FMC 13-01-2009 Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ?

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Ostéoporose : les recommandationsOstéoporose : les recommandations

Qui dépister ?Qui dépister ?

Comment dépister ?Comment dépister ?

Qui et comment traiter ?Qui et comment traiter ?

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clip OP .clip OP .mpgmpg

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1) Qui dépister ?1) Qui dépister ?

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1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose

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1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose

2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture 2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture

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Déterminants du risque de Déterminants du risque de fracturefracture

RISQUE DE FRACTURE

•Fonction neuromusculaire•Temps passé exposé au risque•Dangers de l’environnement

•Réflexes de protection•Type de chute•Absorption de l’énergie

•Densité•Micro-architecture•Macro-architecture•Microfractures

Risque de chute

Force de l’impact

Fragilité de l’os

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LES FRACTURES DITES LES FRACTURES DITES « TRAUMATIQUES » NE LE « TRAUMATIQUES » NE LE

SONT PAS TOUJOURS!SONT PAS TOUJOURS!

Baisse de la DMO augmente de manière Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de « traumatique » et le risque de fracture de faible énergiefaible énergie

Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le risque ultérieur de fracture au même titre risque ultérieur de fracture au même titre qu’un atcd de fracture « non traumatique »qu’un atcd de fracture « non traumatique »

=> Appliquer aux fractures dites => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fracturesdiagnostique que pour les autres fractures

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2) Comment dépister ?2) Comment dépister ?

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Les moyens de dépistage des sujets à Les moyens de dépistage des sujets à risque d’ostéoporose ? risque d’ostéoporose ?

- L’interrogatoire :- L’interrogatoire : Age, Antécédents personnels et Age, Antécédents personnels et familiaux de fracture, activité physique, alimentation, familiaux de fracture, activité physique, alimentation, tabagisme.tabagisme.

- La clinique :La clinique : IMC bas, perte de taille, signes de IMC bas, perte de taille, signes de maladie responsable d’une ostéoporose secondaire maladie responsable d’une ostéoporose secondaire (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant entraîner une ostéoporose.entraîner une ostéoporose.

- La densitométrie osseuse- La densitométrie osseuse (DMO) (DMO)

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A qui proposer une DMOA qui proposer une DMO ??

POPULATION POPULATION GENERALEGENERALE

(homme, femme ou enfant)(homme, femme ou enfant)

Si affection ou traitement inducteur Si affection ou traitement inducteur d’ostéoporose :d’ostéoporose :

Corticothérapie systémique en cours,Corticothérapie systémique en cours,Hypogonadisme prolongéHypogonadisme prolongé

Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Ostéogenèse imparfaite, alcoolismeOstéogenèse imparfaite, alcoolisme

Si signes d’ostéoporose :Si signes d’ostéoporose : Fracture de fragilité,Fracture de fragilité,

Fracture vertébrale Fracture vertébrale (en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)(en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)

FEMMES FEMMES MENOPAUSEESMENOPAUSEES

Idem population générale Idem population générale

++

- Ménopause avant 40 ansMénopause avant 40 ans- ATCD de corticothérapie ATCD de corticothérapie

systémique pendant au moins systémique pendant au moins 3 mois 3 mois avec une dose ≤ 7,5 mg /J de avec une dose ≤ 7,5 mg /J de prednisoneprednisone

- IMC ≤ 19 kg/m²- IMC ≤ 19 kg/m²- ATCD fracture du col fémoral ATCD fracture du col fémoral

chez parent du 1er degréchez parent du 1er degré

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POUR UN 1POUR UN 1erer EXAMEN: EXAMEN:

1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,1) En cas de signes d’ostéoporose: = 1,1) En cas de signes d’ostéoporose: =

SI FRACTURESI FRACTURE Découverte ou confirmation rx d’une Découverte ou confirmation rx d’une

fracture vertébrale ( déformation d’un corps fracture vertébrale ( déformation d’un corps vertébral) sans contexte traumatique ni vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évidenttumoral évident

ATCD personnel de fracture périphérique, ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical)fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical)

