fizio lipide

8/19/2019 fizio lipide

1/35

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

Lipidele reprezintă un grup heterogen de substanţe care conţin în structural or acizi graşisau care pot forma esteri cu aceştia. Sunt substanţe solubile în solvenţi organici, dar insolubile în apă.

Nu există încă o clasificare unanim admisă a lipidelor, maoritatea clasificărilor însăconverg către separarea lipidelor în două mari grupe!" lipide neutre sau simple #gliceride, ceride, steroide etc.$" lipide amfifilice sau cmple!e #fosfolipide, glicolipide, lipoproteine şi

lipopeptide$ la care se mai adaugă un grup aparte, anume lipide redox #%uinine,cromone$

&in punct de vedere funcţional, se deosebesc două categorii de lipide!" lipide de re"er#$ ' localizate efectiv în ţesutul adipos," lipide de cnstitu%ie celular$ ' intră în constituţia diferitelor membrane

biologice.(ele mai importante lipide însă, care prezintă un interes clininc deosebit, sunt!

" Aci"ii &ra'i " intră în compoziţia tuturor tipurilor de lipide umane, animale sau vegetale.)n funcţie de prezenţa dublei legături, acizii graşi pot fi!*" satura%i +(-"#($n"(//01 sunt formaţi din *"2 atomi de carbon

" ac. palmitic" ac. stearic" ac. arahidic" nesatura%i +(nn3 *"(// 0 reprezentaţi de!" ac. oleic" ac. linoleic" ac. linolenic" ac. 4rahidonicultimii, care prezintă una sau mai multe legături, mai sunt denumiţi şi 5esenţiali5 deoareceorganismul nu"i poate sintetiza şi pentru că sunt indispensabili vieţii normale.4mbele forme de acizi graşi îndeplinesc în organism funcţii importante!

" rl plastic " prin participarea la structura membranei celulare şi mitocondriale" rl pat&en " prin posibilitatea inducerii sau prevenirii hipercolesterolemiilor şi aaterosclerozei.

" Tri&iliceridele ' sau grăsimile neuter, sunt constituite prin legarea a trei molecule deacizi graşi la o moleculă de gl6cerol.7rigliceridele compuse din acizi graşi saturaţi sunt solide, iar cele compuse din acizi graşinesaturaţi formează uleiurile care sunt mai ales de origine vegetală.Lipazele hidrolizează trigliceridele în acizi graşi şi gl6cerol.

Lipide circulante (oncentraţia plasmatică #m8$

Lipide totale 922 " :224cizi graşi liberi *2 "-2;osfolipide *92 " 927rigliceride


2/35

" Fsflipidele " se definesc, din punct de vedere biochimic, ca molecule formate din!alcool, bază azotată şi acizi graşi superiori. )n funcţie de tipul fiecărei componente, sedeosebesc două clase maore de fosfolipide!" glicerofosfolipidele " formate din glicerol, două molecule de acizi graşi superiori, omoleculă de acid fosforic, o bază azotată, care poate fi colina #lecitina$, etanolamina

# cefalina$." sfingofosfolipidele " răsp=ndite în special în ţesutul nervos unde participă la formareatecilor de mielină. &intre acestea, sfingomielina este cea mai cunoscută, fiind formată dinacid lignoceric şi fosforilcolina./ caracteristică deosebit de importantă a fosfolipidelor, în general şi a reprezentanţilor cei mai raspandiţi, lecitina şi sfingomielina, este prezentă in molecula lor at=t a grupărilor hidrofilice #fosfaţi şi grupările bazice$, c=t şi a grupărilor hidrofobe #reprezentati de aciziigraşi$. 4ceste particularităţi structurale conferă moleculelor de fosfolipide proprietăţideosebit de importante, în sistemele membranare.&eşi fosfolipidele nu constitue o sursă energogenă, ele îndeplinesc în organism funcţiiextrem de importante!" sunt componente de bază ale membranelor celulare1" intră în structura lipoproteinelor, în cadrul cărora au rol 5solubilizant51" acelaşi rol 5solubilizant5 îl indeplinesc în intestin asupra gliceridelor şi în bilăasupra colesterolului1" constitue o sursă de acizi graşi pentru esterificarea colesterolului1" un tip de lecitină face parte din surfactantul pulmonar, etc.( Sterlii " au o structură chimică foarte diferită. >eprezentant caracteristic al acestuigrup este colesterolul, un sterol necesar pentru păstrarea integrităţii membranei plasmatice a tuturor celulelor organismului, precum şi pentru sinteza altor steroli!hormoni steroizi, acizi biliari, vitamina &, etc.(Lipprteinele( sunt macromolecule complexe formate din lipide legate necovalent cu proteine şi glucide. >eprezintă, alături de acizii graşi liberi, forma circulantă a grăsimilor.

Se cunosc următoarele clase de lipoproteine, în funcţie de separarea prin ultracentrifugaresau prin metode electroforetice!) c*ilmicrnii reprezintă forma principală de absorbţie şi transport a glicerolilor şiacizilor graşi alimentari. 4u o densitate #în g?ml$ de *,22< şi în c=mpul electroforeticrăm=n la origine. +aprtul lipide,prteine este de --,) sau -.,/. (onţinutul în lipide alchilomicronilor este reprezentat de!" trigliceride " ::8" cholesterol liber şi esterificat " 8" acizi graşi liberi " * 8" fosfolipide " :8(onţinutul proteic este reprezentat de apprteine0 4poproteinele sunt proteine ce se

leagă prin legături predominant noncovalente cu lipidele neutre şi fosfolipidele pentru aforma familii polidispersate de lipoproteine.S"au izolat p=nă în prezent, în funcţie de aminoacidul carboxi"terminal, şase tipuri deaplipprteine1 ap(LP(SE+2 ap(Lp(GLU2 ap(LP(ALA2 ap(LP(LAL2 ap(LP(T3+2 ap(LP(GL40@rimele trei tipuri fac parte din grupul mare al aplipprteinelr ( din nomenclaturaclasică, tipul patru, apo"L@"L4L, se identifică cu aplipprteinelr B2 iar ultimeledouă tipuri fac parte din grupul mare al aplipprteinelr 4 din nomenclatura clasică.


3/35

;iecare familie de lipoproteine este formată din mai multe tipuri apolipoproteice, dintrecare unul este predominant.&ouă dintre apoproteine prezintă un interes aparte! apoproteina A*22, ce este în corelaţie pozitivă cu colesterolul aterogen din particulele de L&L şi apoproteina 4* care este încorelaţie pozitivă cu colesterolul antiaterogen din particulele de &L1

lipoproteinele cu densitate foarte oasă #BL&L$" sunt principalii vehicoli aitrigliceridelor endogene. 4u o densitate #în g/ml) mai mică de *,22< şi nomenclaturaelectroforetică este de prebeta-lipoproteine. >aportul lipide?proteine este de C2?*2.(onţinutul în lipide al chilomicronilor este reprezentat de!" trigliceride " 9C8" colesterol liber şi esterificat *98 " acizi graşi liberi " * 8" fosfolipide " *98- lipoproteinele cu densitate oasă #L&L$" au rolul principal de transportor în s=nge alcolesterolului esterificat sau liber. 4u o densitate #în g/ml) de *,22


4/35

" primare " legate de anomaliile congenitale ale lipoproteinelor " secundare " înt=lnite în aceleaşi condiţii ca şi hipocolesterolemiile, însoţind afecţiunileconsumtive #infecţii cronice, neoplasme$ şi se datorează dezechilibrului dintreintensitatea scazută a sintezei şi consumul crescut de trigliceride.B6 St$rile *iperlipidemice reflectă doar creşterea nivelului seric al colesterolului şi

trigliceridelor, sub forma hipercolesterolemiilor, hipertrigliceridemiilor sau ahiperlipidemiilor mixte #hipercolesterolemie 3 hipertrigliceridemie$.*. 3iperclesterlemii " se grupează în două categorii principale!" primare " afecţiuni genetice ce evoluează cu modificări ale lipoproteinelor plasmatice" secundare " mult mai frecvente în patologie însoţesc avecţiuni variate şi au mecanisme patogenice diferite. Se pot datora sintezei exagerate, epurării plasmatice diminuate sauambelor mecanisme.. 3ipertri&liceridemiile se grupează în!" primare " afecţiuni rare, înnăscute se clasifică în exogene #induse de lipide$ şi endogene#induse sau accentuate de glucide sau de un aport caloric exagerat$." secundare " însoţesc o serie de afecţiuni cu etiologie variată. 4teroscleroza şi bolilecoronariene se însoţesc constant de o dislipidemie complexă ce se caracterizează prin!hiperlipemie, hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie. &iabetul zaharat se asociază cuo stare dislipedemică ce se caracterizează prin hiperlipemie, hipertrigliceridemie,hipercolesterolemie.Fult mai largă este noţiunea de *iperlipprteinemie, care reprezintă modificărilecalitative şi mai ales cantitative ale lipoproteinelor serice, însoţite aproape întotdeauna şide hiperlipemie.iperlipidemiile sau mai degrabă hiperlipoproteinemiile se clasifică, în mare în douăgrupe! L@ primare #familiale$ şi L@ secundare.3iperlipprteinemii primare sau familialeSunt clasificate după ;redricHson în funcţie de!" aspectul serului " clar

" lactescent " concentraţia colesterolului şi a trigliceridelor " aspectul electroforetic alformelor de transport lipidic în plasmă. Hiperlipoproteinemia familială Tip I " este definită drept o hiperchilomicronemiemasivă în prezenţa unei diete caloric şi calitativ normală.Aoala poate debuta în primele săptăm=ni sau luni după naştere, apariţia manifestărilor c*inice fiind favorizată de laptele gras din alimentaţia copilului bolnav. @=nă la v=rsta de2 de ani, boala se depistează şi se caracterizează prin!" episoade dureroase abdominale, cu caracter recurent, localizate în hipocondrul st=ng,flancul st=ng, sau av=nd un caracter generalizat, de mare intensitate, nu cedează laantispasticele clasice sau la poziţii antalgice, dar cedează spontan, durată de c=teva oresau uneori chiar zile, iar apariţia lor poate fi uneori legată de consumul de alimente grase.

" stigmate dermatologice, de tip xantoame eruptive cu distribuţie fesiera, genunchi, faţadorsală a antebraţului. 4pariţia xantoamelor este determinată de creşterea bruscă atrigliceridelor serice peste 222 mg8." examenul clinic evidenţiază o hepatosplenomegalie" tabloul biochimic este caracterizat prin! ser lactescent, hiperchilomicronemie masivă,L&L scăzute, &L scăzute, trigliceride mult crescute, colesterol normal.&ieta 5zero lipidică5 reduce spectacular nivelul lipidelor şi lipoproteinelor serice, fiindconsiderată chiar o etapă de diagnostic.


