FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES

5/10/2018 FISIOPATOLOG A DE LA DIABETES - slidepdf.com

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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES

DR. ISIDORO DE PAZPALACIOS



IDF Diabetes Atlas.www.eatlas.idf.org















METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO DE

NUTRIENTES Y ALIMENTACIÓN.

Durante el período de alimentación el principal nutriente celular es la glucosa.

En fase postprandial tardía (en la mañana en ayunas).

Los principales nutrientes son: cuerpos cetónicos yácidos grasos. Pero consumo de glucosa sigue en noinsulina-dependientes: cerebro, riñón, otros.

En ayuno prolongado por varios días.

Todas las células se van adaptando a ácidos grasos ycetonas. Además aumenta uso de proteínas.



METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO EN PERÍODO

DE ALIMENTACIÓN.

El aumento de insulina en fase de alimentación y laabsorción de nutrientes conducen a: cese de producción de glucosa del hígado de captación de glucosa por músculo e hígado

con síntesis de glicógeno en ambos. de captación de triglicéridos en adipocitos con

síntesis de depósito de grasa. de síntesis proteica con cese de flujo de

aminoácidos desde el músculo.



CONTROL DE FLUJOS DE NUTRIENTES. EN

PERÍODO DE ALIMENTACIÓN

músculo

estríado

glucosa

ác. grasos

ác. cetónicos

triglicéridos

alanina

músculo

estríadoglicógeno

cerebro

hígadoglicógeno

tejido adiposotriglicéridos

Efecto de insulina

aumenta +

inhibe -

(+)(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-) glucosa



METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO EN PERÍODO

POSTPRANDIAL TARDÍO.

Posprandial y en ayuno la secreción deinsulina persiste en pulsos disminuídos.Consecuencias:El hígado reinicia secreción de glucosa,aportándola en especial al cerebro.Se desinhibe la lipolisis desde adipocitos,

fluyen ácidos grasos a hígado, formando

cuerpos cetónicos que utilizan muchascélulas del cuerpo.Aparece flujo de alanina desde múculo, que

llevado al hígado recupera el glicógenohepático.



CONTROL DE FLUJOS DE NUTRIENTES. EN

PERÍODO POSTPRANDIAL TARDÍO

Efecto de disminución

de insulina

aumenta +

inhibe -

músculo

estríado

glucosa

ác. grasos

ác. cetónicos

triglicéridos

alanina

músculo

estríadoglicógeno

cerebro

hígadoglicógeno

tejido adiposotriglicéridos

(-)(-)

(-)(-)

(+)

(+)

(+)

(+) glucosa



CONTROL DE SECRECIÓN DE INSULINA.

La secreción de insulina es pulsátil, los pulsos aumentan conalimentación por: Impulsos sensoriales asociados a alimento.

Hormonas de mucosa duodenal al recibir nutrientes. En especial por glucosa y otros metabolitos al aumentar en el

plasma, percibidos por célula beta. hay control de células beta por vago y simpatico.

La insulina es degradada por captación en los receptores y por

degradación en el riñón.



CONTROL DE LA ACCIÓN DE INSULINA.

HORMONAS ANTAGONISTAS.

Hormonas antagonistas a la acción de insulina: glucagón secretado en células alfa y pasando al hígado por vía

porta, como insulina.

hormona de crecimiento, cortisol, adrenalina, secretadas en stress(tal como ocurre con glucagón) Antagonistas inducen resistencia a la insulina.

A igual nivel de insulina del plasma el efecto de insulina es menoren presencia de ellas.

En stress aumentan efectos del deficit de insulina



DEFICIT DE ACCIÓN DE INSULINA. MECANISMO

DE HIPERGLICEMIA EN DIABETES.

Hiperglicemia con alimentación: deficiente captación de glucosa absorbida por

músculo e hígado, es lo más importante. persistencia de secreción hepática de glucosa

Hiperglicemia en ayunas: ocurre con mayor déficit de insulina. Causada

por mayor lentitud de depuración de glucosa ypersistencia de secreción hepática de glucosa.



DEFICIT DE ACCIÓN DE INSULINA. GLUCOSURIA EN

DIABETES.

