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Unità funzionale minzionale
• Vescica (detrusore)Contenitore che si riempie e si svuota
capacità “elastica” (compliance)
• SfintereAttività di contrazione (chiusura “tappo”)Attività di rilassamento (apertura)
• Pavimento pelvico
Fisiologia della minzione
• Vescica (muscolo detrusore)• Uretra
• Sfintere• Muscolo liscio / collo vescicale• Muscolo striato (controllo volontario)• Muscoli del pavimento pelvico (controllo volontario)
Riempimento e Svuotamento
Fase di Riempimento:- Rilassamento del detrusore - Sfintere contratto- Pressione vescicale costante
Fase di Svuotamento:-La persona avverte che la vescica è piena- Il detrusore si contrae- Lo sfintere e i muscoli del
pavimento pelvico si rilassano
CICLO DELLA MINZIONE
• Fase di riempimento• Prima sensazione (la distensione della vescica evoca contrazione del detrusore, la persona percepisce lo stimolo) con decisione di non mingere: contrazione dello sfintere e del pavimento pelvico e rilasciamento del muscolo detrusore
• Desiderio minzionale‐ Fase di svuotamento• Fase di riempimento
CICLO MINZIONALE
Riempimento
Prima sensazione con decisione di non mingere
Riempimento
Desiderio Minzionale
Svuotamento
Sistema di controlloCorticale:-Percezione dello stimolo-Controllo volontario-Inibizione della contrazionevescicale
Midollare:T10-L2-Ortosimpatico-Riempimento-Contrazione sfintere (-NA)-Rilassamneto detrusore (-NA)S2-S4 -Parasimpatico – Svuotamento-Contrazione detrusore (Ac)S2-S4-Somatico – Nu. Onuf(nervo pudendo)-Contrazione sfintere e muscolipavimento pelvico
Centro Pontino:-Coordinazione dell’attività dellosfintere e del detrusore
-Reg. Orto-Parasimpatico
Corticale
Centro Pontino della minzione
Centro Sacraledella minzione
Afferente
Efferente
Arco Riflesso
• Quando la persona avverte lo stimolo della minzionepuò inibirlo senza che la pressione vescicale aumenti.
• La contrazione dello sfintere uretrale e dei muscolidel pavimento pelvico inibiscono la contrazione deldetrusore (pudendo‐ipogastrico)
• Il rilassamento dello sfintere uretrale e dei muscolidel pavimento pelvico permettono la contrazione deldetrusore (pudendo pelvico)
Sintomi – I.C.S.• Riempimento
• Urgenza: desiderio improvviso ed indifferibile di urinare, cherisulta difficile da controllare
• Frequenza: riferita dal paziente che considera di urinarespesso durante il giorno
• Nicturia: riferita dall’individuo come la necessità di alzarsi unavolta o più durante la notte per urinare
• Incontinenza da Urgenza: involontaria perdita di urineaccompagnata o preceduta dall’urgenza minzionale
• Incontinenza: riferita come un’involontaria perdita di urine
Sintomi – I.C.S.• Svuotamento
• Mitto debole: termine riportato dall’individuo quando ha lapercezione che il flusso di urine è più debole
• Intermittenza: quando l’individuo descrive che il flusso di urine siarresta e riparte una volta o più durante la minzione
• Esitazione: termine utilizzato quando l’individuodescrive la difficoltà ad iniziare la minzione in seguito allo stimolo adurinare.
• Pressione dei muscoli addominali: necessità di utilizzare il torchioaddominale per iniziare, sostenere o mantenere l’atto minzionale
• Sensazione di incompleto svuotamento: termine soggettivo riportatodall’individuo che avverte di sentire la vescica ancora parzialmentepiena dopo la minzione
I principali disturbi urinari di interesse riabilitativo
• Urge incontinence o incontinenza da urgenza• Incontinenza urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS)
• Incontinenza mista (stress + urge incontinence)• Vescica neurologica e disfunzioni pavimento pelvico associate
Urge Incontinence
• Per Urge Incontinence o Incontinenza da urgenza s’intende la perdita involontaria di urina associata ad un intenso stimolo minzionale.
• Può essere dovuta sia ad una iperattivita del muscolo detrusore oppure ad una ipersensibilita del muscolo detrusore.
