Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KELENGKAPAN PENDAFTARAN1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak capital menggunakan
bollpoint hitam/biru.2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
dibayarkan saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudah lengkap dapat diserahkan di sekretariat Pascasarjana FKIP Untan Jln. Jenderal Ahmad Yani Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :a. Foto copy Ijazah S-1 yang telah disahkan oleh yang berwenang sebanyak 1 lembar.b. Foto copy Transkrip Nilai S-1 yang telah disahkan oleh yang berwenang sebanyak 1
lembar.c. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi
ataupun dari atasan. ( Tersedia dalam formulir pendaftaran )d. Pernyataan dukungan / izin dari atasan tempat bekerja / Tersedia dalam formulir
pendaftaran ).e. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai pertama dan terakhirf. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat hidup
dan Tanda Peserta Seleksi masuk g. Pas Photo berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada form
rencana Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini.
Keterangan :Diberi lingkaran pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
Ø BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS
PADA SAAT PENDAFTARAN.
Ø BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA HIJAU
Ø BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI MILIK PANITIA.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM PASCASARJANAPendidikan EkonomiJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA PENDIDIKAN EKONOMI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNTANTAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ……………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : ………………………………………….Program Studi dipilih : Pascasarjana Pendidikan EkonomiStrata : Pascasarjana (S2)Tempat Seleksi : Program Pascasarjana FKIP UntanTanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM PASCASARJANAPendidikan EkonomiJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA PENDIDIKAN EKONOMI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNTANTAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ……………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………Program Studi dipilih : Pascasarjana Pendidikan EkonomiStrata : Pascasarjana (S2)Tempat Seleksi : Program Pascasarjana FKIP UntanTanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
FOTO 4X6
FOTO 4X6
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM PASCASARJANAPendidikan EkonomiJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : ……………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap:.............................. …………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Prog Pascasarjana(S2)Pendidikan Ekonomi
Pontianak,
……………………………………………
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM PASCASARJANAJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Program Pascasarjana (S2) Pendidikan EkonomiPontianak,
…………………………………………………
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
FOTO 2x3
FOTO 2x3
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKANPROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK ……………/………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………........NIP……………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………………
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Pascasarjana (S2) di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.
Program Studi yang akan diikuti : ………………………………………………
Sumber biaya :
1. Biaya mandiri 2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
Pascasarjana FKIP UNTAN. ………………,……………………..
Pemohon
_________________________
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan a.n. : …………………………………………………………………..Kami setujui dan jika permohonan ini diterima , yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Pascasarjana Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.
…………………………….,………………….Pimpinan Instansi
…………………………………………………
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap : ___________________________________________
02. NIP/No. Yayasan :. ___________________________________________
03. Karpeg : ___________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________
05. Instansi : ___________________________________________
06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________
07. Tempat Lahir : ___________________________________________
08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun
09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *)
10. Agama : ___________________________________________
11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)
12. Alamat kantor : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :____________________________________
13. Alamat rumah : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :__________________Hp________________
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
II. PENDIDIKANA. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Fakultas : ____________________________________Jurusan/Program Studi : ____________________________________Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK/Yudisium : ____________________________________Tanggal Lulus : ____________________________________Beban studi : ____________________________________Judul Skripsi : ____________________________________
____________________________________
B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan
No Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat Keterangan
C. Pengusaan Bahasa Asing
No Bahasa Aktif Pasif Keterangan1 Inggris2 Arab3 Perancis4 Jerman5 Jepang67
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
III. KEGIATAN ILMIAH1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
No Nama Kedudukan/Peranan
Bulan/Tahun Penyelenggaraan
Instansi Penyelenggara
Ket.
2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IV. TUJUAN STUDIJelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Program Studi :_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
V. PEKERJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan Kedudukan Saudara dalam Pekerjaan Tersebut.
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan Prestasi dan Pengahargaan yang pernah Saudara Terima :
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
…………………………………,……………………….
Nama Jelas
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA( REKOMENDASI AKADEMIK )
1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________2. Program Studi yang diikuti : ________________________________3. Jenjang : S24. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahunb. Sebagai bawahan : selama ………….. tahunc. Sebagai kolega : selama ………….. tahun
5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Hal-hal; yang dianggap lemah :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Pemberi Rekomendasi :Nama : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________ ALamat : ___________________________________________ Telpon/Hp : ________________________Hp________________
……………….,………………Pemberi Rekomendasi
__________________
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
No. SELEKSI : . . . . . . . . . . .
NAMA : . . . . . . . . . . .
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
PENERIMAAN MAHASISWA BARUPROGRAM MAGISTER S2 Pendidikan EkonomiTAHUN AKADEMIK 2012 GELOMBANG KE 2TGL 23 JULI, 27 AGUSTUS 2012TES TGL 28-29 AGUSTUS 2012 MATRIKULASI TGL 31 AGUSTUS, 1&2 SEPTEMBER 2012
PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN EKONOMI FKIP
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS TANJUNGPURA
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
PROGRAM PASCASARJANAPendidikan EkonomiJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
NIM : ……………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap :.............................. …………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Prog Pascasarjana(S2)Pendidikan EkonomiUntuk Pembayaran : Pendaftaran Mahasiswa Baru Tahun 2012-07-24Banyaknya : RP. 500.000 (Lima ratus ribu rupiah)
Pontianak,
……………………………………………
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM PASCASARJANAPendidikan EkonomiJLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
NIM : ……………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap :.............................. …………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Prog Pascasarjana(S2)Pendidikan EkonomiUntuk Pembayaran : Pendaftaran Mahasiswa Baru Tahun 2012-07-24Banyaknya : RP. 500.000 (Lima ratus ribu rupiah)
Pontianak,
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file
……………………………………………
Formulir Pascasarjana Pendidikan Ekonomi FKIP UNTAN ch-file