Fisiologia della gravidanza - IL SITO UFFICIALE DEGLI …. De Franciscis. MONITORAGGIO... · 2017-01-11 · Se la gestante è Rh negativo ed il feto è Rh positivo; Il diverso fattore

Fisiologia della gravidanza

1. Il monitoraggio della gravidanza

2. Ecografia in gravidanza

3. Diagnosi prenatale

4. Monitoraggio della salute fetale

MONITORARE UNA GRAVIDANZA

SIGNIFICA ASSICURARE

IL BENESSERE MATERNO

IL BENESSERE FETALE

• visita ostetrica

• esame del sangue

• esame urine

• curva da carico del glucosio

• ecografia morfologica


• esame del sangue

• esame urine

• cardiotocografia

• ecografia


• esame sangue completo

• esami infettivologici

• esame urine

• ecografia

Monitoraggio della salute materna

diagnosi anomalie fetali monitoraggio della crescita fetaledatazione della gravidanza

diagnosi di sede dell’impianto

I

II

IIII

II

III I

II

III

Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo

Nel corso della gravidanza, al fine di tutelare la madre ed il feto, si effettuano una serie di esami, volti ad individuare precocemente alterazioni o patologie che potrebbero, se non trattate, essere fonte di patologia; tutto ciò al fine di poter effettuare tempestivi interventi materno-fetali.

ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA

Per gravidanza fisiologica si intende una gravidanza che decorre senza problemi o complicanze.Il 90% circa delle gravidanze rientrano in questa categoria.

scaricato da www.sunhope.it

PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E DIAGNOSTICHE GRATUITE PRIMA E DURANTE LA GRAVIDANZA

Le coppie che desiderano avere un bambino e le

donne in stato di gravidanza hanno diritto ad eseguire

gratuitamente, senza partecipazione alla spesa (ticket)

alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche, utili

per tutelare la loro salute e quella del feto. L’elenco di

tali prestazioni è contenuto nel Decreto ministeriale

del 10 settembre 1998 .

PREVEDE CHE SIANO EROGATE GRATUITAMENTE:

le visite mediche periodiche ostetrico-ginecologiche;

alcune analisi da eseguire prima del concepimento

gli accertamenti diagnostici per il controllo della gravidanza fisiologica,

per ciascun periodo di gravidanza

tutte le prestazioni necessarie ed appropriate per la diagnosi prenatale in

gravidanza prescritte dallo specialista;

tutte le prestazioni necessarie ed appropriate per il trattamento di malattie

(preesistenti o insorte durante la gravidanza) che comportino un rischio per

la donna o per il feto, prescritte di norma dallo specialista.

DECRETO MINISTERIALE

ESAMI PRECONCEZIONALI

Offrono la possibilità di conoscere eventuali situazioni cliniche sulle quali poter intervenire precocemente per evitare patologie materno-fetali

ANAMNESI e CONSULENZA GINECOLOGICA

PRECONCEZIONALE

ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto)

VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (IgG, IgM)

TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (IgG, Ig M)

EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT.

GLICEMIA

EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.)

CITOLOGICO CERVICO-VAGINALE (PAP test)

ESAMI I TRIMESTRE

Subito dopo l'accertamento della gravidanza, entro la 13°W.

Beta-hCGGRUPPO SANGUIGNOFATTORE RH, TEST DI COOMBS INDIRETTOGLICEMIAESAME EMOCROMOCITOMETRICOAST, ALT, CREATININEMIA, COMPLESSO T.O.R.C.H. (TOXO TEST; RUBEO TEST; ANTI-CMV;

ANTI-HERPES 1-2)VDRL, TPHA, HBSAG, ANTI-HCV, ANTI-HIV1-2ESAME URINE: rivela la presenza di alterazioni renali; di infezione

delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete. ECOGRAFIA OSTETRICA


Nella valutazione del referto degli esami, non va dimenticato che le modificazioni fisiologiche a cui l'organismo materno va incontro per effetto della gravidanza fanno si che i valori riscontrati possano discostarsi dai valori di riferimento normali pregravidici!!

ATTENZIONE!

Età gestazionale Siero mUI/ml Urine delle 24 h5 100-4000 fino a 10.0006 500-20.000 fino a 10.0007-12 5000-130.000 10.000-140.0002°trimestre 20.000-100.000 10.000-20.0003°trimestre 1000-6000 1000-10.000

Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica

Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna gravida.

•I test con dosaggio sulle urine, presenti in commercio, risultano positivi già verso la sesta-settima settimana di amenorrea gravidica

• Il dosaggio radioimmunologico o immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi giorni dopo l’ impianto in utero dell’embrione

Beta-hCG

Cos'è l'incompatibilità materno-fetale nell'ambito del fattore Rh?Se la gestante è Rh negativo ed il feto è Rh positivo; Il diverso fattore Rh materno e fetale può determinare un'incompatibilità nell'ambito del fattore Rh tra madre e feto con produzione di anticorpi contro i globuli rossi fetali. Questi sono in grado di attraversare la placenta e di legarsi ai globuli rossi fetali causando in questo modo un'anemia severa con conseguenze molto gravi.