• Rappresenta il 30% dei casi di incontinenza urinaria.• Il 90% delle cause di incontinenza urinaria da urgenza (iperattività detrusoriale) è idiopatica, il restante 10% è correlato a patologie neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, demenza senile, etc), flogosi, ostruzioni cervico‐uretrali da prolasso uro‐genitale o post‐intervento chirurgico, calcolosi o neoplasie vescicali.
• Classicamente si manifesta con una perdita involontaria di urine associata a intenso stimolo menzionale non procrastinabile denominata anche minzione imperiosa
Incontinenza Urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS)
Per IUS s’intende la perdita involontaria di urina quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale in assenza di contrazione detrusoriale.
Un improvviso aumento della pressione intra addominale non viene contrastato da una adeguata contrazione del pavimento pelvico e quindi si ha una involontaria perdita di urina non preceduta da stimolo.
Rappresenta la forma più comune di incontinenza urinaria, costituendo circa il 50‐60% dei casi ed è molto piu frequente nelle donne.
Classicamente si manifesta in seguito ad uno starnuto, colpo di tosse o altri sforzi che aumentino la pressione intra addominale soprattutto in stazione eretta.
Forza deboleForza debole
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
La muscolatura del pavimento pelvico è debole
• Incontinenza nei passaggi posturali, tosse, starnuti, ecc
IUS – principali cause
• Post parto: dovuto ad un elevato stiramento delle strutture o a lesioni muscolari o fasciali
• Menopausa: in seguito alle alterazioni endocrino‐metaboliche soprattutto la riduzione del livello di estrogeni che hanno un impatto sul trofismo dei tessuti.
• altri ad eventi patologici: traumi iatrogeni (ostetrici e chirurgici), farmaci, neuropatie e connettivopatie, patologie infiammatorie dell'uretra, vizi di postura del rachide e del piccolo bacino, obesità, ascite, BPCO.
Vescica Neurologica
• In presenza di patologie neurologiche si possono presentare i seguenti quadri vescicali:
• Vescica Iperattiva• Dissinergia vescico‐ sfinterica• Vescica ipoattiva o ipocontrattile• Iposensibilità vescicale
Vescica Iperattiva
Perdita di impulsi inibitori nella vescica
Vescica Iperattiva(Iperattività vescicale)
Il muscolo della vescica si contrae troppo spesso anche quando la vescica non è piena
L’involontaria contrazione del detrusore durante la fase di riempimentodetermina urgenza, frequenza e incontinenza da urgenza.
Ipoattività ed Iposensibilità
• IPOATTIVITA’ DETRUSORIALE: Il muscolo della vescica(detrusore) è debole –
La vescica fa fatica a svuotarsi - RITENZIONE
• IPOSENSIBILITA’ VESCICALE ‐ la vescica è poco sensibile alladistensione (non informa il SNC che è piena e quindi non vieneevocato lo stimolo per la minzione)
RITENZIONE
Ipoattività del detrusore
Ipocontrattilità Detrusoriale o Ipoattività
Determina difficoltà allo svuotamento e quindi ritenzione urinariaSintomi: asintomatica oppure sensazione di incompleto svuotamento, necessità di uso del torchio addominale per mingere, esitazione
Dissinergia Vescico-SfintericaIncoordinazione fra l’attività dello sfintere e quella del detrusore(Dissinergia Vescico‐Sfinterica)
Può essere associata a spasticità del pavimento pelvico
Durante la contrazione del detrusore lo sfintere non si rilassa oppure lo sfintere si rilassa ma la vescica è ipoattiva - Determina l’incompleto svuotamento della vescica
Effetto delle lesioni neurologiche sul Pavimento pelvico
• Lesione cerebrali e midollari sulle vie piramidali
Spasticità pavimento pelvicoe sfintere
Ipostenia pavimento pelvico
e sfintere
Incontinenza Urinaria Ritenzione urinaria
QUADRI DISFUNZIONALI DEL PP
• SPASTICITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO e SFINTERE CONVESCICA NORMO o IPOATTIVA
• (l’ipertonia inibisce il detrusore che perde capacitàcontrattile)
• RITENZIONE• Residuo post‐minzionale• Esitazione; flusso debole, sensazione di incompletosvuotamento, uso del torchio addominale, minzione apiù riprese
Complicanze
• Per evitare i sintomi vescicali della fase di riempimento lepersone tendono a diminuire i liquidi introdotti determinandoun’iperconcentrazione delle urine – che determinano sintomi subase irritativa uguali a quelli della fase di riempimento(frequenza, urgenza, incontinenza da urgenza).