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1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement 1,2) En cas de pathologie ou traitement

potentiellement inducteur potentiellement inducteur d’ostéoporosed’ostéoporose:: lors d’une corticothérapie systémique, de lors d’une corticothérapie systémique, de

préférence au début, prescrite pour une préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisoned’équivalent prednisone

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1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement 1,2) En cas de pathologie ou traitement

potentiellement inducteur d’ostéoporosepotentiellement inducteur d’ostéoporose:: Hypogonadisme prolongé, incluant Hypogonadisme prolongé, incluant

l’androgéno-privation chirurgicale l’androgéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh)( analogues Gh-Rh)

Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaiteHPTH, ostéogénèse imparfaite

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2) Chez la femme ménopausée ( y 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection recommandées pour la protection osseuse),osseuse),-> indications supplémentaires si:-> indications supplémentaires si:

Atcd de fracture du col fémoral sans Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1traumatisme majeur chez un parent au 1erer degré degré

IMC < 19 kg/m²IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ansMénopause < 40 ans Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 moisAtcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois

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POUR UN 2ème EXAMEN:POUR UN 2ème EXAMEN:

A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée.chez la femme ménopausée.

= A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT= A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT

Chez la femme ménopausée sans fracture, Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une 11èreère densitométrie montrant une valeur normale densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de l’apparition de nouveaux 1è en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque.facteurs de risque.

= SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE= SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE

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Indications hors Indications hors remboursement:remboursement:

Dépistage systématique à la Dépistage systématique à la ménopauseménopause

( THS )( THS ) Suivi évolutif d’un traitement ?Suivi évolutif d’un traitement ? Ne sont pas pour autant forcément Ne sont pas pour autant forcément

de mauvaises indicationsde mauvaises indications

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3) Qui traiter et pourquoi ?3) Qui traiter et pourquoi ?

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3) Qui traiter et pourquoi ?3) Qui traiter et pourquoi ?

- Objectif :- Objectif : réduire le risque de fracture réduire le risque de fracture

- Eléments à prendre en compte dans la décision - Eléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique : thérapeutique :

Les antécédents de fracture (ou non)Les antécédents de fracture (ou non)

La DMO La DMO

L’âgeL’âge

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OSTÉOPOROSE : OSTÉOPOROSE : Nouvelle modalités de prise en Nouvelle modalités de prise en

chargecharge

DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLECONCEPTUELLE

DEFINITIONDEFINITION

OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE

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Maladie diffuse du Maladie diffuse du squelette associant:squelette associant:

quantité du tissu quantité du tissu osseux par unité de osseux par unité de volumevolume

perturbations de la micro-perturbations de la micro-architecturearchitecture

fragilité du fragilité du squelettesquelette

du risque de du risque de fracturefracture

DEFINITIONDEFINITIONOPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE

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DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLE CONCEPTUELLE

DENSITOMÉTRIEDENSITOMÉTRIE Normale: Normale:

T-score >-1T-score >-1 Ostéopénie:Ostéopénie: -2,5 < T-Score < -1-2,5 < T-Score < -1 OstéoporoseOstéoporose: :

T-score < -2,5T-score < -2,5 Ostéoporose confirméeOstéoporose confirmée::

T-score < -2,5 + fractureT-score < -2,5 + fracture

DEFINITIONDEFINITIONOPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE

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NOUVELLES STRATÉGIESNOUVELLES STRATÉGIES


DEFINITIONDEFINITION

OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE

Évaluation combinée des Évaluation combinée des facteurs de risque facteurs de risque cliniques et de la cliniques et de la densitométriedensitométrie

définition et validation définition et validation d ’un seuil de haut risqued ’un seuil de haut risque

=> ne pas forcément => ne pas forcément attendre la fracture attendre la fracture

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DEFINITION DEFINITION OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE

Distinguer la démarche Distinguer la démarche diagnostique de la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique:thérapeutique:Les seuils densitométriques Les seuils densitométriques du diagnostic de du diagnostic de l ’ostéoporose ne sont pas l ’ostéoporose ne sont pas des seuils d ’intervention des seuils d ’intervention thérapeutiquethérapeutique