5/35

iperchilomicronemia este rezultanta dezechilibrului cinetic de tip excedentar în caresecvenţa 5input5 este mai mare decat secvenţa 5output5. 4ceastă finalitate patometabolicăeste consecinţa tulburării metabolismului chilomicronic la cel puţin trei nivele, din punctde vedere teoretic!" supraproducţie chilomicronică1

" deficit de eliminare datorită insuficienţei sistemului lipoproteinlipazei1" deficit de eliminare datorită unor chilomicroni patologici.@rima şi ultima eventualitate sunt excluse p=nă în momentul de faţă, deoarece s"ademonstrat că digestia şi absorbţia chilomicronilor sunt normale în hiperlipoproteinemiilefamiliale de tip G, iar chilomicronii din această afecţiune sunt normali din punct de vedereal structurii şi al compoziţiei. Se pare că mecanismul primordial ar consta în scădereaactivităţii lipoproteinlipazelor. 4cestea reprezintă un sistem enzimatic sintetizat la nivelulhepatocitului, enzime localizate obişnuit în endoteliile capilare şi în tesutul adipos, careau rolul hidrolizei trigliceridelor din constituţia chilomicronilor.)n lipsa activităţii lipoproteinlipazelor celulele endoteliale sau alte celule fagocitare#histiocitele$ fagocitează chilomicronii. 4ctivitatea de fagocitare a chilomicronilor a fostdemonstrată în celulele endoteliale dermice urmată de acumulare masivă de colesterol şiformarea xantoamelor eruptive.(a urmare a fagocitării de către histiocite, la nivelul ficatului şi splinei, a unui număr mare de chilomicroni, apar celule spumose, care sunt de fapt histiocite post fagocitoză,fenomen care în hiperlipoproteinemia familială de tip G este de mare intensitate şi care produce în cele din urmă hepatosplenomegalie.Inul din aspectele fiziopatologice ale hiperproteinemiei familiale de tip G încă neelucidat p=nă în prezent, este explicarea mecaniselor durerii abdominale. Se presupunecă la originea acestor dureri ar sta destinderea bruscă a capsulei hepatice şi a celeisplenice.iperlipoproteinemia familială de tip G este o boală rară, cu transmitere, probabilautozomal recesivă. Hiperlipoproteinemia familială Tip II " este o boală înnăscută, cracterizată prin creştereaconcentraţiei plasmatice a L&L #beta"lipoproteine$. )n cadrul acestui tip se recunosc douăsubtipuri! subtipul GG a, în care creşterea L&L este" singulară şi subtipul GG b, în care, paralel cu creşterea L&L, creşte şi BL&L. )n ambele subtipuri se deosebesc fenotipuihomo" şi heterozigote.)n fenotipul homozigot creşterea L&L este prezentă încă de la naştere, put=nd fidiagnosticată chiar şi din s=ngele ombilical. La heterozigoti, diagnosticul de certitudine poate fi pus abia la un an de la naştere. )n ambele cazuri însă debutul clinic al bolii seconturează mult mai t=rziu, luni sau chiar ani, dar oricum în prima copilărie.L@ familială tip GG este o boală înnascută, autozomală dominantă.7abloul clinic este dominat de stigmatele dermatologice! arcul cornean, patologia

cardiovasculară precoce şi mai rar poliartrita. /bezitatea este şi ea prezentă dar cu ofrecvenţă variabilă.7antmat"a " istoria hiperlipoproteinemiilor tip GG se confundă de fapt cu istoriaxantoamelor, ele fiind considerate de foarte mulţi autori drept definitorii pentru acest tipGG de hiperlipoproteinemie. )n L@ tip GG apar urmatoarele tipuri de xantoame! tendinoase#tendonul lui 4hile, extensorii m=inii$, tuberoase #la coate$, planare #fese, m=ini$ , palpebrale #xantelasme$, subperiostale #genunchi şi olecran$.S"au descris însă şi cazuri de xantoame tendinoase, familiale chiar, fără


6/35

hiperlipoproteinemie. Arcul corneean (gerontoxonul) apare la homozigoţi înaintea v=rstei de *2 ani, iar laheterozigoţi p=nă la E2 de ani. (onform indicaţiilor /FS, după v=rsta de E2 de ani, arculcornean nu este un indicator al L@.&e menţionat este şi faptul ca at=t xantelasmele c=t şi arcul cornean pot fi înt=lnite şi la

indivizi cu valori normale ale lipidelor şi lipoproteinelor serice.Afectarea cardi#ascular$ este precoce, severă şi variată ca manifestare clinică.Substratul ei este ateroscleroza vaselor mari şi milocii, consecutivă infiltraţiilor xantomatoase la acest nivel.;ormele clinice prin care se manifestă aceasta patologie sunt!" cardiopatia ischemică #angina pectorală, infarctul miocardic$" sindromul de ischemie periferică" sindromul de ischemie mezenterică" hipertensiunea arterială" boala cerebrovasculară #mai rar$.La homozigoţi patologia cardiovasculară apare clinic, se manifestă în urul v=rstei de 2de ani, iar la heterozigoţi, în urul v=rstei de E2 de ani.Pliartrita este comunicată cu o frecvenţă mult mai redusă dec=t xantomatoza saucomplicaţiile cardiovasculare. Jste caracterizată prin atacuri tranzitorii de artrită careafectează articulaţiilor genunchilor şi ale m=inilor cu o durată de c=teva zile. Jste însoţităconstant de febră, leucocitoză, creşterea BS"ului.7abloul biochimic în!" L@ tip GG a este! L&L crescute, BL&L normale, colesterol crescut, trigl6ceridenormale, serul răm=ne transparent." L@ tip GG b! L&L crescute, BL&L crescute, colesterol crescut, trigl6ceride crescute, ser tulbure.@atogeneza L@ familiale tip GG a şi b este încă incoplet conoscută. &intre toate teoriilede p=nă acum singura ce este aproape unanim acceptată este teoria lui Koldstein şi

Aron. 4plic=nd teoria 5receptorilor specifici5 la studiul patogeniei L@ familiale tip GGa, Koldstein şi Aron explică mecanismul de producere al hiper L&L şihipercolesterolemiei pe baza ei.)n L@ familială tip GG a, receptorii membranari specifici pentru L&L sunt reduşi numericîn formele heterozigote şi chiar absenţi în formele homozigote. (onsecinţa acesteianomalii este deficitul de legare a L&L ce are drept rezultat o degradare insuficientă aL&L cu acumulare crescută a acestuia şi a colesterolului în s=nge.>ecent, s"a încercat şi explicarea patogenică a L@ familiale tip GG b. Se pare că înaceasta afecţiune apre o creştere a secreţiei hepatice de BL&L ca urmare ahipermobilizării acizilor graşi liberi din tesutul adipos./ricare ar fi căile patogenice ale L@ tip GG a şi b finalitatea este creşterea concentraţiei

plasmatice a L&L 3?" creşterea BL&L. 4ceastă creştere este mare la heterozigoti şiexagerată la homozigoţi fiind cauza directă a histogenezei xantoamelor şi a aterogenezei precoce şi accelerate. Hiperlipoproteinemia familială tip III " este o boală cu o frecvenţă mai rară,caracterizată prin prezenţa în plasmă, într"o cantitate decelabilă, a unor BL&L anormalenumite beta" BL&L, care datorită compoziţiei sale chimice şi a dinamicii sale în corp semai numeşte L@ cu densitate intermediară #G&L M intermediate densit6 lipoprotein$.L@ tip GGG este o boala înnăscută cu un mod de transmitere încă neelucidat. &epistarea


7/35

bolii se face de regulă în uiul v=rstei de E2 de ani sau mai precoce dar, nici o statistică nurelevă p=nă acum depistarea bolii înaintea v=rstei de 2 de ani.7abloul clinic este dominat de xantomatoză şi de patologia cardiovasculară. (u ofrecvenţă redusă se asociază la acestea hepatosplenomegalia, arcul cornean şi durerileabdominale.

7antmat"a are o localizare aparte fiind înt=lnită în special la nivel palmo"plantar #5boala palmelor galbene5$.@atologia cardiovasculară este frecvent prezentă, manifestările clinice îmbrăc=nd formede angină pectorală, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, claudicaţie intermitentă şihipertensiune arterială.Ta8lul 8ic*imic este dominat de prezenţa betaBL&L, de hipercolesterolemie şihipertrigliceridemie constante.@atogenia bolii este încă incomplet cunoscută. Se presupune ca apariţia în plasmă a beta"BL&L este un fenomen normal, dar inposibil încă de depistat datorită turnoveruluiextrem de accelerat. încetinirea tocmai a acestui turnover ar sta la baza producerii L@tip GGG, dar cauza acestui hipocatabolism #sau patocatabolism$ nu este cunoscută. Hiperlipoproteinemia familială tip IV " este una dintre lipoproteinemiile cu o marefrecvenţă, caracterizată prin creşterea concentraţiei plasmatice de BL&L. &eoarece acestehiperlipoproteinemii sunt predominant de origine hepatică, iar creşterea lor a fost indusă prin dieta hiperglucidică, acest tip de L@ a fost denumit 5carbohidrat indus a5 sau5endogenă5.4fecţiunea este o boala înnăscută datorată unei singure alele autozomale cu transmisiedominantă.7abloul clinic cuprinde! manifestări xantomatoase, tulburări cardiovasculare,hepatosplenomegalie, dureri abdominale, precum şi acuze în cadrul hipo" sauhiperglicemiei.7antmat"a apare de regula în condiţiile creşterii exagerate a concentraţiei plasmaticea trigliceridelor # *922 mg8$. Jle dispar rapid în momentul scăderii trigliceridemiei.

Patl&ia cardi#ascular$ este evidentiaţă cu o frecvenţă crescută, manifest=ndu"se subforma infarctului miocardic acut, anginei pectorale, insuficienţei cardiace, arteriopatiei periferice.Durerile a8dminale debutează mai t=rziu dec=t episoadele similare din L@ familialătip G, av=nd însă acelaşi caracter.O8e"itatea este notată în acest tip de L@ cu o frecvenţă mult mai mare dec=t în celelaltetipuri.3epatsplenme&alia apare cu o frecvenţă oarecum mai mică dec=t în celelalte tipuri [email protected] 8ic*imic este dominat de creşterea BL&L şi a trigliceridelor serice. L&L şi&L sunt normale iar colesterolul seric poate fi uşor crescut.

