Fisura Labio màxilo palatina 2010 Dr Pantoja

congénita

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FISURA LABIO MÁXILO PALATINA. Dr. Pantoja Malformación congénita más frecuente de la especie humana

2010

Epidemiología

En Chile, existe una de las tasas más altas del mundo de fisura labio máxilo palatina (1 de cada 650

nacidos vivos, con algún grado de fisura). Es alta también en países asiáticos como Japón y China.

En Europa la tasa es menor, 1:1000.

Formación de la cara y paladar

La cara del ser humano se forma en una serie de procesos que tiene que ser coordinados y

simultáneos.

Los procesos de formación facial, como por ejemplo, la fusión de los procesos nasal externo e

interno requieren que haya una muerte celular programada (apoptosis). Cuando no se produce la

apoptosis de las células de los tejidos ectodérmicos que rodean los procesos mesenquimáticos que

se están aproximando para fusionarse, entonces se produce la malformación.

Muestra embrión a la séptima semana de vida. Muchas veces las madres no saben que están

embarazadas. La cara está prácticamente formada y la fisura está abierta. Todos en un momento

éramos fisurados bilaterales. Tiene que ocurrir apoptosis para que pueda ocurrir la fusión de los

procesos. La vida y la muerte son dos cosas que no se pueden separar.

El paladar está compuesto de dos porciones:

Primario (premaxila): corresponde a la zona maxilar que comprende a los 4 incisivos. Es el

primero que se forma, todo el resto del paladar está ocupado inicialmente por la lengua,

que llega incluso hasta la base de cráneo.

Secundario

Se producen una serie de fenómenos que también tienen una sincronización exacta, se

rompe la membrana orofaríngea que está en el estomodeo (boca primitiva), entra líquido

al tubo digestivo, produciendo un “enderezamiento” del embrión en su conjunto (cambian

los pesos y el centro de gravedad, y la cabeza se endereza), baja la lengua, y con ello

empiezan a producirse los movimientos linguales y mandibulares, y los procesos palatinos

que estaban verticales, se empiezan a horizontalizar para terminar de formar el paladar, y

es por eso que toda la parte que está de los caninos hacia atrás, incluido el paladar

blando, es lo que se llama paladar secundario.

Muestra imagen. Corte frontal.

En rojo el septum nasal. Vemos la lengua prácticamente en contacto con el septum nasal. En azul,

los procesos palatinos, en donde hay una gran proliferación celular, hay presencia de algunos

marcadores moleculares como el ácido hialurónico que hace que haya espacio para que las células

migren, y a la vez es un estimulante para la migración de las células que empiezan a producir una

presión sobre la lengua, provocando su descenso, para lograr la fusión de los procesos palatinos.

Recordar que siempre antes debe ocurrir apoptosis. Esto termina de ocurrir entre la 8º y 9º

semana.

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Entre la 8º y 10º semana está constituido lo que será el esqueleto facial.

Reconstrucción quirúrgica

Debe existir una filosofía y estrategia para determinar la 1) secuencia operatoria, 2) cronología

(edad), y 3) técnica quirúrgica.

Secuencia operatoria significa ¿qué hago primero? ¿labio? ¿paladar duro? ¿paladar blando?

Cronología significa a qué edad se hará el procedimiento: ¿RN? ¿al año? ¿a los 6 meses? ¿a los 3

años? Existe un abanico de alternativas distintas, lo que demuestra que no hay un consenso

universal.

En Chile, la mayoría de los cirujanos plásticos realizan la plastía del labio a los 3 meses, el velo del

paladar al año de edad y a los 3 años el paladar duro. En esta óptica se privilegian la corrección de

los elementos externos, visibles, que tocan más la sensibilidad estética.

En la Facultad, se utiliza la cronología de DELAIRE, Francia, en donde a los 6 meses de edad se

interviene el velo.

Técnica quirúrgica significa el ¿cómo se hace? ¿Qué técnica vamos a utilizar?

Filosofía:

Todas las deformidades faciales y dentomaxilares del paciente fisurado son consecuencia de la

disfunción muscular provocada por la anomalía.

