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Sistema Cardio-vascular
Transporte de celulas y sustratos.
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono.
Regulación de la temperatura corporal.
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Cambios fisiológicos maternos
Reversibles
Hemodinámicos
Función cardíaca
Mediados: estrogenos, progesterona, prostaglandinas (PG), PGE1, PGE2.
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Cambios fisiológicos maternos
Si no hay cambios…..
Compromiso fetal:Malformación fetal: enfermedad cardíaca
congénita, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pérdida gestacional.
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Periado ante-partoCambios hemodinámicos:
Volumen sanguíneoGasto cardíacoFrecuencia cardíacaPresión arterial sistémicaResistencia vascularDistribución del flujo sanguíneo
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Periodo ante-parto
Incremento significativo: Volumen de eyección, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco.
Disminución: Resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar, presión osmótica coloidal.
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Periodo ante-partoVolumen sanguíneo total:Plasma + celulas sanguíneasIncremento a partir 6ª semana.Incremento de 30-45%Pico máximo: 28-34 sem.Incremento directamente proporcional con
edad gestacional , peso fetal y multiplicidad del embarazo.
Placenta: shunt arterio-venoso del compartimiento vascular materno.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28,
472, 2001
Período ante-partoVolumen de globulos rojos:Incremento del 25-33%250 a 450ml.Incremento de eritropoyetina circulante.Pico de eritropoyetina: final de II trim
Progesterona, prolactina, lactógeno placentario humano.
No es directamente proporcional con aumento plasmático (anemia fisiológica).
Disminución de Hb y Hcto.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Período ante-partoVolumen plasmático:
75% incremento en volumen sanguíneo total.Incremento del vol. Plasmático: 50% (40-
60%)1250-1600mlInicia 6-8ª semIncremento rápido: II trimestreLento incremento: 32 sem (pico máximo)
Wilson M., Blood pressure, the renin-aldosterone system, and sex steroids throughout normal pregnancy, Am J Med, 68, 2000.
Período ante-partoFactores mediadores del aumento en V.P.Oxido nítrico: vasodilataciónFactores mecánicos: flujo sanguíneo en vasos
uteroplacentarios.Efectos hormonalesCambios en sistema renalHomeostasis de líquidos y electrolitosEje renina-angiotensina-aldosterona:
incremento en sodio y retención de agua.
Wilson M., Blood pressure, the renin-aldosterone system, and sex steroids throughout normal pregnancy, Am J Med, 68, 2000.
Estrógeno
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Retención de sodio y agua
Volumen líquido extracelular
ProlactinaLactógeno
placentario humano
Eritropoyesis
Masa de glóbulos rojos
Volumen Sanguíneo
Progesterona
Período ante-partoGasto cardíaco y volumen de eyecciónGasto cardíaco: FC x VE50% incremento: 8ª semanaAumento progresivo hasta tercer trimestre.Decúbito lateral izquierdo: 30% aumentoTérmino del embarazo: ligera disminución en
volumen de eyección.Volumen de eyección: pico 25-30% entre 16 y 24
sem.Incremento en la masa muscular ventricular y en
volumen de fin de diastole.
Thornburg K., Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol, 24, 12, 2000.
Período ante-parto
III trimestre: Fluctuaciones del gasto cardíaco según posición.
Compresión de vena cava.Disminución de retorno venoso.Disminución en volumen de eyección.Disminución en gasto cardíaco.
Thornburg K., Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol, 24, 12, 2000.
Período ante-partoEmbarazo multiple:Mayor incremento.Pico mayor y declinación de III trimestre
menor.Aumento del 20%
Período ante-parto Gasto cardíaco :Incremento en requerimiento de oxígeno:
circulación placentaria (shunt arterio-venoso) y disminución de resistencia vascular periférica.
Disminución en presión arterial media a expensas de disminución en presión diastólica.
Altas altitudes: menor incremento en gasto cardíaco y reducción en expansión del volumen intravascular
Thornburg K., Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol, 24, 12, 2000.
Período ante-parto
Progesterona, estrógenos y prolactina: cambios hemodinámicos.
Estrógenos: actina-miosina trifosfatasa (ATP asa)
Incremento en contractilidad: volumen eyección.
Thornburg K., Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol, 24, 12, 2000.