@atognomonic este însă faptul că variaţia lipidică şi lipoproteinică, în acest tip de L@apare la D zile după introducerea unei diete predominant carbohidrate, iar restricţiaalimentară carbohidrată ameliorează spectacular tabloul biochimic.@atogenia L@ familiale tip GB nu este dec=t parţial cunoscută. Se pare că este vorba deun dezechilibru excedentar în care secvenţa 5input5 a metabolismului BL&L este maimare decat secvenţa 5output5. 4cest mecanism ar viza tulburarea metabolismuluitrigliceridelor şi a metabolismului apoproteinelor componente ale BL&L. (u toate că se bănuieşte existenţa unor anomalii de compoziţie şi de structură ale macromoleculelor


8/35

BL&L, p=nă în prezent nu au fost decelate diferenţe între compoziţia.şi structura BL&Lde la bolnavii cu L@ tip GB faţă de cele ale subiecţilor normali. Hiperlipoproteinemia familială tip V " este o boală rară caracterizată prin creşterea concentreaţiei plasmatice a BL&L,concomitent cu prezenţa chilomicronilor 5a eune5.

Aoala debutează în copiliirie sau în urul v=rstei de 2 de ani şi se manifestă în principal prin! dureri abdominale, xantoame, pancreatită. &eşi unii autori semnalează la acest tipde L@ o scădere a incidenţei patologiei cardiovasculare, datorită numărului mic decazuri cunoscute cu această afecţiună, o prelucrare statistică pertinentă nu a putut fifăcută.4fecţiunea este o boală înnăscută cu un mod de transmitere înca neprecizat.Durerile a8dminale 'i pancreatita apar cu o frecvenţă impresionantă #E-8$.7antamele sunt relativ constant prezente.O8e"itatea 'i *epatsplenme&alia vin, în maoritatea cazurilor să completeze tabloulclinic.Ta8lul 8ic*imic este caracterizat de hiperBL&L şi creşterea 5a eune5 a concentraţiei plasmatice a chilomicronilor, la care se asociază hipertrigliceridemia şihipercolesterolemia.&ieta hiperglucidică sau hiperlipidică influenţează diferenţiat spectrul plasmatic lipidic şilipoproteinic." aportul hiperglucidic induce dispariţia chilomicronilor şi creşterea BL&L1" aportul lipidic induce hiperchilomicronemia şi nu afectează BL&L. 4cest comportamentlipoproteinic variat în L@ familială tip GB şi B ne aută la diferenţierea celor două boli.

3iperlipprteinemii secundareiperlipoproteinemiile secundare constituie un grup eterogen de boli în care tabloulclinic este dominat de boala de bază. Gmportanţa lor decurge din potentialul aterogen cert pe care îl au.Mi!edemul " hipotiroidia " este frecvent însoţit de o creştere a tuturor fracţiilor lipidice,dar mai ales de hipercolesterolemie moderată. S"au semnalat tulburări în metabolismultrigliceridelor înt=lnindu"se formele de L@ tip GG a, mai frecvent şi L@ tip GG b şi GB,mai rar. @e fondul aspectului clinic dominat de boala de bază apar xantoame eruptive sauxantelasme şi aproape constant afectarea aparatului cardiovascular.3ipertiridia " se însoteşte de o scădere a sintezei hepatice de colesterol şi tulburări alemetabolismului trigliceridelor reflectate printr"o hipertrigliceridemie moderată însoţită deo creştere consecutivă a BL&L.)n sindrmul nefrtic hiperlipidemia este caracterizată prin hipertrigliceridemie, însoţităsau nu de hipercolesterolemie. Fecanismul patogenic este reprezentat de creştereasintezei hepatice de trigliceride şi BL&L sau L&L şi se explică fie prin stimularea

sintezei aproteice în cadrul creşterii proteinosintezei, cunoscută în sindromul nefrotic, fie prin amplificarea triglicerino"sintezei.Scăderea clearance-Iui trigliceridelor endogene se datorează scăderii lipoproteinlipazei.ipoalbuminemia, caracteristică sindromului nefrotic, determină reducerea volumuluimoleculelor de acizi graşi liberi fixate pe transportor, după eliberarea lor din triglicerideleţesutului adipos sau din trigliceridele legate de BL&L. &rept urmare concentraţiaintraadipocitară a acizilor graşi liberi creşte.)n unele boli de sistem! LJ&, mielom, limfosarcom, boli care afectează aparatul imunitar,


9/35

pot apărea L@ de cauză imunologică. 4fectarea aparatului imunitar induce apariţiaautoanticorpilor antibetalipoproteine şi antiheparinici. )n felul acesta este tulburatmetabolismul L&L şi al lipoproteinelor metabolizate de către lipoproteinlipaza#chilomicroni, BL&L şi beta"BL&L$. (omplexele antigen"anticorp circulante sunt multmai greu mobilizate. @e de altă parte, complexele heparina"anticorpi"antiheparinici reduc

activitatea lipoproteinlipazei. )n ambele cazuri secvenţa 5output5 din metabolismul L&L,BL&L, alfa"BL&L şi chilomicroni este redusă.. &rept consecinţă, este posibilă apariţiatuturor tipurilor de [email protected] *epat8iliare afectează în mod curent metabolismul lipidic şi lipoproteinic,fenomen firesc deoarece ficatul îndeplineşte roluri deosebite în această direcţie. /tulburare cunoscută de mult în aceste afecţiuni este scăderea esterificării colesterolului. )ncirozele hepatice, deşi apare uneori o creştere a concentraţiei plasmatice a acizilor graşiliberi, aceasta nu se însoţeşte întotdeauna cu hipertrigliceridemie.3LP alclic$ cuprinde anomaliile metabolismului lipidic şi lipoproteinic, induse deconsumul cronic sau acut de alcool şi manifestate frecvent prin L@ tip GB, GG b şi mai rar B.

4nomaliile apar nu numai în cadrul consumului crescut de alcool, etichetat ca5alcoolism5, ci şi în cadrul 5consumului moderat5 în care cantităţi relativ mici de alcoolsunt ingerate zilnic. Se pare că aceasta din urmă formă de inducere a hiperlipemiei estemult mai frecventă.@atogenia L@ alcoolice este legată de oxidarea etanolului la nivel citoplasmatic. &ouăenzime sunt răspunzatoare de această catalizare! alcooldehidrogenaza, care transformăetanolul în acetaldehidă şi aldehiddehidrogenaza, care catabolizează formarea încontinuare a acetatului. )n cursul acestor două reacţii se formează N4&, iar acumularealui şi a acetatului are urmatoarele consecinţe asupra metabolismului lipidic!" stimulează sinteza acizilor graşi concomitent cu depresia oxidării lor în ciclul Orebs1" creşte producţia de alfa"glicerofosfat, care, împreună cu acizii graşi, formeazătrigliceridele în reticulul endoplasmatic1" stimulează colesterologeneza intramicrozomială, explic=nd creşterea sintezei hepaticede BL&L, în special şi L&L, în subsidiar1" exagerează cetogeneza.@entru explicarea apariţiei L şi L@ se iau în discuţie şi efectele extrahepatice alealcoolului!" reducerea activităţii lipoproteinlipazei1" stimularea sintezei intestinale de BL&L1" stimularea secreţiei de catecolamine şi glucocorticoizi, care la r=ndul lor induchiperlipoliza la nivelul ţesutului adipos.La toate acestea se mai adaugă un factor, nu lipsit de importanţă şi anume, factorulalimentar, fiind cunoscută predilecţia alcoolicilor pentru alimentaţia grasă.

Stări de L@ au mai fost descrise şi în alte afecţiuni! insuficienţa renală, gută, infecţii,unele glicogenoze etc.

OBEZITATEAJste o stare patologică ce se caracterizează prin supraîncărcare cu grăsimi neutre#trigliceride$ a organismului rezult=nd un exces ponderal ce depăşeşte cu peste 28greutatea ideală. Supraîncarcărea are loc la nivelul ţesutului celular lax subcutanat sau încel din peritoneu şi din urul unor organe interne, determin=nd un exces ponderal în raport


10/35

cu talia subiectului. 4cest raport, talie?greutate, răm=ne cel mai frecvent criteriu dediagnostic.Kreutatea normală, sau mai bine zis ideală, variază în funcţie de v=rstă şi zonăgeografică. Se vorbeşte, în aceste cazuri, mai mult despre o greutate recomandabilă caredă cea mai mare speranţă de viaţă. Kreutatea normală poate varia cu 3?" *28 faţă de

greutatea ideală. (=nd greutatea corpului depăşeşte cu *2"28 greutatea ideală sevorbeşte de o stare de supraponderalitate, iar depăşirea peste 28 a greutăţii idealecaracterizează obezitatea@entru determinarea greutăţii ideale s"au propus o serie deformule. )n ultimul timp se recomandă calcularea greutăţii ideale în functie de indicele demasaă corporală.)n privinţa etiopatogeniei obezităţii, incomplet clarificată p=nă acum, se discutăintervenţia unui număr variabil de factori!*. alimentari " aportul caloric excedentar depăşeşte nevoile energetice ale individului./bezitatea apare atunci c=nd alimentaţia bogat calorică se asociază cu diminuareacheltuielilor energetice şi de aceea, de cele mai multe ori, ea apare mai frecvent, în perioada de maturitate, atunci c=nd indivizii devin mai sedentari iar posibilităţilemateriale au crescut.. factrii &enetici " sunt luaţi în considerare datorită faptului că există o frecvenţă marea asocierilor diabet zaharat, obezitate, dislipoproteinemie, hipertensiune arterialăesenţială, fapt ce ar putea sugera existenţa evoluţiei unui genom care se dezvoltădiferenţiat sub influenţa factorilor de mediu.@rezenţa mare #92"


11/35

" estrogenii " se pare că au efecte inverse. Lor însă le"a fost atribuită apariţiacaracteristicilor feminine! acumulări de grăsime la nivelul s=nilor şi la nivelul centurii pelvine.La adult obezitatea îmbracă următoarele forme!( andrid$ " caracterizată prin creşterea masei ţesutului adipos, preferenţial pe torace,

înt=lnită mai frecvent la bărbaţi, cu predispoziţie la complicaţii de tipul diabetului zaharatşi al aterosclerozei1( &inid$ " caracterizată prin depunerea depozitelor adipoase pe abdomen, fese, coapse1mai frecventă la femei şi predispune la complicaţii mecanice osteo"articulare1( mi!t$ " întruneşte caracterul ambelor tipuri.Fenopauza, predominenţa hormonilor corticosuprarenali asupra celor sexuali după oanumită v=rstă #at=t la bărbat c=t şi la femeie$, diminuarea forţei musculare, care predispune la o scădere a activităţii fizice sunt factori importanţi în accentuarea obezităţiiîn a GG"a umătate a vieţii.E0 factrii neur(*rmnali&eşi factorii diencefalo"hipofizari ai obezităţii sunt cunoscuţi de multă vreme,constat=ndu"se apariţia obezităţii la cei cu leziuni hipotalamice, cu toate acestea se parecă reglatorul hipotalamic nu reprezintă mecanismul de bază.Klandele endocrine se pare ca au un rol mult mai important.Tiroida " prin stimularea oxidărilor celulare poate interveni în mecanismul metabolic alobezităţii.Corticosuprarenale " provoacă o obezitate de tip (ushing, tronculară, cu faţă în lună plină.lnsulina " oacă de asemenea un rol important în etiopatogenia obezităţii printr"unmecanism ce nu este încă pe deplin elucidat.)n ultimă instanţă. rezultă că etiopatogenia obezităţii este multifactorială, produc=ndu"se pe un anumit fond genetic în condiţiile în care aportul alimentar depăşeşte nevoileorganismului.