Glucosa es filtrada por glomérulo yreabsorbida por túbulo renal proximal. por transporte activo, transportador de glucosa.

ligado al flujo de sodio y dependiente de energía. tiene capacidad limitada y se satura. glucosuria aparece cuando la carga de glucosa

filtrada (por hiperglicemia) satura transportetubular.

Desaparece si disminuye filtrado glomerular.



HIPERGLICEMIA Y GLICOSILACIÓN DE

PROTEÍNAS EN DIABETES.

Algunos aminoácidos reaccionan químicamentecon glucosa, aun formando parte de cadenapeptídica.

Es reacción química simple, proporcional a concen-

tración de glucosa, no reversible. La glicosilaciónes proporcional a la acumulación de picos deglicemia.

Medida de la glicosilación es la hemoglobinaglicosilada: HbA 1c, normal es cerca del 5% de Hb.

Las proteínas glicosiladas son afectadas en sufuncio-namiento, pueden provocar daño delorganismo.



HIPERGLICEMIA Y ACUMULACIÓN DE

METABOLITOS EN DIABETES.

La glucosa aumenta en interior de células contrans-porte de glucosa no insulino dependiente:sistema nervioso (cerebro, retina, nervio periférico,neuro-vegetativo), renales, sistema inmune,

cristalino. El aumento de glucosa desequilibra metabolismo,

por acción de masa en enzimas. Algunosmetabolitos se acumulan: sorbitol, radicales libres.

Algunos son tóxicos celulares a concentracioneselevadas. Sorbitol implicado en neuropatía,catarata.



Gránulos

de insulina

LA GLUCOSA ESTIMULA LA SECRECIÓN DE

INSULINA

Célula β Pancreática

↑ATP/ADP

Transportador deglucosa

Canal deK/ATP

Canal de Ca2+

voltaje-dependiente

Ca2+

Liberación deinsulina

Tomada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.



MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994,Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la

atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la

diabetes.

3.16 Diabetes, a la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, decarácter heterogéneo, con grados variables de predisposiciónhereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y quese caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la

producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismointermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

3.17 Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destrucciónde células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta deinsulina.

3.18 Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidadresidual de secreción de insulina, pero sus niveles no superan laresistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secreciónde insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece lahiperglucemia.



CLASIFICACIÓN DE DIABETES

Clasificación de la Diabetes Mellitus. De acuerdo con las causas de laenfermedad (ADA y la OMS). Diabetes Mellitus tipo I

Diabetes mediada por procesos autoinmunes. Causada por un procesoautoinmune que destruye las células beta pancreáticas. Se detectan autoanticuerposen el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez.

Diabetes idiopática. Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida. Diabetes Mellitus tipo II. Puede presentarse por una resistencia a la insulina

acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes Gestacional Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina

Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por químicos o drogas Infecciones Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes



DIABETES TIPO I

Se debe a la destrucción de las células beta del páncreas. Las concentraciones

de insulina en plasma es baja, y hay tendencia a la cetoacidosis. Estos pacientesdependen de la insulina exógena. Suele desarrollarse durante la infancia, y se haceevidente y grave durante la pubertad.La destrucción de las células beta de los islotes se debe a mecanismosrelacionados entre sí:

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA. Al menos uno de los genes de susceptibilidad para la diabetes de tipo I se encuentra en la región que codifica a los antígenos de clase II del MHC en el cromosoma 6p21 (HLA-D). Existen alredeor de otras 20regiones cromosómicas asociadas, de forma independiente entre sí, con lapredisposición a la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD. La infiltración rica en linfocitos (“ insulitis ”) que se observa en

los islotes está formado sobre todo por linfocitos T CD8, con un componentevariable de células T CD4 y de macrófagos y se asocia al aumento de la expresiónde moléculas MHC-I y a la expresión aberrante de moléculas MHC-II en las célulasbeta.

AGRESIÓN AMBIENTAL (VIRUS). Se ha establecido la relación entre los viruscoxsackie del grupo B y las enfermedades pancreáticas entre ellas la diabetes tipo I.

Otras infecciones virales implicadas son la parotiditis, el sarampión, elcitomegalovirus, la rubéola y la mononucleosis infecciosa.