¿Cómo se explica lo anterior? El organismo se forma en la función, es decir, desde que se coloca

una “pieza” en su lugar, esta “pieza” tiene que funcionar desde inmediato, de lo contrario, el

desarrollo no puede continuar. Los músculos empiezan a contraerse desde el momento que se

constituyen. Si no funcionaran los músculos, el tejido totipotencial que va a dar origen a los huesos

no los formaría. Los huesos se forman gracias a que el tejido totipotencial es traccionado y

sometido a estímulos funcionales por los músculos. Por lo tanto, uno de los principales agentes

morfo genéticos del cuerpo humano es la función de la musculatura.

Las contracciones musculares han sido determinadas electromiográficamente a partir de la 5º

semana de VIU.

Las alteraciones que presenta el paciente fisurado desde su nacimiento se deben a que los

músculos no se han podido insertar en el lugar adecuado, lo que como resultado genera una

alteración o disfunción en la forma como estos músculos están estimulando el tejido óseo para

que se constituya. La disfunción muscular es la causante de toda la deformidad esquelética de

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estos pacientes. La malformación no está predeterminada, es un asunto de acción (inserción

muscular inadecuada) y reacción (deformidad esquelética).

Estrategia

Recuperar las funciones más importantes y privilegiar los intereses del niño. Cuando estamos

frente a un bebé que nace con una fisura desde la piel hasta el paladar blando, todas las funciones

orofaciales estarán alteradas. Sin embargo la función más importante para el RN1 es respirar,

luego succionar y deglutir. Por lo tanto, son esas funciones las que debiéramos restituir

primeramente con nuestra técnica quirúrgica, siempre y cuando, estemos privilegiando los

intereses del bebe. Desgraciadamente, hay muchos grupos quirúrgicos, constituidos

principalmente por cirujanos plásticos, que lo primero que le arreglan al niño es el labio, que es lo

menos importante desde el punto de vista de las funciones que están alteradas. Cabe destacar que

todas estas funciones alteradas son generadas por la fisura palatina (velo del paladar), no por el

labio, por lo que lo primero que debemos hacer es solucionar la fisura del paladar blando. En la

visión de los cirujanos plásticos, ellos pregonan el cierre primero del labio, por un tema

psicosocial, que también es importante a nivel de los padres y familia, no obstante los problemas

“psicológicos” de los padres no son indicación operatoria para un bebé, no deben ser algo que

determine la secuencia operatoria del niño fisurado.

La fisura palatina (velo del paladar) es la más grave porque dificulta la respiración, la succión y la

deglución, sin embargo también alterará la audición, la fonación y el crecimiento máxilo facial.

Los músculos del velo del paladar, o también llamados, de la cadena facial profunda, son cadenas

musculares supuerpuestas que van desde la base del cráneo hasta la cintura escapular (ver

figura). El primer anillo (1 y 2) son los músculos elevador y tensor del velo (periestafilino externo e

interno).

Tensor del velo del paladar

El 1 (ver figura) es el tensor del

velo. Se inserta en el peñasco del

temporal (por fuera del conducto

cartilaginoso de la trompa de

Eustaquio), une la caja del

tímpano (oído medio) con la

faringe permitiendo igualar las

presiones en la caja del tímpano.

Baja verticalmente por fuera de

la apófisis pterigoides, se inserta

en el gancho del ala interna de la

apófisis, para luego, a través de un tendón intermedio, dirigirse hacia el medio, uniéndose con el

1 Recién Nacido (RN) es desde el nacimiento hasta los 29 días. Desde el 1º mes, hablamos de lactante menor.

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contralateral en una aponeurosis de inserción (semejante a la aponeurosis de inserción de los

músculos del abdomen). Cuando éste músculo se contrae pone tenso el velo del paladar, para

permitir su movimiento.

Elevador del velo del paladar

El 2 corresponde al elevador del velo. Cuando se une con el contralateral tiene forma de “U”.

También tiene su inserción a nivel del peñasco del temporal pero internamente al conducto

cartilaginoso de la trompa de Eustaquio.

Cuando estos músculos (tensor y elevador) se contraen al “unísono” llevan al velo del paladar

hacia arriba y atrás, para que el velo del paladar se ponga en contacto con la pared faríngea y

cierre el “esfínter velo faríngeo”, permitiendo que los alimentos no vayan hacia las fosas nasales

durante la alimentación y que el aire no vaya a la nariz durante la fonación (rinolalia “gangosos”).

Cuando hay una fisura, el anillo

muscular formado por el tensor

y el elevador del velo, no está

constituido (ver figura de la

derecha). Este anillo muscular

sujeta la lengua. Por el

contrario, si el anillo está

abierto, la lengua se cae, esto es

lo que pasa en los fisurados.