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Distinguer la démarche Distinguer la démarche diagnostique de la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique:thérapeutique: Exemple de l ’alendronate:Exemple de l ’alendronate:

NNT pour éviter fractureNNT pour éviter fracture= 10 si fracture= 10 si fracture= 35 si T score <-2.5= 35 si T score <-2.5= 59 si -2,5<Tscore<-2 = 59 si -2,5<Tscore<-2 = 363 si -2 <Tscore<-1.6= 363 si -2 <Tscore<-1.6

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Traiter sur la base d’un Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO:sur une seule valeur de DMO:ATCD Fracture(s)ATCD Fracture(s)AgeAgeDensitométrieDensitométrieFacteurs de risqueFacteurs de risque

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Traiter sur la base d’un risque Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une individuel, plutôt que sur une valeur de DMO:valeur de DMO:ATCD Fracture(s)ATCD Fracture(s)AgeAgeDensitométrieDensitométrieFacteurs de risqueFacteurs de risqueNotion d’index fracturaireNotion d’index fracturaire

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Facteurs de risque fracturaireFacteurs de risque fracturaire

- Des facteurs liés à la DMO Des facteurs liés à la DMO

- Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture considérée *considérée *

- Des facteurs indépendants- Des facteurs indépendants

*Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research *Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research 2003;18:1947-19542003;18:1947-1954

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Risque fracturaire: Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques * les marqueurs cliniques

1)Indépendants de la DMO1)Indépendants de la DMO

ÂgeÂge ATCD personnel de ATCD personnel de

fracturefracture ATCD familial de ATCD familial de

fracture de l’ESF au fracture de l’ESF au 11erer degré degré

Faible IMC ( < 19 Faible IMC ( < 19 kg/m²)kg/m²)

Corticothérapie ( en Corticothérapie ( en cours ou ancienne)cours ou ancienne)

Tabagisme en coursTabagisme en cours

““mauvais état de mauvais état de santé”: plus de 3 santé”: plus de 3 maladies chroniquesmaladies chroniques

Tbles neuro-Tbles neuro-musculaires ou musculaires ou orthopédiquesorthopédiques

Diminution de l’acuité Diminution de l’acuité visuellevisuelle

HyperthyroïdieHyperthyroïdie Polyarthrite rhumatoïdePolyarthrite rhumatoïde Cancer du seinCancer du sein

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Risque fracturaire: Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques* les marqueurs cliniques

2) Liés à la DMO2) Liés à la DMO

Ménopause précoceMénopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaireAménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongéeImmobilisation prolongée Carence vitamino-calciqueCarence vitamino-calcique

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Impact de l’équilibre vitamino-calciqueImpact de l’équilibre vitamino-calcique

Hypovitaminose DHypovitaminose D Réduction absorption intestinale du calcium

Hyperparathyroïdie secondaire

et augmentation du remodelage osseux avec perte osseuse

Carences d’apport ;

défaut d’ensoleillement …

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CONDUITE A TENIR:CONDUITE A TENIR:

Fracture(s)Fracture(s) AgeAge DensitométrieDensitométrie Facteurs de risqueFacteurs de risque

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1) EN CAS DE FRACTURE1) EN CAS DE FRACTURE

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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE

Densitométrie

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Densitométrie

T < - 2,5 -2,5 < T -1

T > -1

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Densitométrie

T < - 2,5 -2,5 < T -1

T > -1

Traitement

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Densitométrie

T < - 2,5 -2,5 < T -1

T > -1

Traitement

Fracture vertébrale ou fémur

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Densitométrie

T < - 2,5 -2,5 < T -1

T > -1

Traitement

Fracture vertébrale ou fémur

Fracture périphérique

Facteurs de risque associés

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Densitométrie

T < - 2,5 -2,5 < T -1

T > -1

Traitement

Fracture vertébrale

Fracture périphérique

Facteurs de risque associés

_

+

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2) PAS DE FRACTURE2) PAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans

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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans

Recherche de facteurs de risque

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DENSITOMÉTRIE

T -3

Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1

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DENSITOMÉTRIE

T -3


THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium

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DENSITOMÉTRIE

T -3



Pas de traitement

Anti-ostéoporotique

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DENSITOMÉTRIE

T -3



Facteurs associés de risque de fracture et T score <-2

Pas de traitement

Anti-ostéoporotique

OUI NON

Traitement à envisager

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RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

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DENSITOMÉTRIE

T -3 ou

T -2,5 et facteur de risque

-2,5 < T < -1

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DENSITOMÉTRIE

T -3 ou


-2,5 < T < -1

-Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans)

-Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas

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DENSITOMÉTRIE

T -3 ou


-2,5 < T < -1

-Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans)

-Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas

T < -2 Ds et facteurs de risque importants

OUI NON

Pas de traitement

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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE> 80 ans> 80 ans

Calcium, Vitamine D,Calcium, Vitamine D, prévention des chutesprévention des chutes Protecteurs de hancheProtecteurs de hanche Ranélate de Strontium ou Ranélate de Strontium ou

bisphophonates à envisagerbisphophonates à envisager

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Protecteur de hancheProtecteur de hanche

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DU BON USAGE DU T SCOREDU BON USAGE DU T SCORE

T SCORET SCORE TraitementTraitementFracture Fracture vertébrale ou vertébrale ou fémoralefémorale

<-1 DS<-1 DS OUIOUI

Fr. périphérique Fr. périphérique FR+ FR+

<-1 DS<-1 DS OUIOUI

0 fracture, 0 fracture, FR +FR +

<-2,5 DS <-2,5 DS OUIOUI

0 fracture, 0 fracture, FR -FR -

<-3 DS<-3 DS OUIOUI

0 fracture, 0 fracture, FR -FR -

>-3 DS>-3 DS NONNON

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CONCLUSION:CONCLUSION:

Importance des facteurs de Importance des facteurs de risque associésrisque associés

Définition d’un index de Définition d’un index de risque fracturaire par risque fracturaire par l’OMS: FRAXl’OMS: FRAX

http://www.shef.ac.uk/FRAX/http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Prévention des chutes ++Prévention des chutes ++

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FRAXFRAX

N’a pas modifié la définition de N’a pas modifié la définition de l’ostéoporosel’ostéoporose

Nécessite des précaution d’emploiNécessite des précaution d’emploi N’ a pas fourni de seuil de décision N’ a pas fourni de seuil de décision

thérapeutiquethérapeutique

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FRAXFRAX

Situations où il est inutile:Situations où il est inutile: Patients fracturésPatients fracturés Patients cortisonésPatients cortisonés T score < -3T score < -3 Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence

calculée est inf à l’incidence rééllecalculée est inf à l’incidence réélle Discordance de la DMOI entre rachis et Discordance de la DMOI entre rachis et

fémur fémur

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FRAXFRAX

Situations où il peut être utile:Situations où il peut être utile: En cas de doute..En cas de doute.. Ostéopénie non fracturaire…Ostéopénie non fracturaire… Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4

et fracture du poignetet fracture du poignet >> Pour convaincre ou pour rassurer>> Pour convaincre ou pour rassurer

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FRAXFRAX

A QUELS SEUILS TRAITER?A QUELS SEUILS TRAITER? Celui des épidémiologistes?Celui des épidémiologistes?

ESF 5 à 7%ESF 5 à 7% Vertébral 15-20%Vertébral 15-20% Non vertébral 10-15%Non vertébral 10-15%

Celui des économistes?Celui des économistes? Ex alendronate: coût/efficacité pour un Ex alendronate: coût/efficacité pour un

risque de fractures cliniques à 7%risque de fractures cliniques à 7% Risque de fracture ESF à 3%Risque de fracture ESF à 3%

Celui des fractures?Celui des fractures?

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4) Comment traiter ? 4) Comment traiter ?

