Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FLEKSİBL URS OLGU TARTIŞMALARI
Moderatör:
Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Yorumcular:
Dr. Burak TURNA
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABDDr. Haluk AKPINAR
T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD
Gelişim ve tarihçe• 1841 Colladon ışığın belli bir ortam içerisinde yönlendirilebildiğini gösterdi
• 1912 Hugh Hamptom Young ilk üreteroskopiyi yaptı
• 1927-1930 Baird ve Hansell fiberoptik konusunda ilk patentleri aldılar
• 1957 Hirshowitz ilk flexibl endoskopu geliştirdi
• 1964 Marshall ilk kez fleksibl üreteroskop kulandı
• 1971 Goodman ilk kez rijit üreteroskop kullandı
• 1983 Bagley fleksibl uçlu üreteroskop kullandı
• 1988 Ritchey pediatrik hastada pulsed-dye laser üreterolitotripsi uyguladı
• 1989 Semirigit üreteroskop gelistirildi
• 1993 İlk holmium lazer litotripsi uygulandı
RIRS- endikasyonlar
Tanısal:– Hematüri araştırılması
– Sitoloji (+), Radyoloji (-) olgular
– Radyolojik dolum defekti ya da obstrüksiyonun araştırılması
– Üst sistem tümörünün konservatif tedavisinden sonra takip amaçlı
RIRS- endikasyonlar
Tedavi– Taş Hastalığı
• Başarısız SWL (<1.5 cm taşlar) • Radyolusen taşlar (<1.5 cm taşlar) • Böbrek taşlarına eşlik eden üreter taşı (böbrek
taşı <1 cm) • Nefrokalsinozis ile beraber taş• Anatomik obstrüksiyona eşlik eden taş• Supravezikal diversiyona eşlik eden taş• Ektopik- pelvik - atnalı böbrek• Skolyoz, kifoz vb. vücut deformiteleri
RIRS- endikasyonlar
• Tedavi
– Üst sistem tümörleri
• Böbrek yetersizliği riski olanlar– Soliter böbrekli hastalar
– Senkron veya metakron bilateral hastalığı olanlar
– Balkan nefropatisi, analjezik kullanımı,mesleki
• Düşük grade/ evreli/düşük hacimli (<2 cm) tm’ler
– Diğerleri• Kanayan damarların fulgurasyonu
• Retrograd perkütan böbrek girişi
RIRS - ekipman
• Fleksibl üreteroskop– Aktif defleksiyon yapabilmeli
– 7-9Fr dış çap
– 3.6Fr çalışma kanalı
– 270 derece defleksiyon
– İkinci bir planda 70 derece
defleksiyon
Mevcut fiberoptik fleksibl URS ler
Dijital URS(ACMI DUR-D)
• 8,7 Fr kalınlıkta
• Ucunda 6 mm’ lik kamera
• Görüntü 9 kablo aracılığı ile merkez
kontrol paneline aktarılıyor
• Ekstra ışık kaynağı yok
(LED aydınlatma)
• Hafif (550 gr)
• Görüntü %150 büyütülebiliyor
• Manevra kabiliyeti daha kısıtlı (+/- 250)
• İkinci defleksiyon özelliği yok
• 7,5 Fr kalınlıkta
• Görüntü fiberoptik teknoloji ile iletiliyor
• Fiber sayısı arttıkça görüntü kalitesi artıyor
fakat fleksibilite azalıp, kalınlık artıyor
• Ekstra ışık kaynağı gerekli
• 1150 gr
• Görüntü kalitesi daha düşük
• Manevra kabiliyeti (+/- 270)
• İkinci defleksiyon özelliği var
Fiberoptik URS(Storz Flex-X2)
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Sensor ™Hidrofil uçlu
Nitinol guidewire
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Tricep ™
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Nitinol (ZeroTip ™)
- mukozaya en az zarar
- bükülmeye dayanıklı
- tekrar açılabilir (hafıza)
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
NGage™ Nitinol Stone Extractor
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Piranha ™ 3 Fr biopsi forsepsi
Uromax Dilatator®
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Tuohy-Borst Adaptörü
Enerji kaynakları
• Literatürde hemen tüm serilerde etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış olan Holmiyum: YAG lazer kullanılmaktadır.
– Tercih edilen enerji: 1 J, 10 Hz
– Fleksibl aletler için uygun prob çapları: 150 – 200 – 273, 365 mikron
– 200 mikron çaplı Holmium:YAG lazer probu %7-16 URS hareketini kısıtlar.