DIABETES TIPO II

No existe relación alguna con los genes HLA. Los estudios epidemiológicosindican que parece ser el resultado de un conjunto de múltiples defectos opolimorfismos genéticos, cada uno de los cuales aporta su propio riesgo y esmodificado por los factores ambientales.Los dos defectos metabólicos que caracterizan a la diabetes tipo II son:1. Una alteración de la secreción de insulina por las células beta.

Poblaciones con riesgo: discreta hiperinsulinemia. Manifiestación clínica:

cambios en el patrón de secreción de la insulina (se pierde el patrónpulsátil, oscilante, normal de la secreción de insulina). En fasesposteriores: déficit de insulina leve o moderado (lesión irreversible de lascélulas beta).

2. Una disminución de la respuesta de los tejidos periféricos a lainsulina (resistencia a la insulina). Tanto en la obesidad como en el

embarazo (diabetes gestacional) puede observarse una disminución de lasensibilidad a la insulina en los tejidos efectores (incluso en ausencia dediabetes), y es posible demostrar una elevación de la glucemia quecompensa esta resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina: 1)incapacidad para que la insulina circulante dirija de forma adecuada ladistribución de glucosa (y otras fuentes de energía metabólica), 2) una

hiperglucemia más persistente y, por tanto, 3) una estimulación másprolongada de las células beta del páncreas.



HIPERGLUCEMIA

Agotamiento de las células beta

DIABETESTIPO II

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

DEFECTOS GENÉTICOSMÚLTILES

FACTORES AMBIENTALESOBESIDAD

Pérdida de la secreción deinsulina

DEFECTO PRIMARIO DELAS CÉLULAS BETA

Utilización inadecuada dela glucosa

RESISTENCIA DE LOSTEJIDOS PERIFÉRICOS

A LA INSULINA

PATOGENIA DE DIABETES TIPO II



MECANISMOS DE DIABETES. ASPECTOS

GENERALES.

OBESIDAD. La obesidad es un factor ambiental deimportancia extrema. Alrededor del 80% de los pacientesdiabéticos del tipo II son obesos, siendo la obesidadabdominal (en oposición a la obesidad en depósitos

subcutáneos) la que ejerce un impacto mayor. RESISTENCIA A LA INSULINA. Principalmente en

músculo estriado y adipocitos.



Masa de células beta

Hiperinsulinemia

Respuesta de receptores(mecanismo protector contra

hipoglicemia)

Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosa

Hipertrigliceridemia

Obesidad

DIETA HIPERCALÓRICA





Patología de DM2

Insulinoresistencia Función de Cél. Beta

Glucemia

Respuesta a la insulina

Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2

Adecuada Inadecuada

Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad FFA

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.



GLUCOTOXICIDAD

Metabolismo oxidativo de GLC produceespecies reactivas de oxígeno Detoxificación por catalasa, dismutasa superóxido,

glutatión peroxidasa

Hiperglucemia daña componentes celulares: Se aumenta la actividad NFκβ que potencialmente

induce apoptosis de células B En promedio ocurre a los 10 años del Dx



LIPOTOXICIDAD

AG inducen secreción de insulina de forma aguda,pero exposición mayor de 24h la inhiben.

GLC inhibe oxidación de AG en célula B y seacumula Acil-CoA de cadena larga Abre canales de K en célula B e inhibe secreción de

insulina. Aumento de la expresión de proteína

desacopladora-2 Reduce la formación de ATP

Apoptosis de la célula B Síntesis de ceramida inducida por TAG Generación de NO



Diabetes tipo 2: Disfuncionessubyacentes

DIABETES TIPO 2

Función de Célula BetaInsulinoresistencia

Otros defectos lipólisis

Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados Producción hepática de glucosa

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.Frayn. Br J Nutr 2000;83(suppl 1): S71-S77.

M i d I li i t i



Mecanismos de Insulinoresistencia

Reaven. Physiol Rev 1995;75:473-483.