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TRAITEMENTS (1)TRAITEMENTS (1) Traitement préventif: avant la fractureTraitement préventif: avant la fracture

prévention primaireprévention primaire (THS); Ca-VitD;(THS); Ca-VitD; SERM, bisphophonates, strontiumSERM, bisphophonates, strontium

Traitement curatif: après la fractureTraitement curatif: après la fracture

prévention secondaireprévention secondaire bisphophonates, SERM, strontiumbisphophonates, SERM, strontium tériparatide ( Forsteo*): si 2 TVtériparatide ( Forsteo*): si 2 TV risque x5 après 1er tassement vertébralrisque x5 après 1er tassement vertébral

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TRAITEMENTS (2)TRAITEMENTS (2)

Identification de la maladie à un Identification de la maladie à un état de risque fracturaire état de risque fracturaire inacceptable:inacceptable: analyse clinique des facteurs de analyse clinique des facteurs de

risquerisque mesure de la densitométrie osseusemesure de la densitométrie osseuse

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Traitements étudiés dans la prévention et le Traitements étudiés dans la prévention et le taritement de l’ostéoporosetaritement de l’ostéoporose

Réducteurs de la résorption :Réducteurs de la résorption : BisphophonatesBisphophonates RaloxifèneRaloxifène OestrogènesOestrogènes TiboloneTibolone CalciumCalcium CalcitonineCalcitonine

Stimulateurs de la formation :Stimulateurs de la formation : ParathormoneParathormone

Réducteurs et stimulateursRéducteurs et stimulateurs Ranélate de strontiumRanélate de strontium

Autres:Autres: Vit DVit D Diurétiques thiazidiquesDiurétiques thiazidiques

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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURERaloxifèneRaloxifène AlendronateAlendronate

IbandronateIbandronate

ZolédronateZolédronate

RisédronateRisédronate

Ranélate de Ranélate de StrontiumStrontium

TériparatideTériparatide

(*)(*)

Une fracture vertébrale et Une fracture vertébrale et risque faible de fracture risque faible de fracture périphériquepériphérique

OUIOUI OUIOUI OUIOUI OUIOUI

Une fracture vertébrale et Une fracture vertébrale et risque important de risque important de fracture périphériquefracture périphérique

-- OUIOUI OUIOUI OUIOUI

Maladie sévèreMaladie sévère

( 2 fractures vertébrales ou ( 2 fractures vertébrales ou plus)plus)

OUIOUI OUIOUI OUIOUI OUIOUI

EN L’ABSENCE DE FRACTUREEN L’ABSENCE DE FRACTURERaloxifèneRaloxifène BisphophonaBisphophona

testesStrontiumStrontium Tériparatide Tériparatide

(*)(*)

< 60 ans< 60 ans OUIOUI OUIOUI OUIOUI --De 60 à 80 ansDe 60 à 80 ans

Prédominance vertébralePrédominance vertébrale --

OUIOUI OUIOUI OUIOUI --

--> 80 ans> 80 ans -- OUIOUI OUIOUI --Recommandations AFSSAPS 2006 * remboursé si au moins2 fractures vertébrales

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Au cours de la croissance:Au cours de la croissance: rôle des facteurs nutritionnels dans rôle des facteurs nutritionnels dans

l ’acquisition du pic de masse osseusel ’acquisition du pic de masse osseuse 1200 à 1500 mg /j:1200 à 1500 mg /j:

Dès la péri-ménopause:Dès la péri-ménopause: apport quotidien recommandé de 1500 mg/japport quotidien recommandé de 1500 mg/j ralentissement de la perte osseuse ne se ralentissement de la perte osseuse ne se

substituant pas au THSsubstituant pas au THS action complémentaireaction complémentaire

1) CALCIUM-VITAMINE D1) CALCIUM-VITAMINE D

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FMC 13-01-2009

1) CALCIUM-VITAMINE D1) CALCIUM-VITAMINE D

Chez le sujet âgé:Chez le sujet âgé: effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur

la survenue des fractures du colla survenue des fractures du col cf: hyperparathyroïdisme II sénilecf: hyperparathyroïdisme II sénile réduction de 25% à 43% du Nb de fr du colréduction de 25% à 43% du Nb de fr du col