Asimismo, cuando examinamos

a un bebe normal, al abrir la

boca, lo primero que vemos es

la cara dorsal de la lengua,

mientras que en un paciente fisurado, lo que vemos es la cara ventral, la lengua está verticalizada,

“caída”, lo que se denomina glosoptosis. Esta posición alterada de la lengua, altera la forma

mandíbula (braquimandíbula), separando las ramas mandibulares, y llevando el mentón hacia una

posición más posterior. La glosoptosis provoca un cierre en la vía aérea, y es por esto que los niños

fisurados no respiran bien. Por otro lado, como el anillo muscular está alterado, no es capaz de

cerrar el conducto cartilaginoso de la trompa de eustaquio, ni “descargar” las secreciones de

mucus que se producen en el oído medio, produciéndose su acumulación allí, el mucus se pone

espeso como “engrudo”, lo que impide que los huesecillos del oído se muevan con la libertad que

deben hacerlo, y por lo tanto no se transmite la vibración al oído interno, y los pacientes no oyen

(hipoacusia). La hipoacusia, en la etapa escolar, trae serios problemas en el niño fisurado ya que al

no escuchar de buena manera, los niños se distraen con facilidad (déficit atencional), esto es

importante, ya que se cree que por ser fisurados tienen estos problemas y esto es absolutamente

falso.

Por lo tanto las alteraciones que presenta un fisurado, son las siguientes:

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Alteración en la respiración (fisura provoca glosoptosis que cierra la vía aérea)

Alteración en la succión y deglución

Alteración en la fonación (rinolalia)

Alteración en audición (hipoacusia)

Glosoptosis

Alteración en la forma mandibular braquimandíbula

Fisura unilateral

Los músculos nasolabiales del lado no fisurado están traccionando el septum nasal y al otro lado,

debido a la fisura, los músculos no alcanzaron a insertarse y quedan recogidos “apelotonados” (se

empieza a comprimir hacia dentro la

punta del segmento donde está el

canino).

Cabe destacar que en un fisurado normal

(que no es parte de un síndrome) no

existen diferencias en los tejidos, no

faltan tejidos, por eso se apelotona.

Por otro lado, como no está la cincha

muscular (formada por los músculos

tensores del velo) que mantiene

alineadas entre sí a las apófisis

pterigoides, éstas se van expandiendo

cada vez más. Esto se explica porque dentro de las apófisis pterigoides está el pterigoídeo medial,

y éste va hacia el ángulo de la mandíbula, va hacia afuera, de manera que cada vez que la

mandíbula trabaja y se va moviendo, el pterigoídeo medial va separando las apófisis pterigoídes

que no tienen la cincha de la musculatura del velo del paladar que las contenga.

Cierre del velo: Tratamiento quirúrgico

La cirugía de la fisura, es una cirugía de los músculos. Como habíamos dicho, la causante de las

deformidades y disfunciones en los fisurados es la disfunción muscular, por lo tanto, lógicamente

lo que se debe hacer en la operación es poner a los músculos en su lugar, es decir, devolver la

forma y función a los anillos musculares alterados.

Existen muchísimas formas de cerrar el velo del paladar, nos referiremos a la que utilizamos en la

Facultad.

Lo primero es resecar la mucosa de la cara posterior de la úvula, y finalmente se desinsertan los

músculos del velo. Los músculos del velo normalmente se posicionan transversalmente, en los

pacientes fisurados están dispuestos longitudinalmente, por lo tanto, la técnica quirúrgica consiste

en desinsertar los músculos del borde posterior del paladar óseo, tomarlos con los puntos y

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esfinterizarlos, reconstituyendo el anillo muscular. De lo que debemos preocuparnos es de la

musculatura, no basta con cerrar la fisura si no hacemos la reconstrucción del anillo muscular

(cirugía funcional).

Consideraciones

Los recién nacidos tienen un cierto grado de inmadurez respiratoria, sobre todo los fisurados, que

como tienen la boca y la vía aérea comunicadas, tienen un problema bacteriano complicado. En un

paciente normal, las floras oral y respiratoria son diferentes, pero en los fisurados no, la flora es la

misma, esto se complica más aun si es que a estos niños se les ha instalado placas palatinas en la

boca antes de operarlos, lo cual está demostrado que no sirve, por el contario, favorece la

aparición en la microbiota de la boca de gérmenes que no debieran estar allí todavía. En los RN, no

existen los gérmenes asociados a los dientes, pero si se les instala una placa palatina, antes de

tener dientes ya tienen ese tipo de gérmenes; y como estos niños tienen una comunicación directa

entre la boca y la vía aérea, son susceptibles de tener infecciones respiratorias mucho más graves

debido al uso de estas placas palatinas.