Pancreas

…y captación de Glc en grasa y

disminuye en músculo

Insulina

Insulinoresistencia interfiere conla señalización de la insulina

Aumenta salida de Glucosadel hígado

Hígado Grasa Músculo

Incrementa salidade FFA



8.3.1.1 En primer lugar, se incluyen los individuos identificadoscomo tales en las pruebas de detección, ya sea mediante unaescala de factores de riesgo y/o glucemia capilar casual (> 140mg/dl) o en ayuno (> 110 mg/dl). Esta misma situación se aplica aquienes hayan mostrado, en un examen de rutina, nivelesanormales de glucosa (hiperglicemia en ayuno >110 mg/dl; ohiperglicemia postprandial >140 mg/dl, dos horas despues de la

comida). 8.3.1.2 También se considera dentro de este grupo a aquellos

individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo:sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer gradocon diabetes, >65 años de edad, y las mujeres con antecedentes deproductos macrosómicos (>4 kg) y/o con antecedentes de diabetesgestacional.

8.3.1.3 Asimismo, se considera dentro de este grupo a losindividuos con hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias(colesterol HDL <35 mg/dl, triglicéridos >200 mg/dl) y a lospacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia vascularcerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores.

PERSONAS EN RIESGO DEADQUIRIR DIABETES TIPO II



9.1 Se debe realizar a partir de los 20 años de edad, mediante dos

modalidades: a través de programas y campañas y/o de maneraindividualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios desalud, públicos y privados.

9.4.1 Se debe utilizar una escala de factores de riesgo debidamentevalidada, para identificar a los individuos en alto riesgo de padecerdiabetes o de llegar a tenerla.

9.4.3 A los individuos clasificados en la EFR como de alto riesgo, se lesdebe practicar una glucemia capilar en ayuno o, en su defecto, unaglucemia capilar casual. Si en el primer caso la glucemia es <110 mg/dlo, en el segundo, es <140 mg/dl, se les recomendará aplicarse cadaaño la prueba de glucemia capilar casual y la EFR, y se les inducirá adisminuir los factores de riesgo identificados en la EFR.

9.4.4 Si la glucemia capilar, en ayuno o de tipo casual, es mayor o iguala los valores indicados en el apartado anterior, se procederá a laconfirmación diagnóstica. Si no se confirma la diabetes, el individuoserá apoyado por los servicios de salud para efectuar los cambioscorrespondientes en su estilo de vida. Aquellos con glucosa anormal enayuno, o con intolerancia a la glucosa, deben recibir tratamiento nofarmacológico; en algunos casos, según lo determine el médico tratante,

se podrá establecer de manera auxiliar un tratamiento farmacológico.

DETECCIÓN DE DIABETES TIPO II

Ó



10.1 Se establece el diagnóstico de diabetes, si cumple cualquiera delos siguientes criterios: presencia de síntomas clásicos y una glucemiaplasmática casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmática enayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l)a las dos horas después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta enagua. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensaciónmetabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la pruebaotro día.

10.2 Se establece el diagnóstico de glucosa anormal en ayuno,cuando la glucosa plasmática o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y<126 mg/dl (6,9 mmol/l).

10.3 Se establece el diagnóstico de intolerancia a la glucosa, cuandola glucosa plasmática, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l).

10.4.2 Se establece el diagnóstico de diabetes gestacional, sidurante las semanas 24 a 28 del embarazo se presentan dos o más delos siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl; y, después de una cargade glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dl a la horaposcarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las treshoras.

DIAGNÓSTICO



• Glucosurias• Cetonurias• Cetonas en sangre• Glucemia capilar• Glucemia en sangre• Hemoglobina glucosilada• Proteínas plasmáticas glucosiladas• Microalbuminuria• Colesterol total, HDL y LDL• Triglicéridos

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA ELCONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO



• La Hemoglobina Glucosilada representa el

“mejor parámetro de control glucémico alargo plazo”, ya que gracias a su

determinación se pone de manifiesto la media

de glucemias de los últimos 3 meses.

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c)



• Es el porcentaje de la hemoglobina que se

encuentra unida a la glucosa, este porcentaje va a

variar según el nivel de glucosa de la sangre.

• La hemoglobina glucosilada se forma como

resultado de una glucosilación no enzimática de

la hemoglobina A.