Período ante-partoFrecuencia cardíaca:Mayor requerimiento de oxígeno por el
miocardio.Varía para mantener presión sanguínea.Depende: resistencia vascular y volumen de
eyección.Incremento progresivo durante el embarazo: 10-
20 lpm (10-20% a las 32 sem)Termino: retorno a niveles basales.Gemelar: aceleración temprana con máximo
incremento cerca al término 40%.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Período ante-partoPresión sanguínea:Disminución con predominio en presión
diastólica.Punto máximo: 24-32 sem 10-15mmHgEfecto vasodilatador: Oxido nítrico,
prostaciclina y relaxina disminución en RVS
Presión venosa no varía significativamete.Leve incremento inferior al útero.Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Período ante-partoResistencia Vascular Sistémica:Disminución directamente proporcional a la
presión sanguínea.Inicia 5ª sem.Mayor disminución: 16-34semIncremento progresivo al término.Remodelación de las arterias espirales +
baja resistencia utero-placentaria: flujo sanguíneo uterino
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Flujo sanguíneo regional
Circulación utero-placentaria.Glandulas mamariasPielRiñonesArterias coronarias: aumentadoFlujo sanguíneo cerebral: normalFlujo sanguíneo hepático: normal
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Flujo Sanguíneo UterinoDisminución marcada en resistencia vascular
uterina.Incremento persistente.10ª sem: 50ml/min28ª sem: 200ml/ minTérmino: 10-20% gasto cardíaco (500-600ml/min)
Objetivo: mantener flujo sanguíneo feto-placentario con aporte de oxígeno Sat mayor 85%
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Flujo Sanguíneo Renal
Disminución en resistencia vascular renal: oxido nítrico, prostaciclinas (PGI2), factor natriurético atrial.
I trimestre: aumento 50-80%Termino: Leve disminución18% Gasto cardíacoTasa de filtración flomerular: 40-50%
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Perfusión de pielIncremento significativo.Inicio: 18-20 semPunto máximo: 20-30 semDisminución: 1 sem puerperioAumento de temperaturaDilatación capilar dérmicaEritema palmar“Manos calientes”Vasodilatación: disipar exceso de calor de
metabolismo fetal.
Flujo sanguíneo pulmonar
Volumen sanguíneo circulante Gasto cardíaco Resistencia vascular pulmonar Estímulo hormonal PSAP
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Consumo de O2
Refleja la tasa metabólica.Incremento progresivo.Incremento rápido I y II trimestre.Pico máximo: 20-30% término.Necesidades metabólicas de madre y
crecimiento fetal.
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Cambios físicos
Silueta cardíaca
Tamaño de las cámaras
Presión sanguínea
Edema
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Cambios físicosCORAZON:Masa muscular de pared ventricular: 10-15% I
trim Vol. Fin de diastole II y III trimestre.Incremento en compliance, volumen eyección y
mantenimiento de fracción de eyección. Diámetro de aurícula izquierda.GRANDES VASOS:Incremento en tamaño aórtico, compliance aórtica.Incremento en vol. Sanguíneo venoso y compliance
venosa.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Cambios físicosElevación del diafragma: Desplazamiento y
horizontalición del corazón.Punto máximo de V. izq: Desplazado al lado
izquierdo.Punto máximo de V. der: línea media o borde
esternal izquierdo (difícil localización por mamas).Pulso arterial lleno.Pulsaciones en vena yugular: 20 semSoplo venoso: vena yugular.
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Cambios físicosEdema en miembros inferiores:
permeabilidad capilar, presión osmótica, presión venosa femoral.
Ruidos Cardíacos90% embarazadas1 y 2 ruido: “reforzamiento” y “desdoblamiento”Cierre de válvula mitral y tricuspídea.Inicia 12-20sem hasta 2ª -4ª semana puerperio.Borde izquierdo esternal entre 3 y 5º espacio
intercostal.Válvula aórtica y pulmonar: últimas 10 semDesdoblamiento que no varía con respiración:
disminución en movilidad diafragmática.
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Ruidos Cardíacos
92-95% : soplo sistólico …..aumento Gasto Cardíaco
“Soplo inocente”II y III trimestreMesosístoleBorde esternal izquierdo: 3er espacio
intercostalInvestigar: soplo sistólico mayor II/IV o soplo
diastólico.Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Rx de tórax
Cardiomegalia Aumento diámetros transversosAumento de bordes vascularesEnderezamiento del borde izquierdo del
corazón.Derrame pleural (lado derecho).
