desincorporação faz parte do jogo• Prolongamento e qualidade de vida
PRIORIDADES EM SAÚDE
• Quem decide?• Quais os critérios?• Quais os limites?
IMPACTOS
• Social / Econômico• Demográfico • Mudanças no Sistema de Saúde
SOCIAL / ECONÔMICO
• Inclusão social• Redução da pobreza • Melhoria na distribuição de renda• Aumento do emprego formal
2
6.2
31.8
13.9
1950
1975
2000
2025
“BOOM” DO ENVELHECIMENTO
“O Brasil esta ficando velho, antes de ficar
rico”Temporão - Ramos, Veras e
Kalache, 1987 RSP
BRASIL(Milhões de habitantes com 60 anos ou mais)
MUDANÇAS NO SISTEMA DE SAÚDE
• Doenças transmissíveis
• Doenças crônicas
• Mudanças no modelo assistencial• Programa de Saúde da Família
FINANCIAMENTO PÚBLICO X PRIVADO
• Conflitos?• São excludentes?
• Co-existência• Complementação
COMO MUDAR O QUE TEMOS?
• Sociedade deve decidir qual o modelo que quer e como financiar
• Controle Social• Mediação dessa discussão ???• Pacto como resultado da ampla discussão
FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO DA SAÚDE NO
BRASIL
• Gabriel Tannus• FGV - NOVEMBRO DE 2013
TAXA DE RESSONÂNCIA P/ 1000 HABITANTES
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010
(ou ano mais recente)
Brasil SUS) (1)
... ... ... 2,1 2,6 34 4,2 4,9 ...
Brasil(SS) (2)
... ... ... ... ... 68,3 75,0 89,1 ...
Austrália ... 010 18,7 19,7 20,9 23,0 23,9 ... 23,0
Áustria 33,9 36,4 43,0 48,5 50,3 47,6 ... ... 47,6
Bélgica 43,9 46,0 48,0 52,8 ... ... ... ... 52,8
Canadá 30,8 33,4 ... 40,3 42,5 46,7 ... ... 46,7
Dinamarca 27,0 32,4 36,0 42,3 51,0 57,5 61,7 ... 57,5
França ... 38,0 44,1 48,3 55,1 60,2 ... ... 60,2
Fontes: Ministério D Saúde/ DATASUS e SIP/ ANS, Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OECD Health Data 2012(1) Não Inclui a População Beneficiaria Da Saúde Suplementar/ (2) Apenas Beneficiário da Saúde Suplementar
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010
(ou ano mais recente)
Alemanha ... ... ... ... 95,2 ... ... ... 95,2
Coréia 4,6 9,1 11,1 12,6 13,1 14,7 18,2 ... 14,7
Luxemburgo 55,2 58,5 60,0 64,6 75,2 79,6 ... ... 79,6
Países Baixos ... ... ... 38,6 43,6 49,1 ... ... 49,1
Espanha 30,6 32,8 35,4 39,0 43,1 45,6 ... ... 45,6
Turquia ... ... ... 48,8 67,6 79,5 ... ... 79,5
Reino Unido 22,2 24,8 29,1 33,6 38,0 40,8 ... ... 40,8
EstadosUnidos 85,6 89,1 91,1 33,6 38,0 40,8 ... ... 97,7
Fontes: Ministério D Saúde/ DATASUS e SIP/ ANS, Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OECD Health Data 2012(1) Não Inclui a População Beneficiaria Da Saúde Suplementar/ (2) Apenas Beneficiário da Saúde Suplementar
TAXA DE RESSONÂNCIA P/ 1000 HABITANTES
TAXA DE TOMOGRAFIA POR 1000 HABITANTES
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010 (ou ano mais recente)
Brasil (SUS) (1) ... ... ... 10,9 12,9 15,8 18,3 20,6 ...
Brasil (SS) (2) ... ... ... ... ... 84,1 83,7 94,7 ...
Austrália ... ... 82,5 86,6 91,5 93,0 90,6 ... 93,0
Áustria 96,2 105,5 117,2 127,2 138,8 145,5 ... ... 145,5
Bélgica 146,3 155,7 167,6 179,3 ... ... ... ... 179,3
Canadá 101,8 109,9 ... 118,2 122,2 126,9 ... ... 126,9
Dinamarca 55,7 63,2 73,5 81,1 91,5 105,2 117,2 ... 105,2
França ... 110,8 120,0 129,6 138,3 145,4 ... ... 145,4
Fontes: Ministério D Saúde/ DATASUS e SIP/ ANS, Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OECD Health Data 2012(1) Não Inclui a População Beneficiaria Da Saúde Suplementar/ (2) Apenas Beneficiário da Saúde Suplementar
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2010(ou ano
mais recente)
Alemanha ... ... ... ... 117,1 ... ... ... 117,1
Coréia 45,9 56,4 68,9 80,2 92,6 106,2 118,5 ... 106,2
Luxemburgo 157,8 166,2 175,9 181,5 189,6 188,0 ... ... 188,0
Países Baixos ... ... ... 60,1 65,2 66,0 ... ... 66,0
Espanha 66,8 70,2 73,2 76,8 80,1 82,8 ... ... 82,8
Turquia ... ... ... 77,7 96,3 103,5 ... ... 103,5
Reino Unido 49,2 53,7 59,6 65,4 71,8 76,4 ... ... 76,4
EstadosUnidos 194,8 207,8 227,9 240,3 252,7 265,0 ... ... 265,0
Fontes: Ministério D Saúde/ DATASUS e SIP/ ANS, Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OECD Health Data 2012(1) Não Inclui a População Beneficiaria Da Saúde Suplementar/ (2) Apenas Beneficiário da Saúde Suplementar
TAXA DE TOMOGRAFIA POR 1000 HABITANTES
OPERADORAS POR MODALIDADE
MODALIDADE DA OPERADORA TOTAL
Total 1.538
Administradora De Benefícios 94
Autogestão 214
Cooperativa Médica 325
Cooperativa Odontológica 118
Filantropia 88
Medicina De Grupo 387
Odontologia De Grupo 299
Seguradora Especializada Em Saúde 13
Fonte: CADOP/ ANS/MS – 12/2012 e SB/ ANS/MS – 12/2012
TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE POR COBERTURA ASSISTENCIAL(BRASIL – DEZEMBRO/2002-DEZEMBRO/2012)
Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012
DADOS SAÚDE SUPLEMENTAR
2011* MILHÕES 2012* MILHÕES
Exames complementares 799 582
Terapias 51 51
Internações 7 7
Outros Regimes De Internações 7 7
*DADOS EM REVISÃO PELA ANS
Fonte: ANS – Mapa assistencial Abril 2013
2011* MILHÕES 2012* MILHÕES
Consultas Médicas 267 244
Consultas Médicas Ambulatoriais 198 194
Consultas Médicas Pronto Socorro 68 50
Outros Atendimentos Ambulatoriais 113 112
*DADOS EM REVISÃO PELA ANS
Fonte: ANS – Mapa assistencial Abril 2013
DADOS SAÚDE SUPLEMENTAR