¿QUÉ ES LA HbA1c?



•Al menos debe realizarse dos veces al año en

pacientes con diabetes en tratamiento con

hipoglucemiantes orales y 4 veces al año en

todos los pacientes tratados con insulina

independientemente del tipo de diabetes.

¿CADA CUANTO TIEMPO SE DEBEREALIZAR?



•La Organización Mundial de la Salud (WHO) ha

propuesto los siguientes niveles para juzgar el

grado de control glucémico:

•Optimo: < 6,5 %•Aceptable: 6,5-7,5 %

•Deficiente: > 7,5 %

UKPDS

•Normal 4.5-6.2%

•Aceptable <7.4%

OBJETIVO A ALCANZAR



MÉTODOS PARA DETERMINAR HBA1C

Existen diferentes métodos para cuantificar la proporción de la HbA1ccomo son: Inmunoensayo. es un método típico en el cual utiliza un anticuerpo

especifico a la glucosa y los primeros 5 a 10 aminoácidos de la ß-cadena.

Cromatografía de alta afinidad por HPLC. (método de referencia).

Es un sistema de intercambio iónico de la cromatografía que separala hemoglobina en numero de picos tales como HbA1a, HbA1b, HbF( hemoglobina fetal), HbA1c, HbA0, HbA2.

Resina de intercambio iónico. Se mezcla un hemolizado desangre total con una resina de intercambio cationico. Lahemoglobina no glucosilada ( HbA0) se une a la resina, dejando la

(HbA1) libre para que se pueda remover mediante un separador deresina en el sobrenadante. Enzimático. Existen también algunas enzimas que pueden

determinar la HbA1c como la fructosyl peptide oxidase deEupenicillium terrenum .

Ó É



TABLA DE CONVERSIÓN HBA1 – GLUCOSA SÉRICA

%A1 %A1C MBG(mg/dL) %A1 %A1C MBG(mg/dL) %A1 %A1C MBG(mg/dL) %A1 %A1C MBG(mg/dL) 7.0 5.13 72 9.2 6.98 153 11.5 8.91 237 13.8 10.83 331

7.1 5.22 76 9.3 7.06 156 11.6 8.99 241 13.9 10.92 3377.2 5.30 79 9.4 7.15 160 11.7 9.07 244 14.0 11.00 3427.3 5.39 83 9.5 7.23 164 11.8 9.16 248 14.1 11.08 3487.4 5.47 87 9.6 7.31 167 11.9 9.24 252 14.2 11.17 3537.5 5.55 90 9.7 7.40 171 12.0 9.32 255 14.3 11.25 3597.6 5.64 94 9.8 7.48 175 12.1 9.41 259 14.4 11.34 3657.7 5.72 98 9.9 7.56 178 12.2 9.49 263 14.5 11.42 371

7.8 5.80 101 10.0 7.65 182 12.3 9.58 266 14.6 11.50 3777.9 5.89 105 10.1 7.73 186 12.4 9.66 270 14.7 11.59 3838.0 5.97 109 10.2 7.82 189 12.5 9.74 274 14.8 11.67 3898.1 6.06 112 10.3 7.90 193 12.6 9.83 277 14.9 11.75 3958.2 6.14 116 10.4 7.98 197 12.7 9.91 281 15.0 11.84 4018.3 6.22 120 10.5 8.07 200 12.8 9.99 285 15.1 11.92 4088.4 6.31 123 10.6 8.15 204 12.9 10.08 288 15.2 12.00 4148.5 6.39 127 10.7 8.23 207 13.0 10.16 292 15.3 12.09 4208.6 6.47 131 10.8 8.32 211 13.1 10.25 295 15.4 12.17 4278.7 6.56 134 10.9 8.40 215 13.2 10.33 299 15.5 12.26 4348.8 6.64 138 11.0 8.49 219 13.3 10.41 304 15.6 12.34 4408.9 6.73 142 11.1 8.57 222 13.4 10.50 309 15.7 12.42 4469.0 6.81 145 11.2 8.65 226 13.5 10.58 314 15.8 12.51 4539.1 6.89 149 11.3 8.74 230 13.6 10.66 320 15.9 15.59 460

11.4 8.82 233 13.7 10.75 326 16.0 12.68 466



• Hemorragias,

• Anemias hemolíticas,

• Esplenectomía,

• Uremia,

• Altas dosis de aspirina,

• Altas dosis de Vit C,

• Elevadas concentraciones de etanol,• Intoxicación por plomo,

• Variantes anómalas de la hemoglobina.