Deve essere praticato mensilmente alle gestanti Rh negativo!!

TEST di COOMBS

Serve ad identificare e a dosare anticorpi materni contro i globuli rossi fetali che potrebbero formarsi in caso di incompatibilità nell’ ambito del fattore Rh

GLICEMIA e MINICURVAGLICEMIA BASALE A DIGIUNO

RANDOM AL PIÙ PRESTO

-Due glicemie > 126

DIAGNOSI DI DIABETE MANIFESTO

-Glicemia tra 92 e 126

DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Glicemia random (in qualsiasi momento della giornata)

200 (dopo conferma con glicemia a

digiuno > 126)

DIAGNOSI DI DIABETE MANIFESTO

-Glicemia < 92

OGGT con 75 grammi (24-28 sett)0’: 92 (valore soglia)

60’: 180 (valore soglia)120’: 153 (valore soglia)

Le donne affette da diabete gestazionale devono eseguire OGGT (2 ore, 75 grammi) a distanza di 8-12 settimane dal parto


EMOCROMO

Espansione del volume plasmatico (condizione di emodiluizione), aumento della massa

eritrocitaria e leucocitosi fisiologica

PRE-GRAVIDICI

20 SETT 30 SETT 34 SETT 40 SETT

VOLUME PLASMATICO

2000 ml 3150 ml 3750 ml 3830 ml 3600 ml

VOLUME ERITROCITARIO

1400 ml 1450 ml 1550 ml 1600 ml 1650 ml

EMATOCRITO 39,8 % 35,8% 34% 33,5 % 32,8 %

HB 14g/100 ml 13g/100 11g/100 10g/100 10g/100

ERITROCITI 4.500.000 mm3 3.800000 3500000 330000 3200000

LEUCOCITI 7.400 mm3 12.000 13.500 14.000 16.000

PRE-GRAVIDICI TERMINE DI GRAVIDANZA

PROTEINE PLASMATICHE

7g/100 ml 6g/100 ml

LIPIDI TOTALI 500-600g/100 ml 800-1000g/100 ml

TRIGLICERIDI ≤100 mg/100 ml 200-300mg/100 ml

COLESTEROLO TOTALE

180-190 g/100 ml 250-300 g/100

GLICEMIA 95 mg/100 ml 83 mg/100 mlBILIRUBINA TOT 0,6 mg/100 ml 0,5 mg/100 ml

CREATININA 0.8 mg/100 ml 0,5 mg/100 ml

GOT/GPT 15/18 mg/dl invariate

• IL FIBRINOGENO AUMENTA da VALORI PREGRAVIDICI di 0,34

g/100 ml a 0,4-0,5 g/100 ml

• I FATTORI VII, VIII, IX e X AUMETANO

• L’ATTIVITÀ FIBRINOLITICA DIMINUISCE

SISTEMA COAGULATIVO IN GRAVIDANZA

STATO DI IPERCOAGULABILITÀ

URINOCOLTURA

si deve effettuare:in presenza di sintomi (bruciore;

pollachiuria; disuria)in presenza di batteriuria

significativa (almeno 100.000 colonie per ml di urina)


COMPLESSO T.O.R.C.H.

Toxoplasma

Other- altri: Epatite B, sifilide, coxsackie virus, EBV,

parvovirus umano.

Rubella

Cytomegalovirus (CMV)

Herpes simplex virus (HSV)

TOXO-TEST

IgG POSITIVE e IgM NEGATIVE: indica pregressa immunità ed esclude la necessità di ulteriori controlli

IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al termine della gravidanza e seguire le norme di prevenzione.

rileva la presenza di anticorpi contro il toxoplasma gondii.

IgM PRESENTI e IgG ASSENTI: pone il sospetto di

sieroconversione, la coppia verrà informata sui possibili

rischi per il feto e sulla possibilità di accertamenti fetali.

IgG e IgM PRESENTI: condizione che necessita di

approfondimento con il Test di Avidità (consente di

datare l’infezione misurando l’affinità degli anticorpi IgG

per l’antigene).

TOXO-TESTTOXOPLASMOSI : PREVENZIONE IN GRAVIDANZA

Toxoplasmosi

Ig G presenti Ig G assenti

Non consumare carni o pesci crudi o poco cottiNon consumare salumi e affettatiLavare accuratamente frutta e verduraEvitare il contatto con i gattiEvitare lavori di giardinaggio Evitare contatti con il terriccio


RUBEO-TEST

rileva la presenza di anticorpi contro il Rubeovirus


IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al IV mese di gravidanza .

CMV-TEST

rileva la presenza di anticorpi contro il Citomegalovirus


IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al termine della gravidanza.

•ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICOIn caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA•T.O.R.C.H. (se pz non immune)

TRA LA 19^ E LA 23^ SETTIMANA


•ESAME URINE CHIMICO-FISICO E MICROSCOPICOIn caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA•T.O.R.C. H. (se pz non immune)•ev TEST di COOMBS INDIRETTO (se pz Rh-)•ECOGRAFIA OSTETRICA (20 - 21 SETT.)

TRA LA 24^ E LA 27^ SETTIMANA.

•ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO•GLICEMIA ev TEST da CARICO

•EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT.•FERRITINA•ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO •ECOGRAFIA OSTETRICA (morfologica)




•VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg

•VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI

•EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT.

•ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO

•VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso

di rischio anamnestico


ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICOIn caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA

• Tutte le donne dovrebbero effettuare un tampone vaginale e/o rettale alla ricerca dello Streptococco β emolitico a 36 settimane di gravidanza

• Tutte le donne risultate positive devono essere sottoposte a terapia antibiotica mirata in travaglio

• Si consiglia l’esecuzione del tampone vaginale per la ricerca dello Streptococco Agalactiae tra la 35a e la 37a settimana

Tampone vaginale

A

PROFILASSI INTRAPARTUM

QUANDO

gravide GBS-positive allo screening

gravide con batteriuria GBS

gravide con precedenti neonati GBS pos

gravide con febbre in travaglio (>38°)

PROM > 18h

parto pretermine

PROFILASSI INTRAPARTUM

QUANDO

gravide GBS-positive allo screening

gravide con batteriuria GBS

gravide con precedenti neonati GBS pos

gravide con febbre in travaglio (>38°)

PROM > 18h

parto pretermine


DALLA 41^SETTIMANA

ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista (controllo AFI; BCF)CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesta dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto






Ecografia in gravidanza

1. I trimestre

2. II trimestre (morfostrutturle)

3. III trimestra

4. Flussimetria

5. Cervicometria

ECOGRAFIA DELI TRIMESTRE

Finalità

Diagnosi precoce di anomalie fetaliNT

Possibilitàdiagnostiche


Sede di impianto della camera gestazionale(diametro medio della camera e precisazione del numero delle camere)

Visualizzazione dell’embrione e rilevamentodell’attività cardiaca (precisazione del numero degli embrioni)

Misurazione del CRL e datazione della gravidanza

Rilievo di eventuali patologie uterine o annessialimaterne associate alla gravidanza

ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE

Le finalità

Linee Guida SIEOG 2002

SCOPO DELL’ ECOGRAFIA NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

La visualizzazione della camera gestazionale è possibile a partire dalla 5a settimana di gravidanza, con valori di

beta-hCG almeno intorno a 1000 (utilizzandosonda endovaginale).

La visualizzazione dell’embrione e del battito cardiaco sono invece possibili a partire dalla sesta settimana di gravidanza.

Nelle gravidanze gemellari è nel primo trimestre che si stabilisce la amnionicità e la corionicità.

Diametro di circa 4-5 mmBeta-HCG 1000 UI/l

Struttura anulare anecogena nel contesto di un endometrioispessito delimitata da un contorno ecogeno netto, il trofoblasto

1 mm al giorno

Sede di impianto della camera gestazionale

SCOPO DELL’ECOGRAFIA NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

MISURAZIONE DEL CRL(lunghezza vertice-sacro):

MISURAZIONE DELLACAMERA GESTAZIONALE:


In epoca gestazionale precoce la differenziazione tra gravidanzagemellare monoamniotica o biamniotica e monocoriale o bicoriale

è più agevole in quanto la membrana amniotica risultapiù facilmente visualizzabile rispetto a fasi più tardive della gravidanza

Nell’embrione l’apparato cardio-vascolare è il primo sistema di organi funzionante, in quanto la circolazione ematica èfondamentale per il rapido accrescimento embrionario

Ecograficamente l’attività cardiaca embrionale compare

ad un esame condotto per via transvaginale intorno alla 6a settimana, quando l’embrione misura circa 3mm

M-mode

Visualizzazione dell’embrione e rilevamento dell’attività cardiaca

110-170 bpm

Un embrione con EHR < 90 bpm necessita di un controllo a breve distanza per rivalutarne la vitalità, in quanto la bradicardia a quest’epoca

sembrerebbe avere prognosi infausta.

Con l’ecografia transvaginale alla 13a settimana si può chiaramente identificare

un cuore a 4 camere

9 sett.

10 sett.

11 sett.

13 sett.

Misurazione del CRL e datazione della gravidanza

Il CRL da 2 a 84 mm viene utilizzato per datare la gravidanza dalla 5 alla 13-14 settimana

IUGR o RITARDATO

CONCEPIMENTO?


Fibromatosi uterina

Malformazioni uterine

Tumefazioni annessiali

Aumento della percentuale di complicanze (parto pretermine e abortività spontanea)!