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2)TRAITEMENT 2)TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF HORMONAL SUBSTITUTIF Données AFSSAPS: Données AFSSAPS:

quelque soit le produit, le rapport quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorablebénéfice-risque est défavorable

uniquement en cas d ’intolérance à un uniquement en cas d ’intolérance à un autre traitementautre traitement

Place exacte à définir dans le Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è cadre de cette stratégie de 2è intentionintention

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2) TRAITEMENT 2) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIFHORMONAL SUBSTITUTIF

Tous les estrogènes ont une activité Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ’ensemble du squelettecomparable sur l ’ensemble du squeletteDose minimale efficace:Dose minimale efficace:

estrogènes équins: 0.625 mg/jestrogènes équins: 0.625 mg/j 1717-estradiol: -estradiol:

voie orale: 2mg/jvoie orale: 2mg/j voie percutanée: 1.5 mg/jvoie percutanée: 1.5 mg/j voie transdermique: 50voie transdermique: 50g/jg/j

de l ’effet préventif du THS avec l ’âge de l ’effet préventif du THS avec l ’âge chez les femmes qui ont arrêtéchez les femmes qui ont arrêtépb de la prévention de la fracture du col >75Apb de la prévention de la fracture du col >75A

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A LA MÉNOPAUSE:A LA MÉNOPAUSE:

recommandations AFSSAPS:recommandations AFSSAPS:

TROUBLES CLIMATERIQUES +: TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseuxTHS, quelque soit le statut osseux

TROUBLES CLIMATERIQUES - :TROUBLES CLIMATERIQUES - : facteurs de risque OP: faire D.O.facteurs de risque OP: faire D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O.si pas de facteurs de risque: pas de D.O.

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A LA MÉNOPAUSE:A LA MÉNOPAUSE:

CONTROVERSES:CONTROVERSES: priver les femmes d ’un tt préventif au priver les femmes d ’un tt préventif au

moment où il est :moment où il est : le plus efficacele plus efficace: cf altérations de la micro-: cf altérations de la micro-

architecture irréversiblesarchitecture irréversibles le plus utilele plus utile: bénéfices extra-squeletiques à : bénéfices extra-squeletiques à

cette période de la vie de la femmecette période de la vie de la femme le moins dangereuxle moins dangereux::

pas d ’études montrant une pas d ’études montrant une du K sein si tt de du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MPqques années chez femmes récemment MP

risque artériel faible dans cette tranche d ’âgerisque artériel faible dans cette tranche d ’âge

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CONTROVERSES: CONTROVERSES: encourager l ’utilisation de tts onéreux encourager l ’utilisation de tts onéreux

dont l ’intérêt reste faible chez les femmes dont l ’intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d ’OP modéréayant un risque d ’OP modéré

et dont les risques à long terme ne sont pas et dont les risques à long terme ne sont pas appréciésappréciés

exclusion de la prévention de toutes les exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates)non remboursé ( SERM, bisphophonates)

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3) ALTERNATIVES AU THS3) ALTERNATIVES AU THS

La prévention de l ’OP post-La prévention de l ’OP post-ménopausique ne repose plus sur ménopausique ne repose plus sur le THSle THS

=> stratégies alternatives=> stratégies alternatives

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3) ALTERNATIVES AU THS3) ALTERNATIVES AU THS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS

ESTROGÈNIQUES: ESTROGÈNIQUES: 1è génération: Tamoxifène et dérivés1è génération: Tamoxifène et dérivés molécules de 2è génération: Raloxifènemolécules de 2è génération: Raloxifène

BISPHOPHONATES:BISPHOPHONATES: (étidronate)(Didronel 400)(étidronate)(Didronel 400) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600)alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi)risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) Ibandronate ( Bonviva)Ibandronate ( Bonviva) Zolédronate ( Aclasta )Zolédronate ( Aclasta )

RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos)RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos)

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3.1)Agonistes/3.1)Agonistes/antagonistes des antagonistes des

estrogènesestrogènes Modulation sélective des récepteurs Modulation sélective des récepteurs

estrogèniques:estrogèniques: action agoniste: os, mb lipidiqueaction agoniste: os, mb lipidique action antagoniste: utérus,seinaction antagoniste: utérus,sein les bénéfices sans les inconvénientsles bénéfices sans les inconvénients