FACTORES QUE ALTERAN ELRESULTADO DE LA HbA1C



FRUCTOSAMINA

Fructosaminas es el nombre genérico dado a todas las proteínas

glicosiladas . Las mismas se forman por enlace covalente de laglucosa con residuos lisina de las proteínas de la sangre (principalmente albúmina por ser la más abundante) dando lugar abases de Schiff que en una segunda etapa son transformadasirreversiblemente en cetoaminas (fructosaminas).

El mecanismo de formación es muy parecido al de las

hemoglobinas glicosiladas, habiendo sólo diferencias en la cinéticade formación y en la vida media. La reacción de formación depende de la concentración de glucosa

en sangre y del tiempo de interacción con las proteínas. Lasfructosaminas permanecen en sangre actuando como memoriaglicémica, representando en forma retrospectiva un índice de lamedia de las fluctuaciones de la concentración de glucosa 2 a 3semanas previas a la realización del análisis, que coincidirá con lavida media de las proteínas en circulación hasta ser metabolizadas.

Dado que la cantidad de fructosaminas es una medida del estadometabólico retrospectivo del paciente, es que conviene incluirlodentro del esquema de monitoreo del paciente diabético.



MICROALBUMINURIA EN DIABETES TIPO II

La presencia de albúmina en orina es la señal predictiva más importantede daño renal y también cardivascular.

Podemos definir la microalbuminuria como la excreción urinaria dealbúmina de 20 mg/minuto a <200 mg/minuto; o razón albúmina/creatininade 2.5 mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excreción urinaria de albúmina, enorina de 24 horas, de 30 mg/24 horas a <300 mg/24 horas; oconcentración urinaria de albúmina de 30 mg/L a <300 mg/L. De acuerdoa la Asociación Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3 muestrasanormales en un período de 6 meses, podemos considerar que existealbuminuria.

Cerca del 50% de los diabéticos tipo 2 desarrollarán microalbuminuriadurante los primeros 10 años posteriores al diagnóstico de su enfermedad,y sin una intervención específica, un 20 al 40% progresarán a nefropatía yenfermedad renal terminal.



MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

En los pacientes con diabetes tipo 2, lamicroalbuminuria es un signo precoz que indica undaño vascular en el glomérulo, que refleja laenfermedad vascular en todo el organismo.

La evidencia epidemiológica indica que laalbuminuria es predictiva de un aumento demorbilidad y mortalidad cardiovascularindependientemente de otros factores de riesgo

cardiovascular. Hay una relación directa entre la excreción de

proteínas e infarto de miocardio o accidentevascular encefálico.



APENDICE NORMATIVO EMETAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO

DE CONTROL DEL PACIENTE

Metas del tratamiento Bueno Regular Malo

Glucemia en ayunas (mg/dl) <110 110-140 >140

Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl). <140 <200 >240

Colesterol total (mg/dl). <200.0 200-239 >240

Triglicéridos en ayuno (mg/dl). <150 150-200 >200

Colesterol HDL (mg/dl). >40 35-40 <35

P.A. (mm de Hg). <120/80 121-129/81-84 >130/85**

IMC <25 25-27 >27

HbA1c* <6.5%mg/dl 6.5-8%mg/dl >8%mg/dl

* En los casos en que sea posible efectuar esta prueba. ** Es necesario un control estricto de la P.A. para reducir elriesgo de daño renal. Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar.



EL EFECTO INCRETINA DEMUESTRA LA

RESPUESTA A LA GLUCOSA ORAL VS IV

Media ± EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

G

l u c e m i a V e n o s a ( m m o l / L )

Tiempo (min)

P é p t i d o C ( n m

o l / L )

11

5.5

001 60 120 180 01 60 120 180

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Tiempo (min)02

02

Efecto Incretina

Glucosa OralGlucosa IV

**

*

*

**

*

Las incretinas son unas hormonas intestinales

que se liberan en respuesta a la ingestión dealimentos y que, a niveles fisiológicos,aumentan la respuesta insulínica de unamanera dependiente de la glucosa.