Kuo et al,1998
POST-OP DUSG
Maliyet analizi
• Collins et al, 2004
• DUR8, Circon ACMI, Stamford, USA
– 100 olgu (68 taş, 21 TCC, 5 UPJ darlığı, 6 tanısal)
– 2 defa (29. ve 88. olgulardan sonra) tamir ihtiyacı
– Toplam maliyet: £52253• Üreteroskop £15000
• Tamir/Değişim £4200
• Ekipman maliyeti £28853
• Taş hastası başına ekipman maliyeti: £259
• TCC hastası başına ekipman maliyeti: £162
• Maliyetin büyük kısmını kullanılan disposable malzemeler oluşturuyor
• Sağlıklı değerlendirme için diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırma yapan prospektif randomize çalışmalar gerekli
• Eylül 2008 – Aralık 2009
• Haseki Eğit ve Araşt. Hastanesi Üroloji Kliniği
• Toplamda 73 vaka taş hastalığı nedeniyle fleksible URS yapıldı– 41 (%56) dijital URS – 32 (%44) fiberoptik URS
• Ortalama taş boyutu: 89,8 mm2
• 48 (%65,8) vakada taş alt kalikste yerleşikti
• Başarı: Tam taşsızlık + <2 mm parçacık– Tam taşsızlık 28 (%38,3)
– <2 mm parçacık 33 (%45,2)
– Başarısız 12 (%16,4)%83,5 Başarı
• 19 y , Erkek• Sağ yan ağrısı (+)• Özgeçmiş:
– Op ve ESWL Hikayesi yok– Taş düşürme hikayesi yok
• Biokimya : – Kr: 0.71 mg/dl Üre:33 mg/dl Ca: 9 mg/dl– Na:138 K:4,34 Cl: 102
• TİT: – PH=6 mikroskopi: 6-7 rbc, 1-2 wbc
• Üriner USG :– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 1 cm boyutlarında
akustik gölgesi bulunan kalkül
Olgu-1
Olgu-1
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
İZLEM
ESWL
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
ESWL yapıldı (3 seans) BAŞARISIZ
DEVAM EDELİM Mİ ?
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
İZLEM
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
• Taş lokalizasyonu ve böbrek pelvikalisiyelanatomisi RIRS sonuçlarımızı etkiler mi?
– Hangi durumlarda etkiler ?
Olgu-1
Olgu-2
• H. V.
• 52 y , Erkek
• Özgeçmişi:
– 2 yıl önce sol ESWL >>> başarı ?
• Soygeçmişi: Özellik yok
• Biokimya :
– Kr: 0.82 üre:35 Ca: 9.1 Na:138 K:4,72 Cl: 99
• TİT:
– PH=6,2 mikroskopi: 8-10 rbc, 2-3 wbc
• Üriner USG :
– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 11 mm boyutlarında solda ise alt polde 12 mm akustik gölgesi bulunan kalkül
Olgu-2
• Hangi tip üreterorenoskopu tercih edersiniz ?
- Dijital mi ? >>> NEDEN ?
- Fiber optik mi ? >>> NEDEN ?
•Böyle bir vakada “Ureter Giriş Kılıfı” kullanalım mı?
–Kullanalım >>> NEDEN ?
–Kullanmayalım >>> NEDEN ?
• Cinsiyet seçeceğimiz üreter giriş kılıfının
özelliklerini etkiler mi?
• Üreter giriş kılıfını hangi seviyeye yerleştirmemiz
lazım?
• Üreter giriş kılıfını yerleştirmeden önce herhangi
bir dilatasyon işlemi yapmak gerekir mi?
Böyle bir taşı kırmak için tercih edeceğiniz enerji kaynağı ve
prob kalınlığı nedir?
•Taşın bulunduğu kaliks prob seçimini etkiler mi?
Taşları dışarı almak için ne gibi enstrümanlar kullanırsınız?
•İnce kalibreli enstrüman kullanmanın avantajları nelerdir?
Bilateral Fleksibl URS sonrası
- Digital ACMI DUR-D 8,7 Fr Flx URS
-200 µ holmium laser
-- Op sırasında balon dilatasyon (+)
- 12 F Acces sheat (+)
- Bilateral SF
- Perop ve post op komplikasyon yok
- Postop dj migrasyonu
nedeniyle dj kateterleri alındı
- Hastanede kalış 1 gün
Olgu-2
Olgu-3
• C. Ö.