Rilievo di eventuali patologie uterine o annessiali materne associate alla gravidanza Le attuali Linee Guida SIEOG

puntualizzano che la ricerca di malformazioni non è una finalità

dell'ecografia del I trimestre

Diagnosi precoce di anomalie embrio-fetali

Misurazione della translucenza nucale(cromosomopatie/cardiopatie)

ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE

Le possibilità diagnostiche

Maggiore potere di risoluzione

Individuazione precocedi malformazioni congenite

Rispetto all’approccio trans-addominale l’ETV permette l’uso di frequenze piùelevate (5-7 MHz) poiché il rapporto esistente tra sorgente ultrasonora e strutture anatomiche indagate è di stretta contiguità

L’ecografia trans-vaginale fornisce una maggiore risoluzione rispetto alla trans-addominale nella diagnosi precoce di anomalie fetali

Achiron R, Tadmor O. Ultrasound Obstet Gynecol, 1991

Ecografia transvaginale


VANTAGGI ETV

Utilizzo di trasduttori ad alta frequenzaMaggiore risoluzione spaziale dell’immagine

Pannicolo adiposo materno esuberanteCicatrici addomino-pelviche/sindromi aderenzialiRetroversione uterinaFibromatosi uterina

INDICAZIONI ETV

Ridotta profondità ed ampiezza del campo esploratoMancanza di visione panoramicaGravidanza decorsa oltre le 14-15 WsAsepsi della sondaDiscomfort per la paziente

SVANTAGGI E LIMITI ETV

L’ETV deve in ogni caso essere considerata complementare e non sostitutiva dell’ETA nella diagnosi precoce di anomalie fetali

Cullen MT et al. J Ultrasound Med, 1989

A partire dalla 5a settimana di gestazione è possibile visualizzare con l’ecografia transvaginale il sacco vitellino che appare come una struttura rotondeggiante

all’interno della cavità corionica

Il suo diametro cresce continuamente fino a raggiungere circa 5.5 mm

al termine della 10a settimana

Le possibilità diagnostiche: il sacco vitellino Anche quando il diametro del sacco vitellino è più piccolo rispetto alla media, esiste un rischio maggiore di abortività spontanea ed aberrazioni cromosomiche

Reece et al, 1988

Sorveglianza più assidua della gravidanza!

Quando il sacco vitellino supera i 7 mm la probabilità di uno sviluppo anomalo della gravidanza e di abortività spontanea risulta più elevata

Rempen, 1988

La valutazione del sacco vitellino nel I trimestre non si associa alla prognosi gravidica

Kurtz et al, 1992


Malformazioni diagnosticabili nel primo trimestre

Malformazioni chiaramente evidenziabili ad un esame diroutine condotto a quest’epoca di gravidanza

Malformazioni potenzialmente identificabili da parte diun operatore esperto

Malformazioni diagnosticabili nel primo trimestre

Igroma cisticoIdropeAnencefaliaOnfaloceleMegavescica…..

Le possibilità diagnostiche

SCOPO DELL’ECOGRAFIA NEL SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Tra la 20a e la 22a settimana di gravidanza si esegue una ecografia chiamata “morfologica” o “strutturale” finalizzata soprattutto alla

diagnosi delle malformazioni fetali.

Essa prevede infatti uno studio completo della morfologia del feto (strutture intracraniche, colonna vertebrale,volto, apparato

cardiovascolare, organi addominali ed estremità).

I limiti principali riguardano i difetti di piccole dimensioni(come piccoli difetti del cuore).

Un controllo ecografico nel terzo trimestre permette di valutare:

la crescita fetale nell’epoca di maggiore incremento ponderalel’inserzione placentare il benessere fetale con la Doppler–flussimetria ombelicale ecerebrale la quantità di liquido amniotico

SCOPO DELL’ECOGRAFIA NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA


L’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE

Uno dei campi di più recente evoluzione dell' ecografia consiste nella possibilitàdi ottenere un'immagine tridimensionale delle scansioni ecografiche.

Ciò porta ad avere delle immagini molto suggestive e realistiche, in particolare per la morfologia fetale.

Per ottenere tali risultati si richiedono ecografi dotati di particolari sonde finalizzate alla acquisizione di immagini che poi vengono elaborate da un apposito software grafico integrato nell' apparecchio.

L’ecografo doppler, calcolata la velocità del flusso, la rappresenta come una curva costituita da un punto massimo (velocità sistolica) e uno minimo (velocità diastolica); la differenza di velocità permette di determinare il flusso del vaso

La doppler-flussimetria si effettua su vasifetaliplacentarimaterni del cordone ombelicale

DOPPLER-FLUSSIMETRIA

L’effetto Doppler origina dalla differenza di frequenza (doppler-shift) che si verifica quando un fascio di ultrasuoni incontra un flusso

Valuta lo stato di salute del feto ovvero il suo grado di ossigenazione

nelle gravidanze che vanno oltre il terminein caso di patologie fetali: iposviluppo, malformazioni, oligo e

poliamniosin caso di patologie materne della gravidanza: gestosi, ipertensione e

diabete

E’ indicata:

DOPPLER-FLUSSIMETRIA

FlussimetriaArt. Uterina


LA FLUSSIMETRIA

La doppler-flussimetria mediante lo studio dell’emodinamica utero-placentare e fetale, consente di accertare lo stato del benessere fetale e di svelare precocemente condizioni di sofferenza fetale!

• I vasi materni maggiormente utilizzati per lo studioflussimetrico sono le arterie uterine.

• Il principale settore vascolare fetale oggetto di analisi flussimetrica è rappresentato invece dalle arterie ombelicali.

SCOPO DELLA FLUSSIMETRIANEL SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Tra la 20a e la 25a settimana si esegue lo studio delle flussimetrie delle arterie uterine per valutare le resistenze vascolari in questo

distretto.