Limit=nd, în diferite grade, funcţiile organismului, obezitatea, prin complicaţiilemetabolice pe care le generează şi prin creşterea greutăţii corporale, reprezintă unimportant factor de risc.

COMPLICA:IIMecanice- modificări ale aparatului locomotor: osteoarticular, muscular - modificări aleaparatului cardiovascular - modificări ale aparatului respirator Meta8lice " caracterizate prin evolutia spre! diabet zaharat, hipelipoproteinemie,ateroscleroză, gută.

ATE+OSCLE+OZASe caracterizează prin apariţia la nivelul intimei arterelor musculare medii şi arterelor elastice mari, a unor procese degenerative manifestate prin îngroşarea şi îndurarea pereţilor arteriali, reducerea progresivă a lumenului. @rogresia leziunilor conduce lamodificări ischemice sau necroza în raport cu sediul şi severitatea afectării fluxuluisanguin.(ele mai frecvente manifestări ale aterosclerozei sunt cardiopatia ischemică, ischemia şiinfarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferică sau viscerală, dilataţiile


12/35

anevrismale.Jtiopatogenia aterosclerozei răm=ne încă insuficient clarificată şi de un real interes esteintroducerea conceptului de 5factor de risc5. 7ermenul a apărut în perioada anilor P


13/35

(. Caracteristici individuale #nemodificabile$*. Barsta ' deşi leziunile aterosclerotice încep să se constituie încă din copilarie şiadolescenţă, totuşi ele nu produc efecte clinice dec=t după v=rsta de E2 de ani la barbaţi şidupă 92 de ani la femei. Se pare că factorul v=rstă ar reprezenta de fapt numai o condiţiede acumulare în timp.

. Sexul " există o diferenţă netă în incidenţa aterosclerozei între bărbaţi şi femei.(onstelaţia hormonală a femeii reprezintă un factor protector împotriva aterosclerozei,fapt dovedit prin creşterea riscului pentru ateroscleroza în cazul menopauzei precoce.;olosirea contraceptivelor hormonale steroidice creşte riscul pentru aterosclerozacoronariană mai ales dacă se asociază cu fumatul. ;actorul fumat #mai frecvent înt=lnitodinioară la barbaţi dec=t la femei$ tinde să nu mai reprezinte un motiv al diferenţieriiat=t timp c=t deprinderea începe să fie egal repartizată pe sexe.-. Gstoric familial de cardiopatie ischemică sau de boli cardiovasculare aterosclerotice lav=rste relativ tinere #barbaţi Q 99 de ani1 femei Q oHitansH6l şi cea a lui Birchoş. )n ultima perioadă de timp, cunoaşterea modificărilor lipidice şi a factorilor de risc, a biologiei endoteliului vascular precum şi a interrelaţiilor sale cu elementele celulare, au dus la elaborarea unei noi teorii patogenice elaboraţi de >.>oss şi denumită 5ipoteza răspunsului la inurie5. )n lumina acestei ipoteze elementulcentral al patogeniei aterosclerozei îl constituie o formă de 5inurie5 a endoteliului, carese exprimă printr"o disfuncţie endotelială, disfuncţie reprezentată de modificareafuncţională şi?sau a microstructurii celulelor endoteliale.)n prezent se acceptă ca leziunile de ateroscleroză se constituie printr"o succesiune de procese!*. &isfuncţia endoteliului vascular " produsă de inuria cronică. &eşi puţine date suntcunoscute la această oră despre modul de apariţie a inuriei cronice, se pare că suntimplicaţi o serie de factori de risc! fumatul, hipertensiunea, diabetul, curgerea turbulentă a

fluxului sanguin, creşterea nivelului plasmatic al fibrinogenului, bacteriile sau virusurile.(a urmare a constituirii disfuncţiei endoteliale apar o serie de consecinţe! promovareavasoconstricţiei, creşterea stresului hemodinamic parietal #forţe de forfecare$, adeziunea"agregarea plachetară, promovarea adeziunii leucocitelor, promovarea trombozei, promovarea adeziunii de monocite macrofage.. 7recerea transendotelială de lipide #L&L$ în spaţiul subendotelial. L&L plasmatic, principalul cărăuş al colesterolului, traversează endoteliul vascular pe douăcăi!" una activă " mediată de receptori L&L specifici endoteliali. L&L este transportat înendoteliu prin endocitoza şi este degradat, colesterolul liber fiind utilizat pentru sintezade membrane sau alte produse biologice1

" una pasivă, independentă de receptori, prin transcitoză.(ercetări recente arată că numai L&L oxidat poate uca un rol în formarea leziunilor aterosclerotice.-. >ecrutarea de monocite, aderarea la endoteliu, diapedeza subendotelială, transformareaîn macrofag şi apoi în celule spumoase. (elulele spumoase produc o serie de substanţe biologice responsabile de progresiunea leziunilor aterosclerotice, de la striuri lipidice p=nă la placa fibroasă sau placa ateromatoasă complicată. Facrofagele activateelaborează substanţe mitogene ca @&K; #platelet"derived groth factor$, 7K;


14/35

#transforming groth factor$ şi ;K; #fibroblast groth factor$ care stimulează formareade fibroblaşti şi ţesut conunctiv.)n plus distrucţia macrofagelor, secundară acumulării în exces de L&L oxidat, duce laeliberarea de radicali liberi cu accentuarea leziunilor endoteliale.E. Figrarea şi proliferarea de celule musculare netede subintimal şi formarea unei matrici

de ţesut conunctiv. ;actorii care determină migrarea celulelor musculare netede dinmedie în regiunea subintimală, prin întreruperea laminei elastice interne, sunt probabil@&K; şi L&L oxidat. &ate recente arată că celulele musculare netede constituieaproximativ C2 " C9 8 din componenţa celulară a leziunilor aterosclerotice la adultult=năr şi aproximativ 92 8 în placă de aterom. La nivelul intimei celulele muscularenetede suferă o transformare fenotipică, de la 5tipul contractil5 la 5tipul secretor5. 4ceastămodificare se traduce printr"o secreţie crescută de colagen, elastină şi proteoglicani, carese acumulează la nivelul leziunii ateroscleroase, form=nd matricea extracelulară aleziunii. (elulele musculare netede încep sa prolifereze prin încarcarea lor cu L&L oxidatşi formarea de celule spumoase.9. 4cumularea de lipide extra" şi intracelular. Jvoluţia leziunilor precoce este în general predictibilă, fiind legată în principal de acumularea de lipide, care nu dezorganizeazăintima. Leziunile avansate se caracterizează printr"o evoluţie mai puţin predictibilă,întruc=t creşterea plăcii de aterom se face prin acumularea continuă de lipide şi precum şi prin modificarea caracteristicilor fizice ale plăcii #marime, cantitate de lipide extra" şiintracelulare, gradul stenozei realizate$. &isoluţia şi dezorganizarea intimei, produsă demasa de lipide extracelulare, constituie elementul care indică o leziune avansată.


15/35

glucoza.Klucidele constituie principala sursă energatică pentru organism, reprezent=nd mai multde umatate din conţinutul caloric al raţiei alimentare.@rin oxidarea lor se obţine


16/35

glucozo"


17/35

îndelungat #uneori săptam=ni şi chiar luni$ fără să prezinte manifestări clinicehipoglicemice deosebite.Sindroamele hipoglicemice prin aport alimentar redus au mai multe variante etiologice !" prin inaniţie totală," prin malnutriţie #cu deficit glucidic în dietă$,

" prin malabsorbţie glucidică," prin administrarea de biguanide #blochează parţial absorbţia glucidelor$.A. indroame "ipoglicemice predominant prin glicogenoli#a "epatică sca#ută>ezervele de glicogen ale ficatului sunt mobilizate de alfaglucagon şi de catecolamine,iar insuficienţa acestora, precum şi lipsa enzimelor glicogenolitice pot duce lahipoglicemie." ShK prin scăderea depozitelor de glicogen se înt=lnesc în hepatitele cronice, ciroze,steatoze hepatice, hepatoame, intoxicaţii cu fosfor, şi (lE( etc.1" ShK prin lipsa enzimelor care mobilizează glicogenul hepatic sunt prezente înglicogenozele de tip G, GGG şi BG, precum şi în intoleranţa ereditară la galactoză1" ShK prin hiposecreţie de catecolamine se observă în special la copii1" ShK prin hipoeficienţa de catecolamine #blocarea farmacologică cu propranolol sau alţiagenţi farmacologici ai receptorilor beta"adrenergici$1(. indroame "ipoglicemice predominant prin diminuarea gluconeogene#ei" ShK prin lipsa cortizonului1" ShK prin insuficienţa hipotalamo"hipofizară realizate prin scăderea secreţiei de 4(7,7S, K1" ShK prin alcool şi inaniţie. /xidarea alcoolului în ficat creează o pletoră de N4& încitosol, care blochează gluconeogeneza la nivelul conversiunii extramitocondriale. .

. Sindroame hipoglicemice prin dispariţie rapidă de glucoză din s=ngeipoglicemiile din această grupă sunt mai putin frecvente şi de o amploare mult maimică.4. "& predominant prin "iperutili#are glucidică:" ShK prin eforturi fizice intense1" ShK prin febră1" ShK prin tireotoxicoză1" ShK prin tumori care secretă substanţe insulin"liHe.A. "& predominant prin "ipereliminare glucidică:" ShK prin glicozurie renală #diabet renal$1" ShK prin glicozurie în sindromul de 7oni";anconi1" ShK prin glicozurie renală secundară nefropatiilor dob=ndite.-. Sindroame hipoglicemice mixte! hipoproducţie hepatică şi hiperutilizare periferică4ceste sindroame se realizează prin exces absolut sau relativ de insulină şi?sau prininsuficienţă absolută, sau relativă de glucagon.

KLG(/KJN/RJLJSunt boli congenitale rare, prezente numai la copii, caracterizate prin depunerea îndiversetesuturi şi organe a unor cantităţi neobişnuit de mari de glicogen, cu structură chimicănormală sau anormală.Glic&en"a de tip I " boala von &ier'e " una din cele mai frecvente glicogenoze, sedatorează scaderii masive a activitatii enzimei glucozo"


18/35

;icatul se încarcă cu cantităţi mari de glicogen #* " *< 8 din greutate$. Klicogenul estetransformat parţial în glucozo"ezultatul este o depozitare excesivă de glicogen la nivelul ficatului. (opiii cuaceastă maladie decedează, de obicei, în primii ani de viaţă.Glic&en"a de tip ;II " apare datorită unui deficit de fosfofroctoHinază musculară şieritrocitară consecinţă fiind o tezaurizare de glicogen în musculatură şi apariţiamioglobinuriei după eforturi musculare intense.