Cierre del velo del paladar: Fundamentos del Timing Quirúrgico2

En un primer tiempo, lo que se hace es cerrar el velo del paladar. Teóricamente, el cierre debe

realizarse lo antes posible, pero no es tan así. Hay algunos autores que proponen que a los 3

meses se haga esta cirugía del paladar, es razonable, pero el problema es que como esta cirugía es

realizada a la musculatura, a los 3 meses los músculos del velo son fascículos tan delgados que

muchas veces no soportan la tracción de la recolocación y se abren. El problema es que cuando se

abren, es una tragedia, se produce una retracción, una fibrosis, y después de eso ya no hay

ninguna posibilidad que el niño quede bien. Es por esto que nosotros esperamos hasta el 6º mes,

cuando el niño posee una capa de musculatura suficiente para resistir la tracción.

Los niños fisurados, como ya se había dicho, tienen problemas respiratorios y muchas veces los

anestesistas no permiten que se realice el cierre del velo y del labio en la misma operación (a los 6

meses), que es lo que se trata de hacer siempre. Si no es posible realizar ambos procedimientos

por que el niño presenta problemas respiratorios severos y/o riesgos anestésicos, se realiza sólo

el cierre del velo y no del labio, explicándoles a los padres que para el niño eso es lo más

importante en ese momento, y que el cierre del labio se realizará después (2 o 3 semanas

después). Sólo el hecho de cerrar el velo del paladar contribuye enormemente a solucionar los

problemas respiratorios del niño.

Cierre del labio: Fundamentos anatómicos y fisiológicos

Los músculos faciales, llamados de la mímica facial, se distribuyen en anillos musculares

superpuestos, que en el caso de la cara, se ubican alrededor de los orificios naturales. Los anillos

que nos interesan son el 1 y el 2 (ver figura a la izquierda).

2 La posición del cirujano máxilo facial en la cirugía del cierre de la fisura es por detrás de la cabeza del bebé, sentado.

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Primer Anillo: son los llamados músculos nasolabiales. El

anillo está constituido por el músculo transverso de la

nariz (tiene forma de triángulo con base en la línea

media), cuya función es la dilatación y compresión de las

narinas, “olfatear”. Los otros son el músculo elevador

superficial y elevador profundo. Éstos músculos son los

que forman el surco nasogeniano, y que hacia abajo

confluyen y se insertan en el septum nasal y la espina

nasal anterior.

Segundo Anillo: está constituido por los orbiculares

superiores (fascículo principal y secundario), se habla en

plural ya que se ha demostrado que son dos músculos

totalmente diferentes, antagonistas en función, que

cumplen con la ley de la sinergia, mientras uno se

contrae, el otro se relaja. El músculo orbicular superior

externo (antes llamado fascículo principal) tomando como inserción la zona del septum nasal

permite proyectar el labio hacia adelante, lo que es fundamental para el RN durante el

amamantamiento (succión del pezón materno). Para que esto último pueda ocurrir, el orbicular

interno (fascículo secundario) tiene que relajarse. La función del orbicular interno es ocluir el

orificio bucal.

Tercer Anillo: está constituido por los músculos orbicular inferior, el cuadrado y el triangular del

mentón.

Cuando se produce una fisura, se produce toda una

alteración de éstos anillos, y como resultado de esa

disfunción en la musculatura, es que la nariz está

completamente deformada, el maxilar intruído y todos los

problemas de falta de desarrollo antero posterior de esa

mitad de la cara.

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Características muco cutáneas

En la imagen, a nivel de la fisura,

observamos piel nasal que está

descendida. También vemos mucosa

excedentaria, que es el tejido que

debió sufrir apoptosis cuando se

debería haber producido la fusión

de los procesos embrionarios

(histológicamente no es un tejido

maduro). Otra zona importante de

observar es la zona de músculos

recogidos que forman una masa

“apelotonada”, allí no hay problema

de cantidad de músculos, sólo hay

una deformación que se produjo ya

que la musculatura no se insertó en

el lugar que corresponde y se recogió, viéndose clínicamente en forma “apelotonada”.