Valori elevati di RI (>0,60-0,65) indicano una predisposizione materna alla gestosi ipertensiva

ed all’ invecchiamento placentare precoce!

FLUSSIMETRIA OMBELICALE

Il parametro piu’ utilizzato per lo studio velocimetrico fetale èil PI (indice di pulsatilità)

Sono da considerarsi patologici ed indicativi di uno stato di sofferenza fetale:

• valori di PI elevati (>1.20-1.30)• assenza dell’onda diastolica• inversione dell’onda diastolica (reverse flow)

FLUSSIMETRIA DOPPLER

• Esplora l’emodinamica dell’unita’ feto -placentare

• Rappresenta il test di scelta per i casi di IUGR • Evidenzia il “brain sparing” ed il “reverse flow”• Limitato valore in travaglio di parto


LA CERVICOMETRIA E LA RICERCADEL FUNNELING

…il tratto cervicale è la struttura anatomica generalmente meno studiata ecograficamente sia in ostetricia che in ginecologia…

Neoplasie-Parto pretermine-Ab. ripetuta (Incompetenza cervico-istmica)

-GEU

Il parto prematuro o pretermine è definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come parto

prima della trentasettesima settimana gestazionale completa

(22-37 settimane)

PARTO PRETERMINE

MINACCIA DI PARTO PRE-TERMINE

- Attività contrattile percepita dalla donna - Collo dell’utero conservato, chiuso o con dilatazione < 3 cm

TRAVAGLIO DI PARTO PRE-TERMINE

- Si configura con le stesse caratteristiche del travaglio a termine- Inizia con la rottura prematura delle membrane- Collo dell’utero raccorciato, dilatazione ≥ 3 cm

CAUSE

Cause socio-economiche (stress, attività fisica, nutrizione, utilizzo di stupefacenti, alcool, fumo etc..)

Cause materne (malformazioni uterine, fibromatosi uterina, infezioni cervico-vaginali)

Cause fetali (gravidanze multiple, malformazioni e polidramnios)

Cause placentari (placenta previa, distacco di placenta)

PREVENZIONE E DIAGNOSI

PARTO PRETERMINE

Visita ginecologica

CTG

Dosaggio di IL6 nel liquido amniotico e nel siero materno

Ricerca della fibronectina nei prelievi vaginali e cervicali

Tampone vaginale

Eco TV


CERVICOMETRIAÈ la misurazione ecografica della

lunghezza della cervice uterina

Distanza tra OUI ed OUE (v.n. 4-5cm)

Canalecervicale

OUI

OUE

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE2900 gravide a 24-28 settimane:

La lunghezza della cervice < 26 mm è associata ad un rischio di parto pretermine 6 volte maggiore rispetto alle pazienti con diametro

longitudinale >40mm

James e coll. 1995

CERVICOMETRIA

MORFOLOGIA DEL FUNNELING

Funneling a V: indicatore di aumentato rischio di parto pretermine

Funneling a U: facilmente riscontrabile nelle pluripare e in epoca gestazionale avanzata

Svasamento ad imbuto dell’orifizio uterino internoFisiologia della gravidanza






E’ l’insieme delle possibili azioni diagnostiche atte ad individuare dei difetti congeniti nel feto

Diagnosi prenatale

malformazioni congenite anomalie cromosomichemalattie genetiche

Gravide a rischio di malattie cromosomiche• Età materna ≥ 35 anni• Storia familiare di anomalie cromosomiche• Precedenti aberrazioni cromosomiche nella prole• Genitori portatori di traslocazione bilanciata• Malattie ereditarie legate al sesso

Gravide a rischio di malattie geneticheGravide portatrici di malattie infettiveGravide a rischio di malattie metaboliche Gravide selezionate in base a screening positivo

• Ecografico• Biochimico

Altre (Ansietà, precedenti insuccessi gravidici, difetti tubo neurale, ecc.)

Diagnosi prenatale Indicazioni

Anomalie cromosomiche• Linea pura (presenti in tutte le cellule)• Mosaicismo (presenti solo in una certa % di cellule)

ANEUPLOIDIE

Alterazioni del numero dei cromosomi

- monosomie- triploidie

- poliploidie

ANOMALIE STUTTURALI

Alterazioni della struttura dei cromosomi

- delezioni- traslocazioni

- inversioni

Trisomia 21 ( Sindrome di Down)Trisomia 18 ( Sindrome di Edwards)Trisomia 13 ( Sindrome di Patau)Monosomia X (Sindrome di Turner)Sindrome di Klinefelter

Rischio di cromosomopatie età materna-dipendenti

Sindrome di Down o trisomia 21

Trisomia 13 e 18

Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY)

Sindrome di Turner (45X0)

talassemia Alfa e Betadistrofia muscolare di Becker e Duchennefibrosi cisticaemofilia A e BX fragile

età materna

Inci

denz

a

(per

1.0

00 n

ati)

Malattie genetiche etàmaterna-indipendenti

• 35 anni rischio di Down 1 in 400• 37.5 anni rischio di Down 1 in 200• 40 anni rischio di Down 1 in 100• 43 anni rischio di Down 1 in 50