RALOXIFENE: Evista*,Optruma*:RALOXIFENE: Evista*,Optruma*: de 50% de la fr des TV dans le de 50% de la fr des TV dans le

groupe traité vs pcbgroupe traité vs pcb AMM: prévention des fractures AMM: prévention des fractures

vertébrales non traumatiques chez les vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP femmes ménopausées à risque OP élevé élevé

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3.1)Agonistes/antagonistes 3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènesdes estrogènes

Avantages:Avantages: peu d ’effets indésirables (bouffées de peu d ’effets indésirables (bouffées de

chaleur)chaleur) pas de modification endométrialepas de modification endométriale de fr des cancers mammaires chez les de fr des cancers mammaires chez les

femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans)ans)

chol total et LDL; TG et HDL idemchol total et LDL; TG et HDL idem

Inconvénient:Inconvénient: risque thrombotique idem: une des CI risque thrombotique idem: une des CI

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INDICATIONS:INDICATIONS:

relais THS prescrit <10 ans (cf relais THS prescrit <10 ans (cf risque cancer du sein)risque cancer du sein)

tt tardif (pb de tolérance du tt tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies)et métrorragies)

d ’emblée en début de ménopaused ’emblée en début de ménopause

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CONTRE-INDICATIONS:CONTRE-INDICATIONS: cancer du sein ou néoplasie cancer du sein ou néoplasie

estrogèno-dépendanteestrogèno-dépendante atcd thrombo-emboliquesatcd thrombo-emboliques

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3.2) BISPHOPHONATES:3.2) BISPHOPHONATES:

AMMAMM Traitement de Traitement de

l’ostéoporose post-l’ostéoporose post-ménopausiqueménopausique

Réduit le risque de Réduit le risque de fractures fractures vertébrales et de la vertébrales et de la hanchehanche

Tt de l’OP Tt de l’OP masculinemasculine

OP cortisoniqueOP cortisonique

Remboursement:Remboursement: Cf Cf

recommandations recommandations HAS déjà vuesHAS déjà vues

Au moins une Au moins une fracture, fracture,

ou si ostéoporose / ou si ostéoporose / ostéopénie ostéopénie denstométrique denstométrique selon âge et FR selon âge et FR

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3.2) BISPHOPHONATES3.2) BISPHOPHONATES OSTEONECROSES OSTEONECROSES

MANDIBULAIRES:MANDIBULAIRES: Cf lettre AfssapsCf lettre Afssaps

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3.2) BISPHOPHONATES et 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES OSTEONECROSES MANDIBULAIRESMANDIBULAIRES

2 contextes : 2 contextes : Contexte bénin ( ostéoporose)Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte malinContexte malin

3 situations:3 situations: Avant l’instauration du BPAvant l’instauration du BP Au cours du traitementAu cours du traitement Survenue d’une ONMSurvenue d’une ONM

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3.2) BISPHOPHONATES et 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES OSTEONECROSES MANDIBULAIRESMANDIBULAIRES

AVANT INSTAURATION DU BP:AVANT INSTAURATION DU BP: Bilan bucco-dentaireBilan bucco-dentaire Soins sans retarder BP si le risque Soins sans retarder BP si le risque

fracturaire est ↑fracturaire est ↑ AU COURS DU TRAITEMENT:AU COURS DU TRAITEMENT:

Suivi régulier au minimum annuelSuivi régulier au minimum annuel ATB si extractionATB si extraction Pas de C-I aux implants Pas de C-I aux implants

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3,3) RANELATE DE 3,3) RANELATE DE STRONTIUM:STRONTIUM:PROTELOS*PROTELOS*

AMMAMM Traitement de Traitement de

l’ostéoporose post-l’ostéoporose post-ménopausiqueménopausique

Réduit le risque de Réduit le risque de frcatures frcatures vertébrales et de la vertébrales et de la hanchehanche

(Tt de l’OP (Tt de l’OP masculine)masculine)

(OP cortisonique)(OP cortisonique)