Con la cirugía, pretendemos devolver, a la nariz, la piel que le corresponde (piel nasal en la figura).

Por otro lado, es muy importante ubicar dónde termina el rodete cutáneo mucoso (algunos le

llaman línea alba) (ver figura), hasta donde llegue el rodete cutáneo mucoso es el labio normal.

Esto permite marcar los límites de las incisiones.

Otras características cutáneo mucosas son:

Columela desviada, está desviada hacia el lado sano porque los músculos nasolabiales de

este lado la traccionan en forma ipsilateral.

Piel nasal, está descendida hacia el labio.

Durante el cierre de la fisura labial, se abre el labio completamente, se reseca el tejido

excedentario, y es necesario hacer un decolamiento subperióstico de todo el hueso hemifacial

hasta la nariz y reborde orbitario (lifting profundo). Se debe tener sumo cuidado al hacer la

incisión, porque el hueso es extremadamente delgado y podemos dañar incluso hasta el germen

dentario. Después se realiza la sutura: los músculos nasolabiales al septum y los orbiculares entre

sí.

¿Por qué no se puede realizar el cierre del labio antes que el del velo del paladar?

Se puede hacer perfectamente, de hecho, los cirujanos plásticos lo hacen a los 3 meses. Hay

algunos en México como Ortiz Monasterio, que intentó hacer cirugía in útero, pero tiene grandes

riesgos y no se justifica, porque sabemos que esta cirugía es compleja desde el punto de vista de lo

minuciosa que es y operándola in útero la complejidad aumenta considerablemente. La ventaja de

realizarla in útero, es que no deja ninguna cicatriz, porque todavía no existe la formación de

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colágeno, por ésto es que incluso hay algunos que han operado a los RN fisurados antes del

séptimo día de vida, porque la cicatrización en ese tiempo es prácticamente embrionaria. Sin

embargo, la gran desventaja es que se pone en grave riesgo la vida del niño. Por lo tanto, los

riesgos son mayores que los beneficios, además de ser éticamente reprochable.

Fundamentos para el Timing Quirúrgico a los 6 meses

Recordemos que los cirujanos plásticos intervienen a los 3 meses, mientras que los máxilo faciales,

lo hacen a los 6 meses. Entre los 3 y los 6 meses, los dientes están migrando hacia al alvéolo a

una velocidad impresionante, esto permite que se forme lo que se denomina la unidad

esquelética dentoalveolar (reborde alveolar). Entre el 3º y 6º mes los dientes están pronto a

erupcionar y van “empujando” al reborde hacia abajo y hacia adelante, esa dirección es la que se

requiere para que se genere una adecuada oclusión incisiva después, además al interior del

maxilar, están los gérmenes dentarios que todavía no tienen raíz.

Si a los 3 meses cerramos la fisura labial, el crecimiento no se va a detener pero el maxilar

adoptará la forma externa. Las fuerzas que se generan al cerrar la fisura labial, provocan

inmediatamente que el reborde modifique su dirección de crecimiento y entonces se verticaliza, el

germen dentario que está a los 3 meses sin raíz, no le queda otra posibilidad que seguir la

dirección de crecimiento del maxilar. Cabe destacar que todo ésto no afecta a la mandíbula, ésta

tiene un crecimiento normal, por lo que TODOS los niños que fueron operados del labio a los 3

meses, a los 6 meses (cuando erupcionan los dientes) tienen mordida invertida. TODOS. Ante

esto los cirujanos plásticos dicen, “los ortodoncistas son los que tienen que arreglarlo”. Los

plásticos se preocupan de la piel, de si la cicatriz de la piel se ve o no se ve, no saben lo que le

cuesta al ortodoncista corregir la mordida invertida, porque a los 6 meses no se le puede poner al

bebé una placa, hay que esperar hasta los 4 – 5 años.

Lo normal es que la mandíbula empuje al maxilar hacia adelante y vayan creciendo los dos, pero

cuando hay mordida invertida, esto no ocurre, no existe el freno.

Cuando los cirujanos máxilo faciales operan a los 6 meses, lo anterior no sucede, ya que el reborde

alveolar ya está constituido, los dientes tienen anclaje (raíz formada), muchas veces están

haciendo erupción cuando se opera. Y entonces cuando se “les pone la cicatriz a los 6 meses” ya

no es capaz de retraer el maxilar a ese nivel en que sucede a los 3 meses, y se constituyen

oclusiones prácticamente normales, tanto en sentido sagital y transversal. Por lo que esperar 3

meses más para operar el labio, significan “miles “ de sesiones de ortodoncista menos y “miles” de

problemas-costos-sufrimientos menos para el niño y su familia.