Malattie genetiche

Alterazioni dei singoli geni

Autosomiche recessiveAutosomiche dominantiX-linked

Fibrosi cisticaTalassemiaAnemia falciformeSindrome adrenogenitaleOsteogenesi imperfetta tipo I

Sindrome di MarfanDistrofia miotonicaChorea di HuntingtonDistrofia muscolare di DuchenneEmofilia

Malformazioni

• Difetti anatomici che derivano da un alterato sviluppo durante la morfogenesi

• Ad etiologia multifattoriale• fattori genetici predisponenti• fattori ambientali scatenanti

Anencefalia Spina bifidaCardiopatie congeniteLabiopalatoschisiPalatoschisi isolataAgenesia renale

Stenosi ipertrofica del piloroLussazione dell'ancaPiede tortoIpospadiaCriptorchidismoFistola tracheo-esofagea

INVASIVE

Diagnosi prenatale Indagini

NON INVASIVE

Diagnosi prenatale Indagini non invasive

ECOGRAFIA Eco genetica

translucenza nucale osso nasale

Bitest Free beta-HCGPAPP-A

Eco geneticasoft markers anomalie morf. maggiori

Triplo testAFP, beta-HCG, estriolo

non coniugatoQuadruplo test

AFP, beta-HCG, estriolo non coniugato, inibina A

BIOCHIMICA

I TRIMESTRE II TRIMESTRE

Screening nella popolazione non a rischio

+


DIAGNOSI PRENATALE

TRANSLUCENZA NUCALE (cut-

off 2,5 mm) alla 12a - 13a sett.

DUO TEST

(free b-HCG + PAPP-A) alla 12a -

13a sett.

METODICHE NON INVASIVE

NT

La translucenza nucale (NT)

Test di screening per le cromosomopatie che, eseguito a 12 e 13 settimane di gestazione, serve a misurare il liquido presente nella parte posteriore della nuca del feto, attraverso una ecografia che ne rileva lo spessore

CromosopatieMalformazioniSindromi genetiche

Nicolaides KH et al – BMJ 1992

NTCOUNSELLING

L’ aumento dello spessore della translucenza nucale a 11–13+6 settimane è l’ espressione fenotipica comune di molti difetti cromosomici e di un vasto numero di malformazioni fetali e sindromi geneticheLa prevalenza di anomalie fetali e di scarsa prognosi fetale aumenta in maniera esponenziale con l’aumentare dei valori dell’ NT fetaleTuttavia, i genitori possono essere rassicurati che la probabilitàdi avere un bambino senza anomalie maggiori è

> 90% se i valori di NT sono compresi fra il 95°-99° centilecirca il 70% se i valori di NT sono compresi fra i 3.5-4.4 mmcirca il 50% per NT fra 4.5-5.4 mmcirca il 30% per NT fra 5.5-6.4 mm circa il 15% per NT di 6.5 mm o più

NTCOUNSELLING

ESECUZIONE A 11 – 13.6 settimane

Possibilità di consulenza geneticaPossibilità di test invasivo precoce successivo (villocentesi)Possibilità di diagnosi di anomalie fetali grossolanePossibilità di IVG nel I trimestre


• Parametro di aggiustamento del rischio di aneuploidie giàelaborato mediante lo spessore della nuca fetale ed eventualmente mediante duo-test

OSSO NASALEScreening per cromosomopatie

Markers biochimici e rischio di trisomia 21

• I livelli di free b-hCG nel sangue materno diminuiscono con l’avanzare della gravidanza, i livelli di PAPP-A aumentano

• Nelle gravidanze affette da trisomia 21 a 11–13+6 settimane le concentrazioni su siero materno di free b-hCG risultano più elevate (circa 2 MoM) e quelle di PAPP- A ridotte (circa 0.5 MoM) rispetto ai feti cromosomicamente normali.

• Non è stata dimostrata alcuna associazione significativa fra l’NT fetale ed i livelli sierici di free b-hCG e PAPP-A

• Questi marker biochimici ed ecografici possono dunque essere combinati per ottenere uno screening più efficace rispetto ad entrambi i metodi considerati individualmente

Spencer et al - Ultrasound Obstet Gynecol 1999

Screening combinato per trisomia 21

INTEGRAZIONE• NT• presenza/assenza osso nasale• free b-hCG e PAPP-A nel sangue materno

La diagnosi prenatale: metodi invasivi

Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg) di tessuto coriale

9 – 12 settimane

Villocentesicromosomopatie ed alcune

malattie genetiche

Prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico contenente cellule di sfaldamento del feto

16 – 18 settimane

Amniocentesi cromosomopatie

Prelievo di una piccola quantità di sangue fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale

Dalla 20° settimana

Funicolocentesi cromosomopatie e malattie infettive fetali


METODICHE INVASIVE

VENGONO EFFETTUAE IN EPOCA PRECOCE DI GRAVIDANZA. PRESENTANO UN RISCHIO DI ABORTO VARIABILE IN RELAZIONE ALLA METODICA

AMNIOCENTESI : si esegue tra la 16a e la 18a sett . Consiste nel prelievo ecoguidato di circa 20 ml di liquido amniotico. Presenta un rischio di aborto di circa 1/300.

