un piacere presentare il lavoro Fisioterapia respiratoria in
chirurgia toraci-ca poich introduce un argomento estremamente
attuale in chirurgia tora-cica. Si tratta infatti di porre
oggettivamente a confronto le tecniche di chi-rurgia mini-invasiva
con laccesso chirurgico tradizionale valutando il
dolorepost-operatorio ed il recupero della funzione respiratoria
dopo chirurgiapolmonare. Negli ultimi anni abbiamo osservato un
notevole incrementodella casistica di chirurgia toracica, poich,
purtroppo, si assistito ad un au-mento dellincidenza della
patologia neoplastica mediastinica, pleurica e pol-monare sia nel
sesso maschile, ma soprattutto nel sesso femminile.Nel contempo,
come per altre patologie, la tecnica chirurgica mini-invasivaviene
proposta sempre pi spesso anche per patologie toraciche. Sono
stateriportate in letteratura migliaia di lobectomie eseguite per
via toracoscopi-ca video-assistita (video-assisted thoracic
surgery, VATS), dopo la prima lo-bectomia condotta per via
toracoscopica nel 1992. La differenza fra VATS etoracoscopia
consiste nel fatto che accanto agli accessi toracoscopici vi
nelprimo caso una mini-toracotomia muscle-sparing di servizio
indispensabi-le per estrarre il pezzo operatorio e molto utile
durante lintervento perlaccesso di strumenti tradizionali
(suturatici, aspiratore, clamp vascolari).Tale metodica fu
introdotta per la prima volta da Hans Christian Jacobaeusnel 1910,
il quale us un cistoscopio nella diagnostica della malattia
pleuri-ca (1). Molti progressi tecnologici sono stati fatti da
allora fino ad arrivare avideo-camere miniaturizzate e strumentario
chirurgico dedicato.La chirurgia toracica mini-invasiva trova
indicazione diagnostica e tera-peutica in numerose patologie del
torace (pneumotorace spontaneo e reci-divo, versamento pleurico,
simpaticectomia toracica, traumi del torace,biopsie di lesioni
mediastiniche, pleuriche e polmonari ed infine resezionedi lesioni
polmonari periferiche) pur non avendo ancora raggiunto lo sta-tus
di gold standard per alcune indicazioni, avendo ancora oggi molti
so-stenitori, ma anche molti detrattori soprattutto per lexeresi di
lesioni pa-renchimali maggiori (lobo) per patologie neoplastiche
(2,3).Non si deve dimenticare che la metodica mini-invasiva
costituisce solo unadiversa via di accesso per eseguire le manovre
che abitualmente vengonoeseguite in chirurgia aperta. I vantaggi
della chirurgia mini-invasiva sonomolti e facilmente intuibili:
minore invasivit, minore dolore post-operato-rio, migliore recupero
funzionale e, quindi, minor durata della degenza (4).La genesi del
dolore post-operatorio in chirurgia toracica legata a moltifattori:
ad esempio lampiezza della ferita, qualit e numero dei tessuti
chevengono interessati dallincisione (uno o pi muscoli, coste...),
intensit,tempo e forza con la quale vengono applicati i
divaricatori costali. Il dolorenasce in parte dal fatto che
lincisione della parete toracica seguita dallap-plicazione di
divaricatori costali che consentono di distanziare le coste.A
seconda di quanti divaricatori vengono utilizzati e di come
vengonoapplicati, si pu avere minore o maggiore traumatismo dei
tessuti (mu-scoli, coste), ma soprattutto del fascio
vascolo-nervoso che decorre sulmargine costale inferiore. Si
spiega, dunque, come una incisione ampia
5
Prof. Luigi SantambrogioUnit Operativa di Chirurgia Generalead
Indirizzo ToracicoDirettore Prof. L. SantambrogioOspedale
MaggiorePoliclinico di Milano I.R.C.C.S.Via Francesco Sforza, 35
Milano
RIVISTA ITALIANA DI FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
SETTEMBRE-DICEMBRE 2005 NUMERO 3
Fisioterapia respiratoria in chirurgia toracicaEDITORIALE
possa essere talvolta meno doloro-sa di una incisione piccola
sotto-posta ad importante divaricazione.Il lavoro presentato
originale edinteressante, poich pone a con-fronto la metodica
mini-invasivacon la tecnica di accesso tradiziona-le. I ricercatori
presentano uno stu-dio prospettico, scopo del quale erail confronto
fra due gruppi di pa-zienti sottoposti a chirurgia aper-ta versus
chirurgia mini-invasiva.Gli autori sono stati attenti nel va-lutare
funzionalmente i pazientiappartenenti ai due gruppi, ma an-drebbero
confrontati anche alcuniparametri legati alla metodica chi-rurgica
quali ampiezza dellincisio-ne, durata dellintervento, numerodi
accessi toracoscopici ed eventua-le associazione di
mini-toracotomiadi servizio, perdite ematiche, nu-mero dei drenaggi
toracici posizio-nati e loro permanenza...Un dato interessante il
tipo di la-voro che prospettico. Forse si do-vrebbe approfondire il
campiona-mento dei pazienti, poich i duegruppi non appaiono
omogenei pertipo di patologia. La metodica mi-ni-invasiva stata
utilizzata per ipazienti affetti da patologia beni-gna, mentre i
pazienti affetti da pa-tologia neoplastica sono stati tuttioperati
con metodica tradizionale.Molti parametri, infatti,
possonoinfluenzare il decorso post-opera-torio a seconda della
benignit/ma-lignit della patologia trattata. verosimile che i
pazienti affetti dapatologia neoplastica abbiano undiverso
condizionamento psicolo-gico ed oggettivamente siano
statisottoposti a manovre chirurgiche dimaggiore impegno. Ne
consegueche i risultati possano essere a van-taggio della
toracoscopia semplice-mente a causa del campionamento.Sarebbe
interessante omogeneizza-re i due gruppi di pazienti in mododa
confrontare le due metodiche diaccesso al torace indipendentemen-te
dalle caratteristiche dei pazienti edalle manovre chirurgiche
eseguite.Se, ad esempio, si confrontano i pa-zienti sottoposti a
chirurgia aperta
si dovrebbe valutare il tipo di inci-sione toracotomica, la sua
lunghez-za, la durata di applicazione dei di-varicatori costale ed
il loro numero.McKenna presenta un lavoro suCurr Opion Pulm Med che
pone aconfronto le due vie di accesso perun singolo tipo di exeresi
chirurgicae di patologia e si conclude a favoredella chirurgia
mini-invasiva (5). Inrealt leggendo la letteratura inter-nazionale,
si rileva che vi sono po-chi sostenitori a favore delluso del-la
tecnica mini-invasiva nel tratta-mento delle neoplasie
pleuro-pol-monari. Gli autori inglesi e francesisostengono che la
via di accesso to-racoscopica non consente di domi-nare il
mediastino e che sia pertan-to pi difficile eseguire la
linfoade-nectomia ilo-mediastinica a scapitodella corretta
stadiazione della ma-lattia e molte patologie con interes-samento
dellilo non sono raggiun-gibili facilmente per via toracosco-pia.
Tali autori sostengono inoltreche se durante lintervento condot-to
per via toracoscopica accade unacomplicanza emorragica, il
temporichiesto per convertire laccesso al-la tradizionale
toracotomia potreb-be essere insufficiente (6). Sta difatto che un
autore autorevole co-me McKenna presenta una grossaesperienza
sovrapponibile a quelladel lavoro di Bastari e coll.Molto
interessante anche il con-fronto di diversi schemi di
terapiaantalgica cui sono stati sottoposti ipazienti dei due
gruppi. Accanto al-la tradizionale terapia parenteraleora abbiamo a
disposizione meto-diche loco-regionali (peridurale,blocco dei nervi
intercostali) cheparrebbero dare un vantaggio.La fisioterapia gioca
secondo noiun ruolo essenziale al fine del po-tenziamento della
validit della tos-se e del cleaning alveolare, ma anchenel
potenziare la capacit di deter-minazione dellindividuo
nellac-cettare il dolore con una attivit fi-sica (tosse,
deambulazione) che ser-viranno a velocizzare la guarigionedel
paziente.
certo che nel futuro si avr sem-pre maggiore diffusione di
questetecnologie, basti pensare alla chi-rurgia robotica, che una
tecnicache consente lesecuzione di inter-venti chirurgici,
introducendo nelcavo toracico una strumentazionefornita di organi
meccanici di pre-sa, taglio e coagulazione in grado dimuoversi
nello spazio in modo an-cora pi ampio della mano del chi-rurgo e
che vengono comandati dajoystick azionati da un chirurgooperatore a
distanza al quale con-sentita una visione tridimensionaledel campo
operatorio. Attualmentela robotica presenta ancora limiti,quali
costo elevatissimo ed unagrossa invasivit dellapparecchia-tura che
prevede tre-quattro ingres-si di strumenti di non piccolo cali-bro
e con lunghi tempi di appren-dimento, anche se nel futuro
sonoprevisti un fisiologico calo dei costied una progressiva
miniaturizza-zione dello strumentario.Daltra parte anche dieci anni
or so-no, era imprevedibile lo sviluppo chela toracoscopia ha poi
avuto. Il lavo-ro, quindi, offre una valida confermadei vantaggi
della toracoscopia.
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6 RIVISTA ITALIANA DI FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
SETTEMBRE-DICEMBRE 2005 NUMERO 3
EDITORIALE