Consideraciones para el cierre del Paladar duro

En el paladar duro existen 3 fibromucosas diferentes (ver foto)

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a. Fibromucosa de las láminas palatinas.

Corresponde al piso nasal. Es muy delgada y fina.

El periostio cubierto por la fibromucosa tiene una

función de aposición ósea. En contraparte, el

periostio cubierto por la mucosa del piso nasal,

tiene una función de reabsorción, lo cual es un

mecanismo de crecimiento vertical de la fosa

nasal. Ni se les ocurra poner anestesia en esta

fibromucosa, la necrosis del paladar es segura.

ESTE TIPO DE FIBROMUCOSA ES LA ALTERADA EN

LOS PACIENTES FISURADOS.

b. Fibromucosa maxilar (forma de

herradura). Es en este tipo de fibromucosa donde

ponemos anestesia. Tiene una función de

reabsorción ósea, permitiendo el crecimiento

transversal del maxilar. Posee un potencial de

crecimiento propio ya que tiene elementos vasculares y nerviosos que permiten su

crecimiento.

c. Fibromucosa gingival, es la que está asociada directamente a las piezas dentarias

(periodonto de protección).

Corte transversal de las fibromucosas

Lo que antes se hacía para el cierre del paladar duro en fisurados, era aproximar los paños de

fibromucosa maxilar y así cerrar la fisura. De esta manera, se limitaba el crecimiento del paladar,

ya que como la fibromucosa maxilar es gruesa y además la ponían al medio, empujaba la lengua

hacia abajo, y ésta a su vez empujaba la mandíbula hacia adelante. Por otro lado, recuerden que el

maxilar corre hacia adelante con el vómer, relacionándose a través de una sutura (zonas de

crecimiento). Si le ponemos una cicatriz a esa zona de crecimiento, se frena el crecimiento del

paladar duro y si le sumamos el crecimiento de la mandíbula hacia delante por acción de la lengua,

vemos los típicos niños fisurados Clase III. Todo esto es consecuencia de quien hizo la 1º

operación.

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En México, Ortiz-Monasterio (cirujano famoso) se dirigió al estado de Chiapas, en donde hay una

selva, y encontró a más de 20 pacientes fisurados adultos que nadie los había tocado nunca, no

habían sido operados de nada, y se los llevó a ciudad de México para estudiarlos, mediante análisis

cefalométricos. Ortiz – Monasterio se dio cuenta que ninguno de estos pacientes tenía problemas

de crecimiento maxilar (sagital y transversal). Esto significa que los responsables de las

deformidades faciales y de la falta de desarrollo maxilar que tienen estos pacientes no es la

malformación (fisura) sino que son los cirujanos que les hicieron las primeras cirugías, es decir, el

tipo de cirugía es el responsable de las deformidades y disfunciones que tienen los fisurados.

El objetivo es entonces buscar una manera de operar que sea lo menos invasiva con los procesos

normales de crecimiento y desarrollo. Entonces lo que hay que hacer para cerrar la fisura es

utilizar SOLAMENTE la fibromucosa de las láminas palatinas.

RECORDEMOS: Los cirujanos maxilofaciales lo primero que realizan es la cirugía del velo del

paladar, con sus cuatro pilares (anterior y posterior), y del labio a los 6 meses; y luego la cirugía

del paladar óseo, un año después.

Las cicatrices de la piel DEBEN ser comprimidas para evitar formación de queloides. Sin embargo,

la mamá cuando les comprime la cicatriz a los niños, éstos se largan a llorar, y las mamás evitan

hacerlo. Entonces hay que explicarles que es normal que el niño llore cuando se realiza la

compresión de las cicatrices porque es algo que no les gusta, no es porque les duela.

La compresión limita el flujo sanguíneo y consecuentemente la formación de colágeno

Cabe destacar que los cirujanos maxilofaciales realizan la cirugía haciendo decolamiento

subperióstico para desinsertar y reinsertar los respectivos músculos en posición.