VILLOCENTESI : si esegue alla 12a settimana . Consiste nel prelevare un campione di tessuto placentare. Presenta un rischio di aborto(1/100).

FUNICOLOCENTESI : viene effettuata dalla 18a settimana. Consiste nel prelievo di sangue fetale da uno dei vasi del cordone ombelicale . Presenta un rischio di aborto di 1/100.

Villocentesi

Amniocentesi

Funicolocentesi

Diagnosi prenatale Indagini invasive

rischio di aborto ~ 1%

Nei soggetti a rischio

La diagnosi della Sindrome di Down ed altre cromosomopatie : metodi non invasivi

translucenza nucale

hCG

PAPP-A

Screen test

11 – 14 settimane

hCG

α-fetoproteina

estriolo

Triplo test

16 settimane

Cellule fetali nel circolo materno

Prospettive future







Monitoraggio della salute fetale

• ANTEPARTUM• INTRAPARTUM

Ecografia Doppler della circolazione

feto-placentare

Monitoraggio della salute fetale

Cardiotocografia

dalla 37a settimana

I-II-III trimestre dal II trimestre

SORVEGLIANZA ANTEPARTUM

• Amnioscopia• Conteggio dei movimenti fetali• Profilo biofisico fetale• Cardiotocografia

• Ecografia• Flussimetria Doppler

La amnioscopia è un esame che viene eseguito quando la gravidanza si protrae oltre il termine

L’AMNIOSCOPIA

Tramite uno strumento metallico, inserito attraverso la vagina, viene proiettato nell'utero un fascio luminoso, per controllare la presenza e il colore del liquido amniotico

La colorazione scura o olivastra, dovuta alla presenza di meconio (sostanza di rifiuto del feto), segnala una sofferenza fetale e indica che è il caso di avviare il parto. Se il liquido è trasparente, la gravidanza è in normale evoluzione

L'amnioscopia in passato era molto usata, oggi tanti medici preferiscono il monitoraggio del feto associato all'ecografia e quindi l'esame amnioscopico (che può accelerare l'avvio del parto) è praticato solo in alcuni ospedali ed esclusivamente se la gravidanza si protrae oltre la quarantesima settimana


RILEVAZIONE MATERNA DEI MOVIMENTI FETALI

• Basso valore predittivo positivo

• Basso valore predittivo negativo

• Difficoltà ad identificare il numero ottimale dei MAF e la durata dell’osservazione

PROFILO BIOFISICO FETALE

• Cardiotocografia• Attività motoria fetale• Movimenti respiratori• Tono muscolare• Valutazione quantitativa del liquido amniotico

CRONICO

DANNO IPOSSICO

ACUTO

• MOVIMENTI FETALI

• TONO MUSCOLARE

• VARIABILITA’ DELLA FCF

• RIDISTRIBUZIONE DI FLUSSO

• PERFUSIONE RENALE

• OLIGOAMNIOS

PBF MODIFICATO

• Cardiotocografia NST

• Valutazione ecografica del liquido amniotico (AFI)

• Predittività: per test negativo, VPN ~ 99%


La cardiotocografia (monitoraggio o tracciato) è un metodo che tramite l'uso di ultrasuoni permette di registrare la frequenza cardiaca del bambino in utero in relazione alle contrazioni

uterine

LA CARDIOTOCOGRAFIA

E’ una tecnica di monitoraggio biofisico delle condizioni fetali

Permette di valutare lo stato di benessere o di sofferenza del prodotto del concepimento

Il segnale cardiaco viene inviato ad un altoparlante per il controllo ascoltatorio diretto e contemporaneamente viene

tradotto numericamente su un quadrante e su carta (tracciato)Sul medesimo tracciato viene registrato il segnale dell’attività

uterina ovvero delle contrazioni dell’utero

LA CARDIOTOCOGRAFIA

Cardiografia

Tocografia

M.A.F

LA CARDIOTOCOGRAFIA

Nel tracciato cardiotocografico bisogna considerare:la linea di frequenza cardiaca fetale basalel’andamento della variabilità della frequenza cardiaca fetale basale (5

b/m)la risposta della frequenza cardiaca fetale basale ai movimenti fetali

(accelerazioni)periodicità della frequenza cardiaca fetale basale in relazione alle

contrazioni uterine spontanee

Il monitoraggio dura circa 30 minuti

linea di frequenza cardiaca fetale basale

LA CARDIOTOCOGRAFIA

La frequenza cardiaca basale fetale o frequenza basale o linea di base è il valore medio della frequenza cardiaca fetale

Viene determinata su un intervallo di tempo di 5 o 10 minuti ed espressa in bpm

Linea di base FCF NORMALE 120-160 bpmBradicardia LIEVE 100-119 bpmTachicardia LIEVE 161-180 bpmBradicardia GRAVE < 100 bpm Tachicardia GRAVE < 180 bpm


Linea di frequenza cardiaca fetale basale

LA CARDIOTOCOGRAFIA LA CARDIOTOCOGRAFIAVariabilità della linea di base

Rappresenta i cambiamenti oscillatori che avvengono nel corso di un minuto e sono che si manifestano con onde della linea basale