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Electrocardiografía
Bloqueo de rama derechaDepresión del segmento ST de 1mm en
precordiales izquierdas (14%)Onda Q en D IIIInversión de onda T en D III, V2 y V3 (14%)Disminución de PR y QT Rotación de +-15 grados (eje)
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Ecocardiograma
Regurgitación tricuspídea trivial.Regurgitación pulmonar.Incremento del tamaño de aurícula izquierda
(12-14%).Incremento ventrículo izquierdo en fin de
diástole 6-10%Incremento en pared ventricular izquierda.Regurgitación mitral al término 28%Efusión pericárdica (40% pospartos).Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Período IntrapartoDolorAnsiedadAprensiónContracciones repetitivasPrimigestante
Liberación de catecolaminas e incremento en tono vascular sistémico.
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Período intrapartoContracción: 300 – 500ml volumen sanguíneo. Gasto cardíacoIncremento progresivo en I estadío: 12-31%Mayor incremento II estadío: 50%
Analgesia obstétrica: bloqueo simpático con disminución en presión sanguínea, hipotensión y disminución en perfusión utero –placentaria.
Posición supina: bajo gasto cardíaco, aumento en frecuencia cardiaca, y disminución en vol. Eyección.
Período intrapartoIncremento en presión sistólica y diastólica
durante contracción.Incremento gradual en consumo de oxígeno: 23%Parto: Incremento en número y variedad de
arritmias.Extrasístoles ventriculares Extrasístoles auricularesBradicardia sinusalTaquicardia sinusalTaquicardia supraventricularGei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Período pos-parto
Alta inestabilidad hemodinámica.Pérdidas tolerables:Parto vaginal: 500ml (10%)Parto por cesárea: 1000ml (15-30%)Incremento en gasto cardíaco: 60-80%
niveles pre-gestacionales.
Gei, A. F., Cardiac disease and pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am, 28, 472, 2001
Período Pos-parto Gasto Cardíaco:Incremento en retorno venosoAutotransfusión de sangre uteroplacentaria.Disminución en resistencia vascular sistémica.Movilización del flujo sanguíneo extracelular.
1ª semana: 2Lt de fluido corporal : movilizado y excretado.
Pérdida 3Kg de peso:Punto máximo de redistribución de fluidos: 3-5 dia.
Período Pos-parto
Volumen de eyección: elevado 48 horasAumento en retorno venosoDisminución en flujo sanguíneo uterinoMovilización de líquido intersticial.Incremento en tamaño auricular izquierdo: 1-
3 dias
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
Período Pos-parto
Gasto cardíaco:Disminuye 30% a las dos semanas.Retorna a valores pregestacionales: 6-12 sem
pos-parto.Tamaño auricular izquierdo y FC: valores
normales 10 dias de puerperio.Tamaño de ventrículo izquierdo: normal en 4-
6 meses
Tucker S., Maternal, Fetal y Neonatal Physiology, Cardiovascular System, cap. 9, pag. 267-314, third edition, 2007
TABLE 3 -- PHYSIOLOGIC CHANGES OF PREGNANCY ON THE CARDIOVASCULAR SYSTEM
Parameter Modification Magnitude Peak Reference
Oxygen consumption (VO2 ) ↑ +20% Term Gemzell, 1957
+40% to 60% Pernoll, 1975
Oxygen delivery (DO2 ) ↔↑ 700–1400 mL/min Term Hankins, 1996
Blood volume
Plasma ↑ ↑ +45% to 50% 32 Weeks McLennon, 1948
Red blood cells ↑ +25% to 32% 30–32 Weeks Jepson, 1968
Letsky, 1995
Total body water ↑ +6–8 L Term Seitchik, 1967
Lindheimer, 1973
Resistance changes
Systemic circulation ↓ −20% 16–24 Weeks Bader, 1955
Pulmonary circulation ↓ −34% 34 Weeks Kitabatake, 1983
Clark, 1989
Blood pressure (SVR × CO)
Systolic ↓ −9% † 28 Weeks Wilson, 1980
Diastolic ↓ (slightly moreon diastolic)
Myocardial contractility
Chronotropism (HR) ↑ +20% to 30% Term ‡ Wilson, 1980
Inotropism (SV) ↑ +11% to 32% Term Mabie, 1994
Robson, 1989
Cardiac output (HR × SV) ↑ +30% to 50% Term ‡ Gemzell, 1957
Hendricks, 1958
Ueland, 1969
Robson, 1989
Van Oppen, 1996
Uteroplacental circulation ↑ + >1000% Term Metcalfe, 1955
Assali, 1960
SVR = systemic vascular resistance; CO = cardiac output; HR = heart rate; SV = stroke volume; ↑ = increase; ↓ = decrease; ↔ = no change; ↑↑ = marked increase.