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Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia e Tratamento Clínico da Litíase
Dr. Alexandre Danilovic Urologista do HAOC
Assistente Doutor do setor de litíase urinária e endourologia da Divisão de Clínica Urológica HC-FMUSP
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic Scales,CD Jr, Eur Urol 2012
• Aumento da Prevalência
5,2% (1988-1994) p/ 8,8% (2007-2010)
• Incidência
Homens: pico 40 – 60 anos (3 / 1000/ano) Mulheres: pico 20 – 30 anos (2,5 / 1000/ano)
• 1 em 11 indivíduos: episódio sintomático
Urol Clin N Am 2007,34:287-93
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic
• Cálculos renais são mais frequentes em
obesos 11,2% vs.6,1% peso normal
• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou
de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)
• O aumento da prevalência da obesidade
contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários
• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030
Scales,CD Jr, Eur Urol 2012
6,1%
11,2%
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic
• Cálculos renais são mais frequentes em
obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal
• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou
de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)
• O aumento da prevalência da obesidade
contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários
• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030
Scales,CD Jr, Eur Urol 2012
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic
• Cálculos renais são mais frequentes em
obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal
• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou
de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)
• O aumento da prevalência da obesidade
contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários
• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030
Scales,CD Jr, Eur Urol 2012
Dr. Alexandre Danilovic
O aumento na prevalência de urolitíase está correlacionada ao aumento na
ingestão de calorias, gordura, proteínas, vegetais verdes escuros, produtos de
milho (xarope).
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
Dr. Alexandre Danilovic
• Cálculos renais são mais frequentes em
obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal
• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou
de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)
• O aumento da prevalência da obesidade
contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários
• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030
Scales,CD Jr, Eur Urol 2012
Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal
• Litíase urinária é causa de diálise em 3,2%
• Lesão renal crônica (Cr > 1,1mg/dl F, Cr > 1,3 mg/dl M, eGFR <60 ml/min/1,73m2)
2x mais comum em pacientes com cálculo que controles
Jungers,P Am J Kidney Dis 2004
Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal
• Litíase urinária é causa de diálise em 3,2%
• Lesão renal crônica (Cr > 1,1mg/dl F, Cr > 1,3 mg/dl M, eGFR <60 ml/min/1,73m2)
2x mais comum em pacientes com cálculo que controles
Rule, AD Clin J Am Soc Nephrol 2009
Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal
Risk for chronic kidney disease (CKD) among Olmsted County, MN, stone formers and control subjects.
A. Cumulative incidence for any CKD diagnostic code (518 stone formers and 189 control subjects at risk at 18 yr)
B. ESRD by dialysis or kidney transplant or death with CKD (577 stone formers and 229 control subjects at risk at 18 yr);
Rule, AD Clin J Am Soc Nephrol 2009
Dr. Alexandre Danilovic Dr. Alexandre Danilovic
HA H+ + A-
Tal como para a autoionização da água, pode definir-se uma constante de
equilíbrio para a ionização de um ácido. Neste contexto, a constante é
denominada constante de acidez, Ka.
equação de Henderson-Hasselbalch
pH
Dr. Alexandre Danilovic
Solubilidade
Coeficiente de Solubilidade (CS)
O Coeficiente de Solubilidade é a quantidade necessária de uma substância para saturar uma quantidade padrão
de solvente, em determinada temperatura e pressão.
Por exemplo, os coeficientes de solubilidade em água a 0ºC para o NaCl é igual a 357g/L
Em função do ponto de saturação, podemos classificar as soluções em:
- Insaturadas: são aquelas que contêm menos soluto do que o CS;- Saturadas:
são aquelas que atingiram o coeficiente de solubilidade;-
Supersaturadas: ultrapassam o coeficiente de solubilidade.
Dr. Alexandre Danilovic
Inibidores
• Citrato
• Magnésio
• Proteína de Tamm-Horsfall
Liu, Y Goldfarb, D, Am J Physiol 2010
Cristalização de hidroxiapatita em
ratos THP -/- (knockout)
Dr. Alexandre Danilovic
1. Aderência na papila (Placa de Randall):
OxCa idiopático, hiperpara, ileostomia,
ressecção intestinal, PCa
2. Depósito de cristais nos túbulos:
exceto OxCa idiopático
3. Cristalização livre:
cistinúria, hiperoxalúria por cirurgia bariátrica
Formação de Cálculos
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Dr. Alexandre Danilovic
Placa de Randall
• Randall- 1940
• Depósito intersticial de PCa
• Perda do urotélio na papila
• Núcleo
• Agregação de cristais de OxCa
• Crescimento do cálculo
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Cálcio
70% - 80%
Idiopático: Ausência de inflamação/fibrose e de depósito em túbulos justificam a preservação da função renal.
Hipercalciúria: > 4 mg/kg/d
Intestinal: Hiperabsorção de Ca pelo intestino
Renal: Redução da reabsorção de Ca pelo rim
Hiperparatireoidismo: Aumento da reabsorção Ca ósseo
Baixo volume: < 2 l/d (20 ml/kg/d)
Hipocitratúria: < 300 mg/d
Hiperoxalúria: > 40 mg/d
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Sakhaee K Kid Int 2008;75:585-595; Vella M
Urol Int 2007;79:26-31.
Hiperprodução de oxalato: hiperoxaluria primária, vitamina C, deficiência vitamina B6
Dieta: espinafre, agrião, castanhas, chocolate
Hiperabsorção intestinal : diarreia crônica, cirurgia bariátrica, pancreatite crônica, oxalobacter formígenes
Dr. Alexandre Danilovic
Cirurgia Bariátrica e Litíase
Hiperoxalúria: 48% Bypass vs. 25% Banda
Penniston, KL J Urol 2009
Dr. Alexandre Danilovic
Ácido úrico
5 -10%
Radiotransparentes
1.Baixo volume urinário
2.pH urinário ácido
3.Hiperuricosúria: > 800 mg/d H e > 750 mg/d M
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Kidney Int, 65 386, 2004
J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006
Cálculos de Ácido úrico e Obesidade/Sd. metabólica
Dr. Alexandre Danilovic
DM tipo 2: OR 6,9 [5,5 – 8,8]
Dr. Alexandre Danilovic
Obesidade
Resistência à insulina
Fisiopatologia
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Kidney Int, 65 386, 2004
J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006
Cálculos de Ácido úrico
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Obesidade
Resistência à insulina
Defeito na síntese de amônia no túbulo proximal
NH4+ urinário
pH urinário
Fisiopatologia
Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.
Kidney Int, 65 386, 2004
J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006
Cálculos de Ácido úrico
Dr. Alexandre Danilovic
H+ NH3
Dr. Alexandre Danilovic
Computed tomographic fat delineation in a male patient with overall obesity but without visceral obesity. The visceral fat
was 72.6 cm2, and body mass index was 32.3 kg/m2. Green color indicates visceral fat, and blue color indicates
subcutaneous fat. UROLOGY, 2014
Gordura visceral, mais que IMC, é positivamente associada a
cálculos de Ácido Úrico e Oxalato de Cálcio
Akarken,I Can Urol Assoc, 2015
Fisiopatologia
Dr. Alexandre Danilovic
Cistina
• 1 - 3% (1/15000)
• Herança autossômica recessiva: mutações em genes que codificam
transportador de aminoácido dibásico no túbulo proximal e intestino (cistina, ornitina, lisina, arginina)
• Início precoce (infância)/ familiar
• Elevada recorrência
• Risco de IRC
• pH dependente: solúvel pH > 7,5
•Associação: 18 % hipercalciúria
44 % hipocitratúria
22 % hiperuricosúria
J D Rimer et al. Science 2010;330:337-341
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Infecção
Healy K, Ogan K. Urol Clin N Am, 2007;34:363.
Bactérias desdobradoras de uréia (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Ureaplasma)
uréia urease
NH2—CO—NH2 + H2O 2NH3 + CO2 2NH3 + 2H2O 2NH4
+ + 2OH- (pH > 7,2) 6H20 + Mg2
+ + PO43- Mg NH4PO4. 6H2O
cristal de estruvita
Dr. Alexandre Danilovic
Avaliação
Todos os pacientes com diagnóstico recente de
cálculo devem ser submetidos a uma avaliação inicial
(Princípio Clínico)
História clínica e nutricional
Laboratório
Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014 Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Clínica:
• ATR
• HPT
• DM
• Gota
• Obesidade
• Dç intestinal
• Cir Bariátrica
Nutrição:
• Consumo de Ca
• Consumo de Na
• Ingesta hídrica
• Consumo de
proteína animal
• Frutas e vegetais
Medicações 1-2%:
• Topiramato
• Inibidor de
protease
• Suplementos vit C,
Ca
Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014 Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Condições associadas a nefrocalcinose
•Hiperparatireoidismo primário
•Acidose tubular renal distal (tipo I)
•Rim esponja medular
Acidose tubular distal tipo I: dutos
coletores dilatados com cálculos
Clinica: fraqueza muscular ou até
paralisia periódica por hipocalemia,
perda de apetite, obstipação, polidipsia e
poliúria
Associada a Sd Sjogren, Lupus
Rim esponja medular:
deformações calicinais
Nephrocalcinosis: re-defined in the era of
endourology
Urol Res . 2010 December ; 38(6): 421–427. Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Renal stones and calcifications in patients with primary
hyperparathyroidism: associations with biochemical
variables
European Journal of Endocrinology (2012) 166 1093–1100
177 pacientes com HPT ( 91% adenomas e 9% hiperplasia)
27 com cálculo renal e 18 com nefrocalcinose na TC
•25,4% HPT formam cálculos em TC
•Pacientes com cálculo: 2% HPT
•Nenhum parâmetro metabólico foi fator de risco para
calcificação renal
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Clinical and laboratory characteristics of
calcium stone-formers with and without
primary hyperparathyroidism
BJU Int. 2009 Mar;103(5):670-8
105 SF com HPT vs. 2416 SF sem doença sistêmica vs. 260
pacientes normais
•Hipercalciúria é maior nos SF
•A cirurgia da paratireóide não erradica completamente a
hipercalciuria ou hipofosfatemia
•Cálculos em HPT tem maior componente de fosfato, mas não
é suficiente para diferenciar de formadores de cálculo sem
HPT
•O tratamento reduz a formação de cálculos em 10x
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Clínica:
• ATR
• HPT
• DM
• Gota
• Obesidade
• Dç intestinal
• Cir Bariátrica
Nutrição:
• Consumo de Ca
• Consumo de Na (1g sal=17mEqNa=0,4gNa)
• Ingesta hídrica
• Consumo de
proteína animal
• Frutas e vegetais
Medicações 1-2%:
• Topiramato
• Inibidor de
protease
• Suplementos vit C,
Ca
Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014 Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Protetores:
Café (- 26%)
Chá (- 11%)
Cerveja (- 41%)
Vinho tinto (- 31%)
Suco de laranja (- 12%)
Promotores:
Refrigerantes de Cola (+ 23%)
Refrigerantes não-Cola (+ 33%)
Punch (+ 18%)
Efeito diurético?
Citrato?
Frutose: excreção de Ca, Ox e Ac U?
Tipo de bebida
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Dietary intake of fiber, fruit and vegetables
decreases the risk of incident kidney stones
in women: a Women's Health Initiative report.
Sorensen MD, J Urol 2014
Redução de risco de cálculo em mulheres sem história prévia:
Fibras: - 26%
Frutas: - 25%
Vegetais: - 22%
Não houve redução de risco em mulheres com história prévia
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Clínica:
• ATR
• HPT
• DM
• Gota
• Obesidade
• Dç intestinal
• Cir Bariátrica
Nutrição:
• Consumo de Ca
• Consumo de Na
• Ingesta hídrica
• Consumo de
proteína animal
• Frutas e vegetais
Medicações 1-2%:
• Topiramato
• Inibidor de
protease
• Suplementos vit C,
Ca
Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014 Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Acidose
Hipocalemia
Hipocitratúria
Hiperuricemia
(cálculos de Fosfato de Ca)
• Acetazolamida (Diamox)
Uso clínico: vertigem de altura, glaucoma
• Topiramato (Topamax, Amato, Toptil)
Uso clinico: enxaqueca e perda de peso (apetite)
Inibidor de anidrase carbônica
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
• Indinavir
Fatores de risco:
baixo volume urinário
pH urinário > 6
Insuficiência hepática e renal
co-infecção com VHC ou VHB
uso de aciclovir ou Bactrim
• Atazanavir
Fatores de risco:
co-infecção VHB/VHC
história prévia de litíase
> 2 anos de uso
Tratamento conservador com interrupção do uso e aumento do volume urinário
são eficazes. Raramente é necessário intervenção
Inibidor de protease
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Coorte 85557 mulheres sem história de urolitíase
14 anos de seguimento
1078 casos de urolitíase
•Vitamina B6 (Piridoxina)
>40 mg/d vs < 3 mg/d: RR 0,66 (IC 95% 0,44 – 0,98)
•Vitamina C
>1500 mg/d vs. < 250 mg/d: RR 1,06 (IC 95% 0,69 – 1,64)
J Am Soc Nephrol, 1999; 10(4): 840-5
Intake of Vitamins B6 and C and the Risk
of Kidney Stones in Women
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Risco de cálculos 17% maior em pacientes
menopausadas em uso de suplemento de Ca + vit D
Kaplan-Meier survival curve for risk of self-reported urinary
tract stones in the calcium plus vitamin D (CaD; black line)
and placebo (gray line) groups.
(Wallace, 2011) Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Effect of Vitamin D Repletion on Urinary
Calcium Excretion among Kidney Stone
Formers
CJASN May 07, 2012 vol. 7 no. 5 829-834 Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Laboratório
Suspeita de HPT 1ário: colher PTH
(Princípio Clínico)
Na, K, Cl, CO2, Ca, Cr, AcU
• Ca alto ou nrl alto
• Cálculo de PCa
• Hipercalciúria
• Nefrocalcinose
Sedimento urinário
Cristais: cistina, estruvita, acido úrico
Bacteriúria, piúria
pH
Quando o cálculo estiver disponível, deve ser avaliado pelo
menos uma vez
( Princípio Clínico)
Dr. Alexandre Danilovic
Investigação Metabólica
Por quê?
• Recorrência 50% (5-10 a) e 75% (20 a) (J Urol 1999)
• 40% dos familiares de 1º grau de pacientes com hipercalciúria e
litíase têm cálculo (J Pediatr 1998)
• Dieta específica vs genérica (7% vs 23% em 3 anos) (BJU International 1999)
• Tratamento clínico é eficaz: 22,6%
Dr. Alexandre Danilovic
Avaliação metabólica:
•alto risco
•recorrência
•interessados
(Standard: B)
Crianças/adolecentes
Rim único
História familiar
Ressecção intestinal
Dç intestinal
Gota
DM tipo II
Obesidade
ATR distal
HPT
Nefrocalcinose
ITU de repetição
Dr. Alexandre Danilovic
Avaliação Metabólica: urina 24 h 1 ou 2x
(opinião do especialista)
Análise física de cálculo: difração, espectroscopia infra-vermelho
Urina: Volume, pH, Ca, Ox, Ac U, Citrato, Na, K, Cr
Cistina: história sugestiva
Ox > 75 mg/d: Hiperoxalúria primária (testes genéticos)
Não fazer coletas de urina 24 h com jejum e sobrecarga
de Ca para diferenciar tipos de hipercalciúria
(Recomendação: C)
Dr. Alexandre Danilovic Dr. Alexandre Danilovic Cloutier J, Word J Urol 2015
Tipo de Cálculo Componente principal Causa Comum
Ia OxCa mono HiperOx Dieta
Ib OxCa mono Estase, Baixo Vol
Ic OxCa mono HiperOx Primária Tipo I
Id OxCa mono Mal-formação, Estase
Ie OxCa mono HiperOx Entérica
IIa OxCa diidratado Hipercalciúria
IIb OxCa di e mono HiperCa, HiperOx, Hipocitratúria
IIc OxCa diidratado HiperCa, Estase
IIIa Ac U Baixo Ph, Estase
IIIb Ac U Sd. Metabólica
IIIc Uratos Hiperuricosúria, pH Alcalino, ITU
IIId Urato de amonia Hiperuricosúria e DM
IVa1 Carbapatita Hipercalciúria, ITU
IVa2 Carbapatita ATR Distal
IVb Carbapatita ITU, Hipercalciuria
IVc Estruvita ITU
IVd Bruxita Hipercalciúria, HPT, Hiperfosfatúria
Va Cistina Cistinúria
Vb Cistina Cistinúria + Tratamento Inadequado
VIa Proteínas Pielonefrite Crônica
VIb Proteínas Proteinúria, Drogas
VIc Proteínas Insuf Renal + Excesso De Cálcio
Dr. Alexandre Danilovic Dr. Alexandre Danilovic
Cloutier J, Word J Urol 2015
A, B: OxCa mono; C,D: OxCa diidratado
Oxalato de Cálcio
Dr. Alexandre Danilovic Dr. Alexandre Danilovic
Cloutier J, Word J Urol 2015 A, B: IVa1; C,D: IVa2; E,F: IVb
Fosfato de Cálcio
Dr. Alexandre Danilovic Dr. Alexandre Danilovic
Cloutier J, Word J Urol 2015
Tipo Iia + IVa: camadas alternadas de OxCa
diidratado e carbapatita. Sugestivo de
hipercalciúria. Comum em HPT.
Interior de Urato de Amônia recoberto por OxCa mono e
depois OxCa diidratado e carbapatita. Provável origem
diarréia crônica, dieta rica em Ox e baixo vol e depois
hipercalciúria por dieta.
Cálculos mistos: > 90%
Dr. Alexandre Danilovic
Orientar uma ingesta hídrica para volume urinário > 2,5 l/d
em todos os pacientes formadores de cálculos
(Standard: B)
12% vs 27% recorrencia
(Borghi, 1996)
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Ca e hipercalciúria:
Limitar a ingestão de Na
Consumir 1000-1200 mg/dia de cálcio na dieta
(Standard: B)
Dieta com pouco Na normaliza hipercalciúria
62% vs 34% controle
Dieta
(Nouvenne, 2010)
Na U x 23 = Na ingerido em mg
1 g sal = 17 mEq Na = 0,4 g Na
Dr. Alexandre Danilovic
Recorrência – 5 anos
20% Ca nrl, pouca proteína, pouco Na
vs.
38% pouco Ca
(Borghi, 2002)
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Ca e Hiperoxalúria:
Limitar consumo de alimentos ricos em oxalato
Consumo normal de Ca
(opinião dos especialistas)
https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate/files/Oxalate/%20Content%20of%20Foods.xls
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate/files/Oxalate/%20Content%20of%20Foods.xls
Item Porção Oxalato ( mg)
Abacate 1 19
Tâmara 1 24
Grapefruit 1 24
Kiwi 1 16
Laranja 1 29
Framboesa 1 xícara 48
Morango 1 xícara 4
Maça 1 1
Pêssego 1 0
Uva 1 xícara 2
Mamão 1 1
Melancia 1 fatia 1
Limão 1 2
Azeitona 10 18
Ruibarbo ½ xícara 541
Espinafre cozido ½ xícara 755
Espinafre cru 1 xícara 656
Molho de tomate ½ xícara 17
Brócolis ½ xícara 1
Repolho ½ xícara 1
Pepino ¼ 1
Cebola 1 0
Batata frita ½ xícara 51
Baked Potato com casca 1 97
Batata doce 1 xícara 28
Item Porção Oxalato ( mg)
Sorvete 1 bola 0
Iogurte 1 xícara 2
Mussarela 1 fatia 0
Ovo 1 0
Manteiga 1 0
Leite desnatado 1 copo 1
Leite integral 1 copo 1
Leite achocolatado 1 copo 7
Pão branco 1 fatia 5
Pão integral 1 fatia 6
Farinha de trigo 1 xícara 17
Espagueti cozido 1 xícara 11
Arroz cozido 1 xícara 4
Tofu ½ xícara 13
Nuggets 6 3
Bacon 2 fatias 0
Frango ½ xícara 0
Presunto ½ xícara 0
Carne moída ½ xícara 0
Atum ½ xícara 0
Camarão ½ xícara 0
Item Porção Oxalato ( mg)
Amêndoas 22 122
Caju 18 49
Amendoim 22 27
Pistache 48 14
Nozes 7 31
Brownie ½ 31
Calda de chocolate 28
Cookie chocolate 1 10
Chocolate quente 1 copo 65
Limonada 1 copo 15
Chá 1 copo 14
Suco de tomate 1 copo 14
Café 1 copo 1
Gatorade 1 copo 0
Água 1 copo 0
Vinho tinto ½ taça 1
Vinho branco ½ taça 0
Cerveja 1 lata 4
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de cálcio e hipocitratúria:
Aumentar ingestão de frutas e vegetais
Suco de limão: 120 ml em 2L = 40 mEq CitK
Limitar proteína animal
(opinião dos especialistas)
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Ác U ou Ca e hiperuricosúria:
Limitar ingestão de proteína animal
(opinião dos especialistas)
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic
Limitar ingesta de proteínas e sódio em pacientes
com cálculos de cistina
(opinião dos especialistas)
• A solubilidade da cistina é determinada pela concentração
de cistina e pH urinário
• Na aumenta a excreção urinária de cistina
• Cistina é abundante em proteína animal
Dieta
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculo de cálcio recorrente e hipercalciúria
(Standard: B)
Tiazídicos
• HCTZ 25 mg 2x/d
• Clortalidona 25 - 50 mg/d
• Indapamida 2,5 mg/d
Efeitos colaterais
•Hipocalemia
•Hiperuricemia
•Hiperglicemia
•Hipocitratúria Tiazídicos inibem o co-transportador
Na+Cl- no túbulo contornado distal, reduz
a reabsorção de Na e Cl, permitindo a
reabsorção de Ca
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de cálcio e hipocitratúria
Cálculos de Ácido úrico (Standard: B)
• Alcaliniza a urina
• Aumento do citrato urinário reduz o Ca ionizado e inibe
formação e crescimento de cristais de OxCa e PCa
• 93% de redução na recorrência
(Robinson, 2009)
Citrato de Potássio
Dr. Alexandre Danilovic
Dr. Alexandre Danilovic
Tiazídico +/- CitK: cálculo de cálcio
recorrente com avaliação metabólica normal
(Standard:B)
Tratamento empírico (s/ aval metab) também tem benefício
(Ettinger, 1997)
Dr. Alexandre Danilovic
Pacientes com cálculos de cistina que não respondem a
modificação de dieta e alcalinização urinária: alfa-
mercaptopropionilglicina (Tiopronina – Thiola®)
(opinião de especialista)
1. Aumentar volume urinário e restrição de sódio e proteína
2. Alcalinização da urina (citrato de potássio)
3. Tiopronina.
15 mg/kg/d. Média 1000 mg/d 3x/d 1 h antes ou 2 h depois de comer. Titular para
cistina < 250 mg/L. Avaliar 1 mês e cada 3 meses.
Ef. Colat: leucopenia, trombocitopenia, proteinúria, elevação Cr, TGO, TGP, febre
Medicamento
Dr. Alexandre Danilovic
• Eliminar os cálculos (NLPC)
• ATB profilático prolongado
• Hemiacidrin 10%, pH 3,5 -4
J Urol 1982; 128: 241– 2
Infecção
Dr. Alexandre Danilovic
Ácido acetohidroxamico (AHA): cálculo de estruvita
residual ou recorrente apenas após as opções
cirurgicas se esgotarem
(Opção: B)
Medicamento
Lithostat
•Inibidor irreversível da urease
•250 mg 3 - 4x/d. 10-15 mg/kg/d.
•Ef. Colat.: Trombose, flebite, elevação de Cr
Eur Urol 1991; 20: 243–7
Dr. Alexandre Danilovic
Seguimento
Urina 24h em até 6 meses do início de tratamento
(opinião de especialista)
Urina 24h anual ou mais frequente dependendo da recorrência
(opinião de especialista)
Considerar urina 24h adaptada a cada tipo de doença
Avaliação sanguinea para verificar efeitos colaterais de
medicações
(Standard:A)
Tiazidico: K, Gli, Ac U, Ca, Cr
CitK: K, Cr
Alopurinol: enzimas hepáticas
Tiopronina: HMG, enzimas hepáticas
Dr. Alexandre Danilovic
Seguimento
Repetir análise de cálculo quando disponível, ppt se não responde
ao tratamento
(opinião de especialista)
Monitorizar ITU em pacientes com cálculo de estruvita
(opinião de especialista)
Urocultura
ATB profilático
cálculo residual
Exame de Imagem periódico
RX
US
TC