LAS DOS INCRETINAS

PRINCIPALES SON GLP-1 Y GIP

Se han identificado dos incretinas principales: Péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) Sintetizada y liberada desde las células L del íleo Múltiples sitios de acción: células y pancreáticass, tracto gastrointestinal,

SNC, pulmones, y corazón

Las acciones son mediadas por receptores

Polipéptido insulinotrópico glucodependiente (GIP) Sintetizada y liberada desde las células K del yeyuno Sitio de acción: predominantemente las células pancreáticas; también actúa

sobre los adipocitos Las acciones son mediadas por receptores

El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina

Wei Y, et al. FEBS Lett. 1995;358:219-224.; Drucker DJ. Diabetes Care . 2003;26:2929-2940.; Kieffer TJ, et al. Endocr Rev. 1999;20:876-913.; ThorensB. Diabete Metab. 1995;21:311-318.

EL EFECTO INCRETINA SE VE REDUCIDO



EL EFECTO INCRETINA SE VE REDUCIDO

EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

0

20

40

60

80

I n s u l i n a ( m U / L

)

0 30 60 90 120 150 180Tiempo (min)

** *

** *

*

0

20

40

60

80

0 30 60 90 120 150 180Tiempo (min)

**

*

*P ≤.05 comparado con el valor respectivo después de la carga oral.Nauck MA, et al. Diabetologia . 1986;29:46-52.

Pacientes con Diabetes Tipo 2Sujetos Control

Glucosa Intravenosa

Glucosa Oral

LOS NIVELES DE GIP SON NORMALES TRAS LA



500

LOS NIVELES DE GIP SON NORMALES TRAS LA

ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA EN PACIENTES

CON DIABETES TIPO 2

Pacientes conDiabetes Tipo 2

G I P ( p g / m L )

Tiempo (min)

0

500

1000

1500

2000

2500

60 120 180 02

Media ± EE; N = 22; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.

Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

Tiempo (min)

0

1000

1500

2000

2500

60 120 180

Sujetos Control

01 0201

Glucosa Oral

Glucosa IV

LOS NIVELES POSPRANDIALES DE GLP 1 SE VEN



LOS NIVELES POSPRANDIALES DE GLP-1 SE VEN

REDUCIDOS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

* * * **

* *

20

15

10

5

00 60 120 180 240

Tiempo (min)

Comida

G L P - 1 ( p m o l / L )

Media ± EE; N = 102; *P <.05 entre los grupos de DMT2 y TNG.Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.

Tolerancia Normal a la Glucosa

Tolerancia Alterada a la GlucosaDiabetes Tipo 2

La enzima DPP-4 degrada al GLP-1 y al GIPEl descubrimiento de que el GLP-1 y el GIP son

degradados por la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)9-11 llevó al desarrollo de fármacos novedosos parael tratamiento de la diabetes tipo 2:• inhibidores de la DPP-4, como medio para aumentar

los niveles de incretinas endógenas;12,13• simuladores de incretinas, como péptidos exógenosresistentes a la DPP-4, análogos del GLP-1.

EFECTOS DEL GLP 1 EN HUMANOS: DESCRIPCIÓN



EFECTOS DEL GLP-1 EN HUMANOS: DESCRIPCIÓN

DEL ROL GLUCORREGULADOR DE LAS INCRETINAS

Estimula la saciedad yreduce el apetito

Células beta:

Mejora la secreción deinsulina dependiente

de glucosa

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand . 1997;160:413-422.; Adaptado deNauck MA, et al. Diabetologia . 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Hígado:reducción de la

producción hepática de

glucosa

Células alfa:↓ Secreciónposprandial de glucagón

Estómago:Ayuda a regular elvaciado gástrico

GLP - 1 segregado antela ingesta de alimentos



INT J TUBERC LUNG DIS 2001 5(4): 313 320

A clinic-based molecular epidemiologic study of tuberculosis in Monterrey, Mexico

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