Glic&en"a de tip ;III " caracterizată printr"un deficit de fosforilazo"Hinază cuafectarea acţiunii fosforilazei la nivelul ficatului. Jste caracterizată prin hepatomegaliedatorată acumulării în exces la acest nivel al glicogenului.Glic&en"a de tip I7 " datorată scăderii severe a activităţii fosforilazei hepatice #ca încea de tip BG$. Jste caracterizată clinic doar prin hepatomegalie.

SGN&>/4FJLJ G@J>KLG(JFG(J


19/35

>eprezintă stările caracterizate prin creşterea nivelului glicemic peste limitele superioareale normalului.&in punct de vedere al evoluţiei clinice sindroamele hiperglicemice se pot împărţi înacute şi cronice. &atorită faptului ca cele acute însoţesc diverse afecţiuni severe şi sedatorează unui dezechilibru temporar al mecanismelor homeostatice, evolu=nd doar ca un

epifenomen al afecţiunii cauzale, sunt lipsite de importanţă patogenică.

DIABETUL ZA3A+AT&iabetul este considerat a fi un sindrom care cuprinde un grup foarte heterogen detulburări metabolice, cu etiologie diferită, dar care au în comun hiperglicemia, asociată cumodificări lipidice şi proteice importante.)n au&ust )-/) @aulescu a sugerat că lipsa secreţiei pancreasului endocrin ar puteaexplica principalele simptome ale diabetului zaharat şi anume! creşterea în sange şi urinăa glucozei, a ureei şi a corpilor cetonici. 7oate aceste fenomene au retrocedat în modspectacular atunci c=nd animalele diabetice au fost inectate cu un extract pancreatic cu proprietăţi hipoglicemiante preparat de @aulescu. Jl a denumit acest extract pancreina şi

l"a considerat drept hormonul antidiabetic al pancreasului.)n niem8rie )-/) cercetătorii canadieni Aanting şi Aest au preparat, din insulele pancreatice, cu proprietăţi hipoglicemiante, isletina% numită apoi insulina% pe care aureuşit s"o purifice, pun=nd"o la dispoziţia bolnavilor de diabet. &e atunci, a început erainsulinei în tratamentul diabetului zaharat, iar patogenia acestei boli a fost dominată deconcepţia carenţei insulinice.Clasificare 0&e"a lungul anilor clasificarea şi terminologia diferitelor forme de diabet s"au schimbat,în prezent fiind propusă şi acceptată prezentarea facută de /FS în *C:9.G " (lasele clinice4 " &iabet zaharat

" diabet zaharat insulino"dependent #tip G$" diabet zaharat insulino"independent #tip GG$, cu sau fără obezitate" diabet zaharat asociat malnutriţieiA " 7oleranţa alterată la glucoză" fără obezitate" cu obezitate" asociate cu unele condiţii sau sindroame( " &iabet zaharat gestaţionalGG " (ategorii cu risc statistic " persoanele cu toleranţă normală la glucoză, dar care au unrisc crescut în apariţia diabetului" tulburare prealabilă a toleranţei la glucoză" tulburare potenţială a toleranţei la glucoză&eşi diabetul este o boală foarte heterogenă, totuşi multitudinea formelor ar putea practicfi inclusă în una din primele două forme clinice #tip G" insulino"dependent şi tip GG "insulino" independent$.Etipat&enia dia8etului "a*arat de tip I" apare frecvent înainte de -9 " E2 de aniavand o incidenţă maximă în urul v=rstei de *E ani. Gnstalarea simptomatologiei este cuat=t mai bruscă cu c=t debutul bolii este la o v=rsta mai mică. 7ratamentul cu insulină faceca simptomatologia clinică să dispară şi sa fie evitate complicaţiile cronice ale bolii.;recvent, la un interval variabil de la instituirea tratamentului cu insulină, se înregistrează


20/35

un fenomen de remisie tranzitorie #c=teva săptam=ni, luni, rar ani$ în care întrerupereatratamentului nu modifică valorile normale glicemice. Se recomandă chiar şi în perioadele de remisie continuarea tratamentului insulinic în doze mici, continuarearegimului alimentar şi controlul frecvent al glicemiei şi glicozuriei.Studii recente au arătat că în momentul diagnosticării acestei forme de diabet zaharat cea

mai mare parte a celulelor "pancreatice, secretoare de insulină, sunt distruse. Gnstalareaclinică a bolii este zgomotoasă şi are o evoluţie rapidă spre cetoacidoza severă. @erioada premanifestă însă are o evoluţie lentă, stadială, întinz=ndu"se pe o perioadă deaproximativ *2 ani.@rima fază a diabetului tip G se caracterizează printr"o predispoziţie genetică, predispoziţie identificată în cea mai mare parte prin prezenţa unor mutaţii în structura maimultor gene aparţin=nd sistemului L4. Fodul în care acţionează diferitele alele L4 cu potenţial diabetogen este probabil legat de o reacţie imună exagerată faţă de uneleantigene exo" sau endogene.)n doua fază a bolii se presupune intervenţia unor factori de mediu #virali, toxici,alimentari$ care pot modifica structura proteinelor din compoziţia celulelor "pancreatice,astfel înc=t ele capătă proprietăţi antigenice. )mpotriva lor începe producerea de anticorpispecifici, capabili să distrugă celulele pancreatice "secretoare.4 treia etapă patogenică este reprezentată de raspunsul inflamator al insulelor Langerhans, manifestat printr"un proces de insulita. Gnsulele Langerhans sunt infiltrate cumonocite?macrofage şi limfocite 7 activate. )n contextul acestui proces autoimundistructiv se eliberează o serie de mediatori biochimici dintre care cele mai active par a fiinterleuHina *, factorul de necroză tizulară şi interferonul. (itoHinele eliberate în urma proceselor imune acţionează prin producere de radicali liberi ai oxigenului şi ai oxiduluinitric amplific=nd procesele distructive celulare./biectivizarea instalării ireversibile a diabetului tip G îl reprezintă punerea în evidenţă a procesului de insulită. Studii histologice arată lipsa granulelor insulinice din celulele " pancreatice şi prezenţa infiltratelor inflamatorii de tip imun. )n! fazele avansate ale bolii

celulele "secretorii lipsesc aproape complet, ceea ce corespunde cu secreţia insulinicăfoarte scăzută.>elatia diabet zaharat tip G şi unele infectii virale #parotidita, rubeola, mononucleozainfecţioasă, infecţii cu citomegalovirus şi (oxsacHie$ este interpretată, mai cur=nd caav=nd rolul de factor de agravare a unui proces diabetogen latent, cu evoluţie lentă încă,dar decompensat de stresul infecţios.Etipat&enia dia8etului "a*arat de tip II " este mult mai frecvent întalnit dec=t tipul G.Aoala debutează de ocicei după v=rsta de E2 de ani şi apare preponderent la persoanele cuexces ponderal.)n etiopatogenia diabetului zaharat tip GG au fost incriminaţi mai multi factori. +actorii genetici " deşi caracterul ereditar al diabetului zaharat tip GG este mai bine

exprimat, baza sa genetică este mai puţin cunoscută. (ert este că transmisia defectelor moştenite este poligenică, fiind implicate gena insulinei, cea a receptorului insulinic, atransportorilor de glucoză şi alte gene care controlează secvenţe metabolice post"receptor.&e cele mai multe ori prima secvenţă fiziopatologică aparută este rezistentă perifericăcrescută la acţiunea insulinei. 4ceasta se traduce printr"o scădere a consumului perifericde glucoză. )n această fază răspunsul secretor "pancreatic este încă normal. @entru aînvinge aceasta rezistenţă periferică crescută creşte secreţia de insulină şi apare unhiperinsulinism funcţional. (rizele de hiperinsulinism sunt însoţite hipoglicemie şi ca


21/35

urmare consum crescut de alimente şi creştere în greutate.7reptat #după o evoluţie de c=ţiva ani$ se instalează o deficienţă în secreţia insulinei şiapare hiperglicemia persistentă. Fenţinerea crescută a valorilor glicemice asociată cusuprasolicitarea funcţiei "pancreatice induce o serie de tulburări secundare! scădereacaracterului pulsator al insulinei, înt=rzierea secreţiei de insulină cu un oarecare decala

faţă de creşterea glicemică, iar în final scăderea absolută a secreţiei de insulină. +aactorii de mediu " sunt reprezentaţi. de stres şi procesul de urbanizare, de factoriinutriţionali, chimici, activitate fizică.Stresul şi procesul de urbanizare sunt factori de mediu ce pot induce apariţia diabetuluizaharat tip GG la persoanele cu susceptibilitate genetică. Gnfluenţa diabetogenă a stresului poate fi atribuită hipersecreţiei hormonilor de contrareglare, care pot decompensa, pefondul unei predispoziţii genetice, un metabolism glucidic fragil.;actorul nutriţional este un element important în etiopatogenia diabetului zaharat tip GG.&ezvoltarea industriei alimentare modifică profund stilul de alimentaţie al omuluidatorită produselor rafinate cu densitate calorică mare sărace în fibre vegetale.&islipidemiile, hipertensiunea arterială, hiperuricemiile sunt factori aduvanţidiabetogeni./ serie de substanţe chimice utilizate în agricultura intensivă şi în industria de prelucrareşi conservare a alimentelor pot avea un rol pancreato"toxic probabil de tip aloxanic.4ctivitatea fizică creşte sensibilitatea la insulină, amelior=nd toleranţa la glucozăsedentarismul av=nd efecte inverse. Jfortul fizic are un efect protector împotriva apariţieidiabetului zaharat tip GG la persoanele cu predispoziţie genetică pe de o parte datorităameliorării sensibilităţtii la insulină, iar pe de altă parte datorită prevenirii obezităţii./bezitatea androidă este str=ns corelată cu diabetul zaharat tip GG. (reşterea în greutate laaceşti bolnavi se asociază cu creşterea intoleranţei la glucoză şi trecerea diabetului chimicîn diabet clinic manifect sau. agravarea diabetului dea prezent.Jvoluţia bolii este cronică iar atunci cand indicaţiile terapeutice sunt respectate răspunsulla tratament este bun. In pacient bine echilibrat poate prezenta o evoluţie îndelungată a

bolii fără simptomatologie şi complicaţii. Nerespectarea însă a tratamentului, a regimuluialimentar şi de viaţă #evitarea stresului, a excesului ponderal$ face posibilă apariţiacomplicaţiilor acute şi cronice.Speranţa de viaţă a pacienţilor diabetici, în general, reprezintă cel mai important indicator al calităţii îngriirii acestor bolnavi. )n ciuda progreselor înregistrate în ultimele decenii,at=t în ce priveşte conduita terapeutică, c=t şi etiopatogenia bolii, durata medie desupravieţuire a bolnavilor cu diabet zaharat, continuă sa fie cu aproximativ *2 ani maimică dec=t a persoanelor nediabetice.@rincipalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de complicaţiile acute sau mai alescronice. 4mbele tipuri au aceiaşi cauză " insuficienţa absolută sau relativă de insulină şimai ales evoluţia cronică a hiperglicemiei care induce modificări ale tuturor lanţurilor

metabolice, ale echilibrelor hidro"electrolitice şi acido"bazice.Jfectele negative ale hiperglicemiei cronice au încercat a fi explicate prin modificările pemetabolice pe care le induce valorile îndelung crescute ale glicemiei. @entru susţinereaacestei aserţiuni există mai multe argumente!" gravitatea leziunilor microangiopatice şi neuropatice pare a fi într"o str=nsă corelaţie cuvalorile crescute ale glicemiei şi durata lor1" leziunile degenerative cronice specifice retiniene, renale, nervoase, apar şi în diabetulexperimental la animale1


22/35

" transplantarea unui rinichi normal unui pacient diabetic este urmată de apariţialeziunilor specifice de nefropatie1" leziunile specifice diabetului zaharat nu sunt înt=lnite în absenţa hiperglicemiei.&intre modificările metabolice cele mai importante pe care le induce prezenţa uneihiperglicemii cronice sunt! glicozilarea proteinelor şi stresul oxidativ.

Glic"ilarea prteinelr " este o alterare a metabolismului proteic ce se desfăşoară pedouă căi! * " glico#ilare neen#imatcăi " se realizează direct proporţional cu concentraţiaglucozei în s=nge şi cu durata menţinerii ei. Nu are nevoie de o mediere enzimatică,glucoza fix=ndu"se pe o extremitate terminală a lanţului peptidic şi form=nd o cetoaminăstabilă, numită fructozamină. (atabolismul proteinelor glicozilate dă naştere unor produşifinali de glicozilare avansată care realizează legături peptidice anormale, prezente maiales în moleculele de colagen.Klicozilarea proteinelor circulante #albumina$ modifică legarea lor de membranele bazaleale endoteliilor vasculare şi facilitează trecerea lor excesivă în spaţiul extreacelular sau înurina finală.Klicozilarea neenzimatică afectează şi proteinele structurale modific=nd funcţiileîndeplinite de acestea la nivelul vaselor, nervilor, ficatului, şi a altor organe. @roduşiiavansaţi de glicozilare stimulează sinteza interleuHinelor #GL"*$, care la r=ndul lor, auefecte de proliferare a fibroblaştilor, a celulelor musculare, endoteliale şi mezangialeconstituindu"se în felul acesta leziunile iniţiale degenerative. " glico#ilarea en#imatică a proteinelor " interesează mai ales colagenul şi proteoglicanii#componentă importantă a proteinelor structurale vasculare, nervoase şi colagenice $.)n condiţii de hiperglicemie cronică creşte rata de sinteză a colagenului şi scadedegradarea lui. 4pare o acumulare în exces de colagen în membrană bazală glomerularăcu îngroşarea ei. @rocesul se petrece identic şi la nivelul pielii " explică îngroşarea şitulburările trofice cutanate, în gingii " explică apariţia parodontopatiei, în muşchi şitendoane " explică scăderea mobilităţii articulare şi apariţia artropatiei.Stersul oxidativ " constă în apariţia în exces a radicalilor liberi extrem de reactivi. )n

condiţiile unei hieprglicemii cronice are loc activarea procesului de autooxidare aglucozei cu eliberare de radicali liberi de tipul /", capabili să altereze acizi nucleici şinumeroase molecule lipidice şi proteice. @eroxidarea lipoproteinelor cu densitate oasă pare a uca un rol important în inducerea leziunilor macrovasculare înt=lnite la diabetici.@rocesul de oxidare lipidică interesează at=t lipidele circulante, c=t şi pe cele prezente înmembranele celulare sau în teaca de mielină.&intre complicaţiile cronice ale diabetului zaharat cele mai frecvente sunt!" Nefropatia diabetică " face parte din microangiopatia diabetică, înrudindu"se camecanism patogenic cu retinopatia şi se caracterizează prin îngroşarea membranei bazalea capilarelor glomerulare, apariţia leziunilor nodulare şi fibroza glomerulară difuză.@roteinuria este principala manifestare clinică şi evoluează de la microalbuminurie p=nă

la proteinurie clinică ce depăşeşte 922 mg?zi." >etinopatia diabetică " leziunile microvasculare ce o caracterizează sunt extrem deheterogene, at=t ca aspect, moment al apariţiei, c=t şi ca potenţial evolutiv." Neuropatia diabetică " reprezintă afectarea nervoasă datorată tulburărilor metabolicespecifice diabetului. Se caracterizează prin disunctie axo"glială, atrofie axonală şidemielinizare segmentară. Se manifestă prin diferite forme clinice de tipul polineuropatiei distale simetrice, neuropatiei acute, neuropatiei hiposenzitive, motorie,truncale sau vegetative.


23/35

" Facroangiopatia diabetică " este reprezentată de interesarea vaselor mari cu diametrulde peste * mm. &eşi orice vas mare poate prezenta leziunile caracteristice acesteicomplicaţii, cele mai frecvente localizări sunt! coronarian, vasele membrelor inferioare şicerebrale. Fodificările structurale se datorează proceselor de glicolizare enzimatică şineenzimatică a proteinelor structurale, în special a colagenului, care reprezintă

componenta imporrtantă a ţesutului de susţinere din urul vaselor." (oma cetoacidozică " se caracterizează printr"o scădere a p"ului sanguin sub D,2şi?sau a (2-" sub *2 mJ%?L. Severitatea cetoacidozei nu este întotdeauna corelată cunivelele crescute ale glicemiei. &eclanşarea ei este în


24/35

FIZIOLOGIA METABOLISMULUI P+OTEIC

@roteinele sunt constituienţi esenţiali ai materiei vii. ;iecare specie animală, fiecare ţesut,sunt caracterizate printr"un anumit tip de proteină structurală care la conferă direct, sau

indirect, specificitatea.@roteinele sunt substanţe organice cu moleculă mare, în constitutia căroră intră (, , 2, Nşi uneori S, @, ;e.(uv=ntul proteină derivă din proteios care în limba greacă înseamnă primul sau de primă importanţă. 4cest cuv=nt a fost utilizat pentru prima dată de catre Fulder, în *:-C, pentru a defini o substanţă pe care el o desemna derept. $fără% 0ndoială cea maiimportantă dintre toate substan!ele cunoscute ale regnului organic.)ncercări însă, de a elucida structura chimică a proteinelor s"au făcut încă înainte deFulder.)n *:*2 Tollaston izolează cistina dintr"un caleul urinar iar în *:*C @roust descoperăleucina. (ea mai importantă contribuţie în descoperirea structurii proteinelor a adus"oAraconnot care în *:2 introduce metoda "idroli#ei acide şi reuşeşte să izoleze leucinadin hidrolizate de muşchi şi l=nă şi glicocolul din hidrolizate de glicerină.&eşi Liebig descoperă în *:E< tirozina folosind această metodă, valoarea tehnicii luiAraconnot nu este recunoscută p=nă în *:


25/35

răsucite #structura terţiară$.Structura cuaternar$ constă în agregarea a două sau mai multe molecule identice, într"un complex heteroproteic #ex. hemoglobina$. Numărul de aminoacizi şi posibilităţile multiple de combinare a acestora #cca.* milion$,explică marea variabilitate a proteinelor naturale. Fai mult dec=t at=t, în afara proteinelor

constituite numai din aminoacizi, care alcătuiesc grupul prteinelr simple #protamine,histone, albumine, globuline$ există şi un grup mare al prteinelr cn


26/35

mecanisme complexe, înca incomplet cunoscute. (oncentraţia plasmatică a proteinelor variază, la adultul normal, între


27/35

I&A " este principala imunoglobulină secretoare, deşi GgF şi GgK sunt şi ele prezente însecreţii0 >olul principal al Gg4 este de a preveni invazia agenţilor patogeni pe caleamucoaselor tracturilor gastrointestinal, pulmonar, genitourinar6.Gmportanţa proteinelor rezultă din funcţiile multiple pe care acestea le îndeplinesc înorganism.

Func%ia clid(smtic$ " este realizată datorită proprietăţilor coloidale ale proteinelor.4lbuminele furnizeaza peste :28 din presiunea oncotică. In gram de albumină poatereţine p=nă la *: mililitri de apă. @rin hidrofilia lor, proteinele intervin şi în menţinerea presiunii arteriale. Fenţinerea presiunii arteriale se face pe de o parte prin intervenţia proteinelor plasmatice, cu proprietăţile lor hidrofile, iar pe de altă parte, se face prin participarea hipertensinogenului, o alfa""globulina, precursor al hipertensinei.Func%ia =n p$strarea ec*ili8rului fluid(ca&ulant " proteinele plasmatice conţinfactori necesari coagulării dar şi lizei cheagurilor de s=nge.Func%ia =n men%inerea ec*ili8rului acid(8a"ic " @roteinele put=ndu"se disocia în acizislabi, pot da săruri alcaline #proteinat de sodiu$, iar raportul proteinat acid?proteinat desodiu este un adevărat sistem ce concură la austarea echilibrului acido"bazic şi a puluisanguine.Func%ia de ap$rare " este asigurată de fracţiunea gama a globulinelor, anticorpii nefiindaltceva dec=t gama"globuline modificate după o anumită matriţă.Func%ia de transprt " prin care moleculele proteice vehiculează o anumită substanţăchimică!

" vitamine " 4, &, J, O, (, A*1" "ormoni " transcortina pentru steroizi şi T2& #7h6roxin binding globulin$ pentru

tiroxină" ioni " transferina pentru fier ceruloplasmina pentru cupru" medicamente " sulfamida, penicilina, glucozizi etc.

;uncţia de transport a proteinelor plasmatice este at=t de importantă înc=t Aemnhold avorbit de un adevarat sistem de transport alături de cel reprezentat de sistemul

cardiovascular.• &upă Aernhold, boala Tilson #degenerescenţa hepatolenticulară$ este o

tezaurismoză tisulară datorată insuficienţei transportului plasmatic. Aoala este o endopatie rară,moştenită, cu caracter autozomal recesiv. Se caracterizează prin depuneri toxice de cupru lanivelul ficatului, creierului, rinichiului şi corneei. Kena responsabilă de acest defect a fostidentificată ca fiind localizată pe cromozomul *-. )n această boală ficatul nu mai poatesintetiza ceruloplasmina, datorită unei leziuni genetice şi ca urmare cuprul circulă legat 5slab5de albumina, ceea ce duce la apariţia depozitelor de cupru în toate ţesuturile dar în special înficat. 4cesta reacţionează printr"o"degenerescentă hepatică ce merge p=nă la ciroză, fapt cescade şi mai mult sinteza proteică şi drept urmare va creşte şi mai mult cantitatea de cupru5liber5 în circulaţie.

• In mecanism oarecum asemănător, care apare prin diminuarea sintezei detransferină ca urmare a unui deficit genetic, se observă şi în hemocromatoza #boala Bannoti şiAlanc$.

• Gcterul nuclear al nou"născutului este un alt exemplu de tulburare a funcţiei detransport proteic. Ailirubina, a cărei concentraţie creşte prin distructia eritrocitelor şi eliberareahemoglobinei fetale, ar trebui transportată de o albumină. La prematur însă, unde se constată ohipoalbuminemie, bilirubina în exces nu mai are pe ce să se fixeze. 4pare o creştere marcată a bilirubinei libere care difuzează în SN(, în special în anumiţi nuclei, care sunt lezaţi


28/35

iremediabil.7ratamentul acestor prematuri cu sulfamide, aspirină sau alte medicamente ce sunt

transportate de albumină, agravează situaţia deoarece medicamentele, captate preferenţialde albumină, deplasează bilirubina legată, iar nivelul bilirubinei libere creşte şi mai mult.)n felul acesta se descrie în patologia medicală un grup distinc de maladii care apar

prin insuficienţa de transport plasmatic a unor substanţe, insuficienţă ce este provocată fiede o absenţă genetică sau c=ştigată a fracţiei plasmatice specifice de transport, fie de otulburare sau o alterare particulară a mecanismului de legătură între substanţă şi suportul proteic specific.

Fodificările patologice ale proteinelor plasmatice

)n patologia umană repartiţia fracţiunilor proteinelor plasmatice poate fi modificată.

4ceste modificări pot fi!4 " de natură cantitativă globală #hipoproteinemii şi hiperproteinemii$A " de natură cantitativă între diferitele fracţiuni

( " de natură calitativă " 3isproteinemii4 " Fodificări cantitative globale " au o importanţă diagnostică mai redusă fiind rare şideobicei nespecifice.,. *iperproteinemiile peste : g8 " apar în cazuri de hiperproducţie proteică!. inflamaţii cronice. colagenoze. sarcoidoze, dar mai ales în!. mielom. plasmocitom. boala Taldenstrom. boala Oala"4zar

/ pseudohiperproteinemie apare în caz de hemoconcentraţie.. *ipoproteinemiile " apar în sindroame de malnutriţie şi malabsorbţie, tulburări desinteză. hepatite cronice agresive. ciroze hepatice. amiloidoză. pierderi excesive. sindrom neftotic. arsuri. enteropatie exudativă/ pseudohipoproteinemie se poate înt=lni în hiperhidratările extracelulare.

DISP+OTEI4EMllLESunt modificări de ordin cantitativ şi?sau calitativ ale proteinelor plasmatice însoţite demodificarea raportului dintre fracţiuni.@ot fi ereditare sau c=ştigate.3ipal8uminemiile " survin în toate disproteinemiile. Jle sunt mai accentuate în cazul!. deficitului de aport " subnutriţi1. malabsorbţiei " pancreatite,


29/35

" enterite1. deficitului de sinteză " hepatite cronice,

" (iroze1. pierderi masive " sindrom nefrotic,

" diaree,

" steatoree," fisturile intestinale," infecţii şi intoxicaţii cronice1

. analbuminemie " sindrom congenital.3iperal8uminemiile " interesează una sau mai multe din subfracţiile sale fiindsindroame înt=lnite frecvent în patologia medicală. *iperglobulinemia globală " cuprinde creşterea tuturor subfracţiilor #V*, V, , W$ cuscăderea albuminelor, fapt ce duce la modificarea raportului albumine?globuline. Seînt=lneşte în diverse boli inflamatorii cronice, în tumori maligne etc.

,. *iperalfaglobulinemia " se instalează cu precădere în cursul proceselor inflamatoriisau distructive ale ţesutului conunctiv. Se însoţeşte de o creştere a fibrinogenului,

glicoproteinelor şi a BS"ului.Sindromul este înt=lnit în!. inflamaţii acute. boli infecţioase acute,. reumatismul poliarticular acut,. febră tifoidă,. pneumonii etc.. infarct miocardic acut. neoplasm. sindrom nefrotic " în care cresc masiv V globulinele concomitent cu scăderea moderatăa W globulinelor şi scăderea accentuată a albuminelor.. *iperbetaglobulinemiile " se int=lnesc constant în!. hepatite toxice,. (iroze,. sindroame nefrotice,. neoplazii.iperbetaglobulinemia izolată este prezentă numai în beta"plasmocitom.. *ipergamaglobulinemia " este sindromul cel mai frecvent int=lnit. Kamaglobulinemiacreşte în!. maoritatea infecţiilor!. bacteriene,. virale,. parazitare.. bolile de colagen!. poliartrite reumatoide,. sclerodermii,. LJ&.. hepatite cronice şi ciroze hepatice1. leucemii, mielom multiplu etc.


30/35

&e cele mai multe ori însă se constată o creştere asociată a unora dintre subfracţiunileglobulinelor. 4stfel!. maoritatea bolilor inflamatorii cronice şi a tumorilor maligne se însoţesc de hiperalfa" şihipergamaglobulinemii1. în cirozele hepatice apar hiperbeta" şi hipergamaglobulinemii.

G@/KL/AILGNJFGGLJGnteresează de cele mai multe ori fracţiunea gama şi apar!. după radioterapie,. secundar unor infecţii cronice prelungite,. la denutriţi,. în arsuri grave, sau ca o boală genetică transmisă recesiv, numită agamglobulinemie.3ip&l8ulinemia cn&enital$ " este legată de sex. Se transmite prin mame la copiii desex masculin. Aoala este caracterizată prin lipsa plasmocitelor în timp ce limfocitelecirculante sunt în numar normal. 7oate imunoglobulinele prezintă un nivel seric foartescăzut iar bolnavii fac frecvente infecţii bacteriene piogene în forme deosebit de grave.

3ip&l8ulinemia de tip alimfcitar " este tot o boală congenitală, are un caracter

autozomal recesiv şi afectează ambele sexe.3IPE+FIB+I4OGE4EMIILE " însoţesc!. bolile cardiace #coronaropatii, GF4$,. bolile renale,. bolile de colagen,. bolile hepatice,. neoplaziile.3IPOFIB+I4OGE4EMIILE " apar ca urmare a unei sinteze insuficiente afibrinogenului de către ficat şi se înt=lnesc în!. hepatite cronice şi ciroze hepatice,. intoxicaţii,

. scorbut etc. sau defecte genetice de sinteză, boală cunoscută sub numele deafibrinogenemia congenitală.MECA4ISME ETIPATOGE4ICE4baterile de la homeostazia euproteinemiei se pot realiza prin urmatoarele mecanisme!

*. Deficit de aprt " un post total prelungit, în condiţii de forţă maoră, consum=nd

iniţial rezervele glucidice şi lipidice, duce în cele dm urmă la un hipercatabolism proteic,

oadevorată 5autofagie5 a tuturor ţesuturilor. (el mai frecvent însă deficitul de aport aparedatorită unei raţii alimentare prost echilibrate. >egimurile care nu asigură cantitatea de

proteine corespunzătoare v=rstei, regimurile alimentare sărace în proteine de origineanimală, cele care conţin cantităţi insuficiente. de aminoacizi esenţiali, aminoacizi pe careorganismul nu"i poate sintetiza, c=t şi toate procesele care împiedică digestia sauabsorbţia la nivelul tubului digestiv duc la o disproteinemie prin acest mecanism dedeficit de aport.(arenţa prelungită de proteine duce la deteriorarea tuturor funcţiilor organismului cuc=teva exprimări pregnante!. 5edem de foame5 datorat hipoproteinemiei #cu hipoalbuminemie$ şi scăderii consecutive


31/35

a presiunii coloidosmotice1. scăderii troficităţii pielii şi fanerelor, cu încetinirea vindecării plăgilor datorită edemelor şi ăîncetinirii formării ţesutului de granulaţie1. leziuni hepatice1. scăderea rezistenţei faţă de infecţii1

. anemie prin deficit de proteine şi fier1. osteoporoza şi încetinirea formării calusului datorită deficitului în sinteza matricei proteice oaselor1. perturbări gastrointestinale.ipoproteinemia prin deficit de aport este rareori pură, cel mai frecvent ea este asociată şicu alte carenţe #vitaminice, minerale$, realiz=nd astfel un sindrom pluricarenţial ce poateîmbrăca multiple forme.. Deficit de sinte"$ ' mechanism care deşi este de foarte multe ori negliat, prezintă oimportanţă deosebită pentru clinică.Sediul principal al proceselor de sinteză a proteinelor se află la nivelul ficatului, caredispune de întregul arsenal energetic şi enzimatic necesar. 4fectarea parenchimului

hepatic, prin hepatite cronice, ciroze hepatice, ictere mecanice prelungite etc., esteconstant însoţită de tulburări în sinteza diferitelor fracţiuni proteice +are loc diminuareaconţinutului de albumină şi fibrinogen plasmatic, scade procesul de formare a unor importanţi factori ai coagulării #protrombina, proaccelerina, proconvertina, convertina$ şiapar dereglări ale nivelului unor enzime0. Sinteza proteică poate fi tulburată la toatenivelele sale #terţiar, secundar, primar$ şi poate afecta organele care au un turnover proteic foarte activ #creer, miocard, rinichi, ficat$.4ceastă grupă de disproteinemii poate fi urmare a unui deficit a aparatului genetic,responsabil de sinteza unei anumite proteine plasmatice!. analbuminemia " boală rară, apare mai ales la subiecţii monozigoţi născuţi din căsătoriiîntre rude apropiate1 examenele de laborator evidenţiază un BS mult accelerat, iar

testele de disproteinemie sunt pozitive, în timp ce alte probe funcţionale hepatice suntnormale1. deficitul de alfa"*"antitripsina se însoteşte adeseori de afecţiuni respiratorii şi mai alesde emfizem pulmonar1. deficitul de ceruloplasmina se înt=lneşte în boala Tillson #degenerescenţahepatolenticulară$, cu depunere de cupru în ţesuturi, nivel scăzut al acestuia în ser şi oeliminare crescută în urină1. deficitul de siderofilină, cu repercursiuni asupra transportului plasmatic al fierului şiimplicit asupra eritropoezei, se înt=lneşte în sindromul nefrotic şi în infecţii grave.4lteori sinteza defectoasă poate duce la formarea unor proteine anormale " cum este proteina Aence"Xones din mielomul multiplu. &atorita greutăţii sale moleculare mici

#p=nă la -D222$ aceasta poate fi eliminată prin urină şi identificată cu uşurinţă. 4miloidul,şlta paraproteina #proteina anormală$ apare în cursul supuraţiilor prelungite, în tumori,lues etc, circulă în s=nge sub formă dizolvată şi după extravazare se depune la nivelulunor organe " ficat, rinichi, splină " cere suferă apoi un proces de degenerescenţă.

-. Pierderi e!cesi#e " de proteine duc la ruperea echilibrului euproteic.&ispepsiile cronice, toxicozele recidivante, enterite şi enterocolite repetate sau cronice,dezinteriile prelungite, realizează uşor acest sindrom la sugar şi la copilul mic.emoragiile cronice şi repetate, plasmoragiile de diverse etiologii, revarsatele pleurale


32/35

sau peritoneale, supuratiile, arsurile etc., sunt Gnsotite ftecvent de hipo" şi disproteinemii.@ierderi proteice se mai înt=lnesc şi în bolile cu catabolism crescut, în bolile croniceconsumptive #7A(, lues$, în bolile febrile prelungite, în unele boli endocrine#hipertiroidism, boala (ushing$ etc.&ezechilibrele proteice au consecinţe dintre cele mai grave asupra organismului. 4ceste

dezechilibre sunt capabile să antreneze modificări la nivel plasmatic şi la nivelulstructurilor celulare şi chiar subcelulare.

TULBU+5+ILE METABOLISMULUI ACIZILO+ AMI4A:I7ulburările metabolismului proteic pot interesa unul. sau mai mulţi aminoacizi. Nivelul plasmatic al aminoacidemiei, în condiţii 5a eune5 este de -9 "


33/35

)n afara fixării articulare, acidului homogentizinic se mai fixează şi la nivelul cartilaelor nazale, glandelor sebacee axilare, scleroticei etc.>0 Al8inismul " este consecinţa tulburării catabolismului tirozinei. în aceaşi situaţie nu semai formează melanina " pigmentul pielii.@ărul şi pielea sunt de culoare albicioasă.

&eficitul în sinteza pigmentului este atribuit unei insuficienţe a tirozinazei necesareformării -,Edihidroxialaninei #precursor al melaninei$.4lbinismul poate fi!4. (ircumscris " afectează numai anumite zone sauA. Keneralizat. Aolnavii prezintă! fotofobie, nistagmus, astigmatism, uneori chiar orbire.?0 Bala urinilr eu mirs de ar%ar " apare ca urmare a unor defecte de decarboxilare aleucinei, izoleucinei şi valinei. 4ceşti aminoacizi se acumulează în sange şi se eliminăurinar. ;recvent acest deficit de metabolizare al aminoacizilor respectivi se însoţeşte deleziuni nervoase.@0 Bala 3artnup " se caracterizează prin eliminarea urinară de serină, alanină şi valină.Se datorează unor tulburări de absorbţie intestinală a aminoacizilor respectivi c=t şi aunor deficite genetice de reabsorbţie renală. 4pare un deficit de triptofan, esenţial pentruformarea acidului nicotinic şi nicotinamidei #Bit. @@$ iar manifestările clinice vor fisimilare celor din pelagră! leziuni cutanate, ataxie cerebeloasă, confuzie mintală.B0 Aminacidurii d8andite " se datorează filtrării exagerate, tulburării transportuluiactiv transtubular renal, leziunilor tubulare ce perturbă pragul renal #intoxicaţii cu plumb,mercur$.Fi"ipatl&ia meta8lismului nucleprteinelr Nucleoproteinele sunt constituenţi celulari prezenţi în nucleu #reprezintă principalulconstituent al genelor$ şi citoplasmă #exercită funcţii enzimatice fundamentale necesaresintezei proteice$. )n structura nucleoproteinelor intră, alături de acidul fosforic, riboza,dezoxiriboza, baze purinice şi pirimidinice. Nucleul purinic formează două baze purinice#în functie de radicalii amino sau hidroxi grefaţi în anumite poziţii$! adenina şi guanina.

@urinele la om au trei proveniente! catabolismul nucleoproteinelor celulare, sursaexogenă #alimente ingerate$ şi biosinteza 5de novo5 din elementele constitutive.&egradarea bazelor purinice se face printr"un proces de dezaminare şi oxidare p=nă lastadiul de acid uric. 4cesta poate fi eliminat prin rinichi dar există şi posibilitateauricolizei intestinale sub influenţa bacteriilor fGorei intestinale. Jxcreţia renală de aciduric este de aproximativ *92 " E22 mg ?E ore. (reşterea eliminărilor de acid uric poartădenumirea de hiperuricemie. iperuricemia, în functie de etiopatogenie, poate fi primară#în gută şi boala Lesch"N6ham$ şi secundară #însoţeşte alte stări patologice$.3iperuricemii primareGUT AJste o boală metabolică ce are la bază hiperuricemia consecutivă fie hiperproducţiei de

acid uric, fie eliminării deficitare a acestuia.Aoala este cunoscută încă din antichitate şi a fost descrisă de ipocrat ca fiind o afecţiuneîn care suferinţa se scurge 5picatură cu picatură5 în articulaţii. (aracterul dominant al bolii este artropatia gutoasă localizată cu predilecţie la nivelul articulaţiilor mici şiînsoţită de fenomene locale inflamatorii, evoluţie benignă cu pusee de acutizare.Gniţial s"a crezut că boala este apanaul claselor păturilor bogate de oameni careconsumau în exces proteine de origine animală. )n timp multe teorii patogenice s"audezvoltat în legătură cu apariţia şi evoluţia bolii. &e fapt prin termenul de gută se întelege


34/35

astăzi un grup de cel puţin nouă boli metabolice caracterizate prin creşterea concentraţieiserice a acidului uric #hiperuricemie$. Kuta poate fi primară sau secundară. Kuta primarăeste rezultatul direct al producţiei crescute sau excreţiei scăzute de acid uric pe c=nd gutasecudară apare ca o consecinţă a unor boli primare însoţite de hiperuricemie.;iziopatologia gutei este str=ns corelată cu metabolismul purinelor. La nivel celular

purinele sunt folosite în sinteza acizilor nucleici, adenozin trifosfatului #4 7@$, aadenozin monofosfatului ciclic #c4F@$ şi a guanozin monofosfatului ciclic #cKF@$.4cidul uric este un produs rezultat în urma degradării bazelor purinice #fig. U$. La bolnavii cu gută se remarcă o accelerare a ratei de sinteză şi degradare a purinelor cu osupraproducţie de acid uric. La aceşti indivizi dieta restrictivă nu influenţează niveleleserice crescute ale acidului uric. 4cidul uric se elimină din organism în cea mai mare parte pe cale renala. Iraţii se filtrează la nivel glomerular iar reabsorb ale acidului uric.4cidul uric se elimină din organism în cea mai mare parte pe cale renală. Iraţii sefiltrează la nivel glomerular iar reabsorbţia şi excreţia se realizează la nivelul tubilor renali. )n guta primară excreţia renală a uraţilor este redusă fie datorită scăderii filtrăriiglomerulare, fie datorită creşterii ratei de reabsorbţie în consecinţă apar cristale de uratmonosodic ce se depun chiar la nivelul interstiţiului renal dar şi la alte nivele. (ele mai predilecte localizări ale cristalelor de urat monosodic sunt ţesuturile conunctive alearticulaţiiilor #haluce, falange, metattarsian, metacarpian, dar şi cot, umăr, genunchi etc.$.@rocesul prin care cristalele de urat monosodic sunt depozitate în articulaţii este încăincomplet cunoscut. Sunt incriminate c=teva mecanisme! " uraţii monosodici precipită la periferie acolo unde temperatura locală este mai scazută şi solubilitatea lor mai redusă1 "nivelele scăzute de albumină sau glicosaminoglicani care duc la scăderea solubilităţiiuraţilor1 " modificări ale concentraţiilor ionice şi ale p"ului care cresc depozitareauraţilor1 " traumatisme care iniţiază precipitarea uraţilor şi formarea de cristale.(ristalele de uraţi monosodic se formează la nivelul lichidului sinovial, al membranelor sinoviale, al cartilaelor, sau la alte nivele în tesutul conunctiv #cord, rinichi, lobulurechii$. 4pariţia cristalelor de urat monosodic induce procese inflamatorii acute locale în

care sunt antrenate toate componentele celulare şi sunt eliberate o serie de mediatorispecifici procesului inflamator #factori chemotactici, interleuchine, prostaglandineradicali liberi de oxigen etc #fig. U$.;ixarea imunoglobulinelor K prin fragmentele ;c, de cristale de urat monosodicreprezintă elementul determinant datorită facilitării inglobării cristalelor în fagocite şiformarea de fagolizozomi. @rocesul se însoţeşte de o explozie enzimatică cu distrugereamembranei fagolizozomale şi a fagocitului însuşi şi punerea în libertate a mediatorilor biochimici specifici cu afectarea tesuturilor din ur. / parte din aceşti mediatoristimulează afluxul de neutrofile, monocite şi limfocite şi în acest fel perpetueaza procesulinflamator.&ate recente demonstrează ca apolipoproteina J fixează cristalele de urat monosodic şi

inhibă procesul inflamator.Jvoluţia bolii este agravată de afectarea parenchimului renal şi a reducerii şi mai mult aexcreţiei de acid uric. (ristale de acid uric se formează la nivel medular, în papile şi piramide duc=nd la proteinurie şi chiar forme moderate de hipertensiune arterială.Jvoluţia bolii este de lungă durată, iar manifestările cronice prezintă trei localizăritopografice!" osteoarticulare " îmbracă aspectul clinic al artropatiilor urice cu localizare predilectă laglezne, genunchi, cot, articulaţiile mainilor şi picioarelor. &epunerile de uraţi la nivelul


35/35

articulaţiilor devin tot mai mari cu fiecare puseu acut, provoc=nd artroze deformante1" afectare renală ' în parenchim av=nd drept expresie clinică nefritele interstiţiale, dar şiîn sistemul pielocaliceal sub forma litiazei urice1" afectarea ţesutului conunctiv " prin depunerea de uraţi sub forma 5tofilor gutoşi lanivelul tegumentelor şi tendoanelor.

Bala Lesc*(4*an " este o hiperuricemie primară datorată unui deficit de enzimăspecifică! hipoxantin"guanin"fosforibozil" transferaza. 4pare la copii de sex masculin laun an de la naştere #femeile sunt purtătoare$ şi se traduce prin blocarea metabolică asintezei bazelor purinice. )n consecinţă au loc acumulări mari de hipoxantină şi guanină,care se transformă în acid uric produc=nd hiperuricemie şi hiperuricurie.

3iperuricemii secundare4par datorită hiperproducţiei de acid uric, eliminării renale scăzute, sau asocierii acestor două mecanisme şi însoţesc o serie de boli. @ot apărea, secundar, ca o consecinţă a unuidefect în metabolismul glucidic, şa cum se întamplă în glicogeneza KierHe #deficit deglucozo"

Documents

fizio lipide