• 38 y , Erkek
• Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu
• Özgeçmişi:
– Sağ URS ( push back ? )
– Sağ eswl >>> 5 seans başarısız
• Soygeçmişi: Kardeşinde ürolitiyazis
• Biokimya :
– Kr: 1.03 üre:39 Ca: 8,9 Na:142 K:4,45 Cl: 110
• TİT:
– PH=6,5 mikroskopi: 2-3 rbc 2-3 epitel
• Üriner USG :
– Sağ renal orta kaliks yerleşimli yaklaşık 14 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan kalkül
DÜSG İVP
BT : 1700 Haunsfield Ünitesi
Olgu-3
Böyle bir olguda böbrekte hidronefroz derecesi
RIRS sonuçlarımızı etkiler mi ?
- Hangi durumlarda etkiler ?
Sisteme girdiğimizde hematüri ile karşılaştık.
Bundan sonraki stratejiniz ne olur ?
Fleksibl URS sonrası DÜSG
Olgu-3
• Operasyondan sonra rutin stent konulması gerekli midir?
– Stent endikasyonları nelerdir ?
• Y. K.
• 22 y , kadın
• Sol yan ağrısı nedeniyle başvurdu
• Özgeçmiş:
– Sol URS
– Sol 7 seans ESWL >>> başarısız
• Biokimya :
– Kr: 0,93 üre:41 Ca: 9,2 Na:140 K:4,6 Cl: 104
• TİT:
– PH=6 mikroskopi: 10-12 rbc 5-6 wbc , bol epitel
• Üriner USG :
– Sol renal grade 2-3 HN ve alt kaliks gurubunda, en büyüğü 16 mm boyutlarında multipl akustik gölgesi bulunan kalküL
Olgu-4
İlk DÜSG
İlk BT
İlk İVP
- Sol UPJ de
- Sol Alt Kalikste
- İsthmusta kalküller,
- Sol grade 3 HN
Olgu-4
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
ESWL
URS
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
• Atnalı böbrekli hastalarda ESWL tedavisinin başarısı için ne söyleyebilirsiniz?
• Bu hastalarda fleksibl URS uygun bir tedavi seçeneğimidir?
Sol Dj Sonrası
ESWL öncesi
Olgu-4
Hastaya önce sol Dj tatbiki
yapılıyor, ardından 7 seans ESWL
yapılıp Dj kateteri çekiliyor. Ve sonuç:
YAKLAŞIMIMIZ NE OLMALI ?
İZLEM
ESWL
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
Olgu-4
• Ancak hasta 1 hafta sonra Acil polikliniğe ateş, bulantı,
kusma ve sol yan ağrısı şikayetiyle başvurdu.
NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ ?
Hastaya RIRS uygulandı halen alt kalikste
1x1 cm + istmusta 1x1 cm taş mevcut.
ÜRİNOM !!!Alt kaliks taşı
İsthmus taşı
BT: 1900 HÜ
?
Olgu-4 , Çekilen abdominal BT
ŞİMDİ NE YAPALIM?
• İZLEM
• DJ KATATER TAKILMASI
• NEFROSTOMİ TÜPÜ TAKILMASI
• ÜRİNOMUN PERKÜTAN DRENAJI
• AÇIK REPERASYON
Hastaya sol Dj kateteri takıldı
ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ ?
MEDİKAL TEDAVİ VE İZLEM
ESWL
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
Olgu-4
Olgu - 5
• R. M.
• 52 y , Erkek
• Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu
• Özgeçmişi:
– 1999 sağ nefrolitotomi
– Nefrolitotomiden 3 ay sonra dj stent çekimi
• Soygeçmişi:
– Özellik yok
• Biokimya :
– Kr: 0,83 üre:29 Ca: 9,8 Na:138 K:4,2 Cl: 103
• TİT:
– PH=6,3 mikroskopi: 7-8 wbc , bol epitel
• Üriner USG :
– Sağ renal grade 2-3 HN, sağ UPB bölgesinde akustik gölgesi olan 32 x 9 mm boyutlarında ve sağ böbrek alt polde 27 x 10 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan hiperekojen kalkül ile uyumlu imajlar.
Olgu - 5
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
PNL
RİJİT URS + PNL
RIRS
AÇIK CERRAHİ
RIRS SONRASI DÜSG
Bilindiği gibi bu aletler ve işlem oldukça yüksek
maliyetler gerektiriyor. Kullandığımız cihazların ömrünü
uzatmak için ne gibi manuplasyonlar yapabiliriz?
Yeni dijital ureterorenoskoplar uzun ömürlülük
açısından fiberoptik ureterorenoskoplara üstünlük
sağlıyorlar mı?
• Fleksibl üreterorenoskopi ve RIRS için eğitim gerekli mi ?
– Ne gibi eğitimler mevcut ?