La frequenza normale di questa onde è di circa 3-5 cicli al minuto

Variabilità NORMALE > 5 bpm fra le contrazioniVariabilità NON RASSICURANTE >5 bpm per > 40’ ma < 90’Variabilità ANORMALE < 5 bpm per > 90’

LA CARDIOTOCOGRAFIAVariabilità della linea di base

In base all’ampiezza delle oscillazioni della variabilità possiamo avere :Tracciato silente o tipo 0: ampiezza < a 5 bpm (depressione dei centri CR)Tracciato ondulatorio stretto o tipo1: ampiezza tra 5 e 10 bpm

(depressione dei centri CR)Tracciato ondulatorio o tipo 2 : ampiezza tra 10 e 25 bpm (fisiologico)Tracciato saltatorio o tipo 3 : ampiezza > a 25 bpm (depressione dei centri

CR)

INTERPRETAZIONE DEL MONITORAGGIO ELETTRONICO FETALE


INTERPRETAZIONE DEL MONITORAGGIO ELETTRONICO

FETALE

LA CARDIOTOCOGRAFIA

Si riferisce alle deviazioni definite accelerazioni e decelerazioni della linea basale correlate alla contrazioni

uterine

Periodicità della frequenza cardiaca fetale

LA CARDIOTOCOGRAFIAPeriodicità della frequenza cardiaca fetale

Accelerazioni: aumento della FCF >= 15 bpm della durata >= 15s

LA CARDIOTOCOGRAFIAPeriodicità della frequenza cardiaca fetale

Decelerazioni: episodi transitori di rallentamento della FCF sotto la linea di base ≥15 bpm della durata ≥15 secondi

Decelerazioni precociDecelerazioni tardive Decelerazioni variabili

Decelerazioni periodiche se in rapporto cronologico con le contrazioni uterine

Decelerazioni sporadiche se non sono in rapporto con le contrazioni uterine


LA CARDIOTOCOGRAFIA

Decelerazioni precoci

Decelerazioni periodiche

Sono dovute a riduzione del tono simpatico da compressione della testa fetale

Decelerazioni tardive

LA CARDIOTOCOGRAFIADecelerazioni periodiche

Sono dovute a riduzione dell’apporto di O2 conseguente alla contrazione uterina che si instaura su un’ipossiemia preesistente

Decelerazioni variabili

LA CARDIOTOCOGRAFIADecelerazioni periodiche

Sono dovute ad ipossiemia da compressione del funicolo





ma sempre inferiore ai 10 minuti (se >10 min è bradicardia)


CARDIOTOCOGRAFIA

• ANTEPARTUM

• ADMISSION TEST

• IN TRAVAGLIO DI PARTO


CARDIOTOCOGRAFIAANTEPARTUM

• GRAVIDANZA FISIOLOGICAEsecuzione settimanale

• GRAVIDANZA A RISCHIOMonitoraggio personalizzato

INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA FETALE ANTEPARTUM

GRAVIDANZE A RISCHIO

Condizioni materne• Ipertensione• Diabete• Cardiopatie• Nefropatie• LES

Patologie della gravidanza• Ipertensione gestazionale• Oligoamnios• Polidramnios• IUGR• Pregressa MEF• Isoimmunizzazione• Gravidanza multipla• Gravidanza pretermessa

CARDIOTOCOGRAFIAANTEPARTUM

“ L’uso antepartum della CTG non si associa ad una significativa riduzione della mortalità e morbilità perinatale, né ad un aumento dell’incidenza di interventi sulla madre.”

Pattison N., et al. Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004 – 4 RCT 1588 pz

• il tracciato d’ingresso non è predittivo della compromissione fetale durante il travaglio

• non ci sono evidenze attuali che sostengano l’utilitàdell’esecuzione di routine del tracciato all’ingresso in donne con gravidanze a basso rischio.

ADMISSION TEST

ANelle grav. a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si ritiene di utilità l’esecuzione della CTG all’ingresso.


CTG IN TRAVAGLIO DI PARTO

GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO

AIn donne sane con gravidanza a basso rischio per la valutazione del benessere fetale in travaglio dovrebbe essere proposta e raccomandata la rilevazione intermittente del BCF.

A

La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella grav. basso rischio dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo una contrazione, per 60 sec., e ogni 15 minuti nel 1° stadio ed ogni 15 minuti nel 2° stadio.

MONITORAGGIO INTERMITTENTE

MONITORAGGIO CONTINUO

AIl MONITORAGGIO CONTINUO dovrebbe essere

raccomandato in gravidanze precedentemente monitorate in modo intermittente se:

• si rileva una linea di base < 110 bpm o > 160 bpm• in presenza di qualsiasi decelerazione• in caso si sviluppino fattori di rischio intrapartum.


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Fisiologia della gravidanza - IL SITO UFFICIALE DEGLI …. De Franciscis. MONITORAGGIO... · 2017-01-11 · Se la gestante è Rh negativo ed il feto è Rh positivo; Il diverso fattore