Fisurados Bilaterales

La diferencia con la fisura unilateral, es que el premaxilar, como no

tiene la cincha muscular, no se forma la columela. Recordemos que la

columela se forma por dos fuerzas: 1) la fuerza del septum nasal

(cartílago primario) que crece hacia delante y 2) la fuerza de la cincha

muscular. En el fisurado como no ocurre esto, los músculos

comprimen los dos fragmentos, laterales a la premaxila. Cabe

destacar que la musculatura que forma la cincha muscular anterior

viene de las células de la cresta neural que migran a través de los

procesos maxilares y no del proceso frontonasal por lo que lo que

vemos en la imagen (encerrado en un círculo amarillo) no tiene

musculatura, los fragmentos laterales a las fisuras son los que tienen

la musculatura “recogida”.

Lo que antes se hacía era unir los fragmentos, el central a los

laterales. Y como el fragmento central no tiene musculatura, en

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función éste nunca se movía.

Hoy en día, lo que se hace son cirugías funcionales donde se reconstituyen los anillos musculares

completos.

Técnica quirúrgica funcional

Se define como una técnica que respeta la anatomía y fisiología (con énfasis en la musculatura)

que reconstituye todas las inserciones y anillos musculares.

Cuando se opera a un niño fisurado haciendo énfasis en lo funcional (reconstitución de anillos

musculares), la estética después viene por sí sola, a diferencia con lo que hace un cirujano plástico

en donde inicialmente el resultado es estéticamente muy bueno, pero los problemas vienen

después, ya que la disfunción muscular persiste. Al profesor le ha tocado ver que cuando los

cirujanos plásticos operan, hay veces en que sacan piel de la nariz para ponerla en el labio, y

después a los niños le salen pelos en la zona labial, que parecen bigotes, pero a los 7 meses de

vida.

El profesor recalca que la cirugía del labio y nariz se puede retocar muchas veces (en promedio, 4

cirugías como mínimo), en cambio la del paladar a la primera tiene que quedar excelente, de lo

contrario, se produce una retracción importante que es irreversible.

Por otro lado, hay pacientes que nacen solamente con fisura de paladar blando (la mayoría

niñitas) o solamente con fisura de labio (la mayoría niñitos), la mayoría de estos pacientes no

quedan con ninguna secuela, siempre y cuando sean operados a los 6 meses.

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RESUMEN (extraído del libro de Doris Cauvi y Dr. Pantoja)

El esqueleto cráneo facial, como el del resto del organismo, es modelado por la acción de la

musculatura, la que a través de los requerimientos funcionales va determinando el aspecto de las

piezas y unidades esqueléticas; por esta vía la forma del hueso resultante es la más adecuada para

cumplir con las funciones requeridas. Los músculos son entonces, mediante su función, los

grandes responsables de la morfogénesis cráneo facial interactuando con el genoma para expresar

un determinado fenotipo. En las fisuras labio máxilo palatinas los músculos no pudieron insertarse

en el lugar adecuado para cumplir su función normal, y el desequilibrio muscular resultante es el

responsable de todas las deformidades dento esqueléticas subyacentes. De acuerdo a este

principio, el objetivo del tratamiento quirúrgico primario es llevar, por los medios, mejor

adaptados y lo más precozmente que sea recomendable, los músculos a su sitio de inserción

original y permitirles de este modo jugar su rol modelador sobre las estructuras maxilares. El

recién nacido portador de una fisura LMP ve afectadas funciones que le son vitales como la

respiración, la succión y la deglución por la no constitución del primer anillo muscular facial

profundo, formado por los tensores y elevadores del velo. Esta disfunción muscular es responsable

de:

Glosoptosis, la que dificulta la respiración afectando además el desarrollo sagital

mandibular

Separación excesiva de los procesos pterigoides, generadas por la acción no compensada

del pterigoídeo medial, lo que ensancha la brecha dificultando la reconstrucción funcional

de la musculatura del velo sobre todo cuando ella es realizada tardíamente, es decir, al

año de edad.

Alteración en el mecanismo de apertura y cierre del orificio faríngeo de la trompa de

Eustaquio, lo que favorece las infecciones del oído medio.

Posteriormente se agregarán los problemas a la fonación, con la típica rinolalia abierta

producida por la no función del esfínter velo faríngeo.

La estrategia es devolver al paciente la posibilidad de recuperar aquellas funciones que le son más

importantes en ese momento y por ello es que realizamos en primer lugar la cirugía del velo del

paladar, luego el cierre del labio y posteriormente el del paladar óseo y reborde alveolar.

Por Cristóbal Pacheco M.

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