• Se la vescica non si svuota completamente ci vorrà una minorquantità di urina per riempirla di nuovo‐ la frequenza aumenta
COMPLICANZE
DANNI VESCICA:
– I residui distendono la vescica che perde la sua capacità elastica –la vescica si dilata e perde così sempre più la capacità di contrarsi– i residui aumentano sempre di più
– Dissinergia‐ Le elevate pressioni endovescicali danneggiano laparete vescicale che diventa sempre più rigida (aumento ulterioredelle pressioni; riduzione capacità vescicale – aumento dellafrequenza)
– L’iperattività. La vescica si svuota con bassi volumi. Alla lungaperde sempre più capacità elastica.
Puborectalis Muscle
Durante la contrazione PR - angolo ano-rettale decresce <90°Durante la defecazione PR si rilassa angolo ano-rettale aumenta >90°
PR CONTRACTION PR RELAXATION
Fisiologia della defecazione
Inibizione dello stimolo
contrazione volontaria dello sfintere esterno e mm elevatore dell’ano
continenza
Defecazione
Progressione contenuto intestinale: •Riflesso gastro-colico – 2 /3 volte al die dopo i pasti (azione parasimpatica)•Peristalsi
Arrivo delle feci al retto- stimola recettori della parete - stimolo di defecazione
Fisiologia della defecazione
Contrazione Torchio addominale+ apnea inspiratoria; abbassamento pavimento pelvico; rilasciamento sfintere interno
(arrivo delle feci canale anale); contrazione sfintere esterno
rilassamento elevatore dell’ano + PR (angolo ano-rettale da 90° a 130°)
Rilassamento sfintere esterno espulsione
Espulsione
Contrazione sfintere esterno (apparato)
Coordinazione al ponzamento
• Sfintere anale esterno• Pubo rettale • Pavimento pelvico• Pressione addominale• Inspirazione profonda• Spinta (ruolo trasverso dell’addome)
Controllo Sistema nervoso
• Controllo Centrale superiore per inibizione defecazione – controlla centro midollare per defecazione
• Innervazione viscerale • Simpatico (fibre pregangliari T11‐L2 ;plesso mesenterico inferiore e pelvico): ha la funzione di inibire l’attività muscolare del retto + contrazione sfintere interno
• Parasimpatica (S2; decorre insieme al plesso pudendo e va a costituire n. pelvici): ha la funzione di rilasciare lo sfintere interno
• Innervazione somatica (n. pudendo): innervazione motoria sfintere esterno; sensibilità perineo e ano
Incontinenza definizione
Involontaria perdita di gas, feci liquide o di feci solide (Royal college of Physiciaans 1995)
Definizione di stipsi
Espressione di vari disturbi riportati dal paziente: evacuazione rara, non preceduta da uno stimolo spontaneo oppure non soddisfacente, poco produttiva, con senso di difficoltosa espulsione ed eccessivo ponzamento fino alla necessità di effettuare digitazioni (Sintomi raggruppati nei Criteri di ROME III)
Cause di stipsi:
• Farmaci:NarcoticiAnticolinergiciAntipsicoticiCalcio‐antagonistiTerapia anti‐parkinsonAntiepiletticiAntidepr.Tricicl.
Ferro
CalcioAntiacidiSucralfato
CAUSE STIPSI
Insufficiente progressione contenuto colico –RALLENTATO TRANSITO
• Insufficiente assunzione di liquidi e fibre• Disturbi della motilità colica (riflesso gastro‐colico e peristalsi, ridotta attività fisica)
desidratazione delle feci; aumentata compliance rettale, rallentamento dello stimolo, necessità di maggior contenuto fecale per lo stimolo
Disturbi sensibilitàAlterata coordinazione ano-rettale
• Ipertonia sfintere esterno + PR + elevatore ano• Contrazione paradossa del pubo‐rettale
DISTURBI SENSIBILITA’RIDOTTA CAPACITA’ AMPOLLA RETTALE - UrgenzaAlterata attività mm coinvolti: Sfintere esterno; PR; elevatore dell’ano ipotono
ipostenia (forza fasica, tonica e affaticabilità)
DISSINERGIA ADDOMINO PELVICA (alterata coordinazione)
Farmaci(disturbi cognitivi)
SFINTEREINSUFFICIENTE
CAUSE INCONTINENZA