Remboursement:Remboursement: Idem Idem

bisphophonatesbisphophonates

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FMC 13-01-2009

FMC 13-01-2009

TERIPARATIDE: TERIPARATIDE: FORSTEO*FORSTEO*

fragment 1-34 recombinant humain de la fragment 1-34 recombinant humain de la pTHpTH

1er agent ostéoformateur disponible1er agent ostéoformateur disponible AMM Europe pour traitement de AMM Europe pour traitement de

l ’ostéoporose post-ménopausique avérée l ’ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 moispour 18 mois

en France, rbt SS à partir de la 2è fracture en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et hommevertébrale, pour femme et homme

Depuis peu pour OP cortisoniqueDepuis peu pour OP cortisonique

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administration administration intermittente de intermittente de PTHPTH

=> effets => effets anaboliquesanaboliques

stimulation stimulation ostéoblasteostéoblaste

Administration Administration continuecontinue

=> effets => effets cataboliquescataboliques

stimulation stimulation ostéoclasteostéoclaste

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diminution du diminution du risque de fracture risque de fracture vertébrale de 65%vertébrale de 65%

Gain de masse Gain de masse osseuse au rachis osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 de 12 à 14 % en 18 moismois

Diminution du Diminution du risque de fracture risque de fracture non vertébrale de non vertébrale de 53%53%

Amèlioration de Amèlioration de l ’architecture l ’architecture osseuse trabéculaire osseuse trabéculaire et corticaleet corticale=>meilleure résistance =>meilleure résistance

mécaniquemécanique

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FMC 13-01-2009

FMC 13-01-2009

L’AVENIR ?L’AVENIR ?

DENOSUMABDENOSUMAB Anti corps monoclonal, anti RANK Anti corps monoclonal, anti RANK

ligandligand Essais en cours Essais en cours Résultats prometteursRésultats prometteurs 1 injection SC ts les 6 mois1 injection SC ts les 6 mois

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LA PLACE DU PRATICIEN LA PLACE DU PRATICIEN GÉNÉRALISTEGÉNÉRALISTE

Le dépistage et la prévention ne Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur reposent pas uniquement sur l ’ostéodensitométriel ’ostéodensitométrie Facteurs de risque associésFacteurs de risque associés Programme de prévention des Programme de prévention des

chutes:chutes: Prescription kiné:Prescription kiné: « Rééducation analytique et globale « Rééducation analytique et globale

ostéo-articulaire des 2 membres ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination »l'équilibration et de la coordination »

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DENSITOMETRIE OSSEUSEDENSITOMETRIE OSSEUSE

Résultats:Résultats: contenu minéral osseux contenu minéral osseux

en gen g surface osseuse en cm²surface osseuse en cm² densité minérale osseuse densité minérale osseuse

(g/cm²)(g/cm²) Z score: Z score:

écart entre la valeur écart entre la valeur du patient et la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de moyenne des sujets de même âge et de même même âge et de même sexe: 95% entre -2 et sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DSentre -1 et -2DS

T score:T score: écart entre la valeur écart entre la valeur

du patient et la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes moyenne des adultes jeunes de même sexejeunes de même sexe

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FMC 13-01-2009

Exemple d ’index Exemple d ’index fracturairefracturaire

AgeAge 0-5 0-5 Fracture prévalente 0-1Fracture prévalente 0-1 ATCD maternel ATCD maternel 0-1 0-1 Poids < 57 kgPoids < 57 kg 0-1 0-1 TabacTabac 0-1 0-1 Difficultés assis-deboutDifficultés assis-debout 0/2 0/2 T score 0/4T score 0/4

( Black; Osteop.Int, 2001)( Black; Osteop.Int, 2001)

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Risque de fracture fémorale à Risque de fracture fémorale à 5 ans5 ans

2-5 0.6%2-5 0.6% 6-7 2.6%6-7 2.6% 8-9 4.5%8-9 4.5% 10 7.8%10 7.8% 11-14 14,1%11-14 14,1%

(www.courses.washington.edu/bonephys)(www.courses.washington.edu/bonephys)

Documents

FMC 13-01-2009 Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ?