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FMC anxiété et TCC 1
FMC anxiété et TCC 2
IntroductionIntroductionIntroductionIntroduction
FMC anxiété et TCC 3
Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale
1) Interventions actives et interactives (implication et sollicitation du patient)
2) Interventions explicites et pédagogiques (des exercices quotidiens et des explications sur la pathologie)
3) Collaboration active :définir des objectifs précis en accord avec le patient, leurs priorités
4) Stratégiques: définition des moyens et des outils (visualisation, relaxation)
FMC anxiété et TCC 4
Quand intervenir ?
• Une rupture (danger TS), une intensité• Des habitudes de fonctionnement / un
facte• Une souffrance chronique dans le
fonctionnement et par rapport aux habitudes sociales d’un pays, d’une ethnie…
• Une demande verbalisée et selon la priorité du patient.
FMC anxiété et TCC 5
La phase d’alliance: le contrat thérapeutique
1) Évaluer et renforcer la motivation
2) Évoquer la prévention de la rechute
3) Donner des conseils simples d’accompagnement
4) Établir un principe de suivi
5) La phase d’auto évaluation = Agenda comportemental
FMC anxiété et TCC 6
Quelques principes de la TCC en médecine générale
• Le pourquoi du comment ???donner du sens ???
• Des interventions brèves, programmées et délimitées dans l’agenda du thérapeute
• Un angle de prise de vue (les facettes du diamant selon l’éclairage)
• Vérifier la compréhension
FMC anxiété et TCC 7
Premier contactPremier contactPremier contactPremier contact
Il est centré sur le problème du Il est centré sur le problème du patientpatient
FMC anxiété et TCC 8
Le succès dépend …
du soignant qui doit adopter une stratégie spécifique et pratiquer une écoute empathique, donc sans pré jugés…
FMC anxiété et TCC 9
Vouloir imposer une méthode, est contre-productif,
FMC anxiété et TCC 10
Parlons plutôt d’apprentissage ou de maturité à changer un comportement…(Y.Noël)…
FMC anxiété et TCC 11
L’ENTRETIEN L’ENTRETIEN MOTIVATIONNELMOTIVATIONNEL
L’ENTRETIEN L’ENTRETIEN MOTIVATIONNELMOTIVATIONNEL
Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patientEmpathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patientC’est au patient de s’entendre nommer ses difficultésC’est au patient de s’entendre nommer ses difficultésÉviter l’affrontement: un partenariat et non une expertiseÉviter l’affrontement: un partenariat et non une expertiseRenforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez »Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez »Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le renforcement…renforcement…Le désir de changement doit venir du patient lui-mêmeLe désir de changement doit venir du patient lui-mêmeNe pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large » (alcool, psychotropes…)large » (alcool, psychotropes…)Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »
FMC anxiété et TCC 12
Apathie Négliger les sentiments
Je vais vous donner un médicament
Antipathie Aller contre les sentiments
Ce n’est pas si grave que cela, un mal de tête
Sympathie Partager les sentiments
J’ai moi-même souvent mal à la tête, je vous plains
Empathie Comprendre les sentiments
Je comprends que vous en ayez assez d’avoir ces maux de tête
FMC anxiété et TCC 13
Motivation
Confiance
Importance
Les ingrédients du changement
Déclic
Décision
FMC anxiété et TCC 14
Evolution de la motivation
IntensitéDe la motivation
Évolution dans le temps
La maturitéIntervention
FMC anxiété et TCC 15
Obtenir le changement
Les modèles du changement: un modèle n’est pas une réalité
Le modèle de Prochaska et Di Clemente -1983
Avec l’entretien motivationnel de MillerLe modèle PADIM de Légeron -2000
FMC anxiété et TCC 16
Principes généraux du changementPrincipes généraux du changementPrincipes généraux du changementPrincipes généraux du changement
Indétermination
Intention
Préparation
Action
Consolidation
RechuteRechuteProgrès
Les stades de changement selon le modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente
FMC anxiété et TCC 17
Le PA D I M Posséder de l’information
J’ai entendu dire que la TCC serait bien pour moi (Delarue…)
Informer
Adhérer à cette information
Je sais et je suis d’accord que mon comportement est illogique
Entretien motivationnel
Décider le changement
J’ai pris la décision de …
Résolution de l’ambivalence
Initier le changement
Je commence les exercices…relaxation
Les outils TCC
Maintenir Le continue mon exposition…
Prévenir la rechute
FMC anxiété et TCC 18
Patient Médecin
• Posséder Informer• Adhérer Dialoguer• Décider Guider• Initier Encourager• Maintenir Renforcer
FMC anxiété et TCC 19
Les Pièges• Le piège des questions-réponses• Le piège de la confrontation• Le piège de l’expert (parfois la
parole d’expert est recherchée)• Le piège de l’étiquette diagnostique• Le piège de la focalisation d’emblée
sur le problème• Le piège du jugement
FMC anxiété et TCC 20
Les cognitions, les croyances
Les émotionsLes expériences(plaisir, honte…) Le comportement
Les réflexes
FMC anxiété et TCC 21
Comment mûrir ?
FMC anxiété et TCC 22
Agir sur le comportement, c’est l’évaluer
un comportement est appris et renforcé par ses conséquences.
FMC anxiété et TCC 23
S O CR
Perception
Interprétation
Actions
But
Les comportements problèmes
Questions à poser: depuis quand, où, quand, comment, avec qui, conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien?
situation conséquence
réponseobservation
FMC anxiété et TCC 24
Cas clinique
• Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement, célibataire, ne consommant aucun psychotrope, consulte car « il ne peut plus manger »; Il dit souffrir d’un trouble du comportement alimentaire. Il est certain d’être obligé de s’échapper, ce qu’il fait régulièrement.
• A l’aide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions;
• Quels diagnostics différentiels ?
FMC anxiété et TCC 25
SORC •* qu’elle est la situation déclenchante ou bien le stimulus (viusel, auditif, ambiance …)•* ce qui est observé: une vive anxiété (fatigue, nausées, la tête qui tourne, les jambes coupées…) et ce qu’il en pense de cette situation: des soucis financiers, il connaît un invalide..., son frère est atteint d’une trisomie… sa chérie « est mal dès qu’elle rencontre son père autoritaire…)•* Qu’elle est la réponse organique: une crise d'angoisse voir une attaque de panique et il est obligé de quitter la table et ne plus revenir•* les conséquences: ne plus être inviter dans des restaurants, ne plus manger devant des personnes qu’il ne connaît pas évitement, isolement. Il n’ose plus parler devant les autres, se comporter devant autrui.
FMC anxiété et TCC 26
Quelle importance ce comportement a-t-il pour vous? (1)
Situez sur une échelle l’importance que représente pour vous votre problème
0 10
FMC anxiété et TCC 27
Situez sur une échelle votre confiance pour changer
Vous sentez vous capable de changer quelque chose actuellement ? (2)
0 10
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Qu’attendez vous ? (3)
Le docteur ?Moi-même
La reconnaissance…Un menu ?
Se fixer un % d’objectifs
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Vos avantages pour changer?
Vos avantages à ne rien changer?
Le pour Le contre
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La balance motivationnelle
FMC anxiété et TCC 31
Ambivalence : Ambivalence : balance décisionnellebalance décisionnelle
changerbénéfices gênes
+ -
Ne pas changerbénéfices craintes
+ -
Une reévaluation constante
FMC anxiété et TCC 32
Les règles d’or
Favoriser l’attribution interne de succès, c’est renforcer la motivation du patient à se prendre en charge ; le concept de lieu de contrôle : ROTTER – 1966
Renforcer la confiance du sujet en sa capacité à réaliser le changement ; le concept de self – efficacy: BANDURA – 1984
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L’analyse L’analyse fonctionnellefonctionnelle
L’analyse L’analyse fonctionnellefonctionnelle
Décrypter le comportement Décrypter le comportement problème, c’est déjà faire progresserproblème, c’est déjà faire progresser
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Anticipation
Situation
Emotions (réponses)
Les croyances, signification personnelle
Les pensées automatiques ou monologueintérieur
Les cognitions
Imagerie
Comportement
ouvert
Entourage ou environnement social
Grille d’analyse SECCALa génétiqueLes liens familiaux:Comme sa mère…
FMC anxiété et TCC 35
La grille d’évaluation BASIC-IDEA (Lazarus)B Behavior, description du comportement problème: la durée, la
fréquence, les circonstances d'apparition... depuis quand? où? Qu'est-ce qui le provoque? comment? Avec qui? Ce qui aggrave? Ce qui rassure ou le diminue? Ce qui va bien?
A Affect, qui accompagne le comportement problème, évaluer les émotions telles que la colère, l'agressivité, la dépression, le plaisir ou le déplaisir. Il faut toujours explorer les items de la dépression.
S les sensations physiques, tension musculaire qui accompagnent le comportement.
I imagerie mentale, s'assurer que le patient en est capable (à l'opposé des psychotiques, des dépressifs profonds, des obsessionnels, d'un handicap qui fait que tout est centré sur le corps...). On demande: * imaginer une scène où il est dans un endroit où il se sent en parfaite sécurité * imaginer sa rencontre avec un personnage dans la maison de son enfance * A-t-il des rêves éveillés? Rêve-t-il et de quoi?
C les cognitions et les croyances du sujet vis-à-vis de son comportement, le poids du passé, croit-il un changement possible malgré le passé? sa culpabilité à l'échec.
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BASIC IDEA (2)
I ses relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème. On étudie le secteur professionnel, familial, les loisirs et la sexualité si possible...
D drogues, l'attrait pour les drogues et les médicaments, l'état physique, son bien-être ou son vécu corporel, sa relation avec le corps (les anorexiques).
E expectation ou les motivations du patient, ce qu'il attend de la thérapie ou du thérapeute à opposer avec les pression extérieures. Ce que le changement va induire...
A les attentes du thérapeute selon 4 critères possibilité de sentiments envers le patient
(empathie) apprécier l'efficacité de la technique dans le cas
présenté par le patient apprécier sa propre efficacité quand à la technique
retenue par le thérapeute les attentes d’un résultat positif
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Cas cliniqueBrillant conférencier, il doit partir à Londres pendant 15 jours, dans un lieu totalement inconnu.
Comment va-t-il faire pour manger devant les autres?
Il se fera appeler sur son portable, justifiant son départ précipité. Il se voit en sueur, à la limite du malaise, sa chérie ne sera pas là.Il ne sait plus manger devant les autres.Il s’inquiète à l’avance pour l’hôtel et ses émotions le dépasse.
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Posez le(s) diagnostic(s) et Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement.les outils de traitement.
Posez le(s) diagnostic(s) et Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement.les outils de traitement.
C’est assurer l’alliance C’est assurer l’alliance thérapeutiquethérapeutique
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Cas clinique
• Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours.• Que pouvez vous lui proposer?• Lui donnez vous un traitement médicamenteux et
justifier votre choix.
FMC anxiété et TCC 40
Les outils
• Observer un comportement• La mini relaxation• Les échelles• Repérer les cognitions ou les pensées avec un agenda• Les flèches descendantes• Dépister les conditions de renforcement et d’évitement• Les techniques d’exposition
FMC anxiété et TCC 41
La relaxation• A] On utilise la relaxation de Schultz ou celle de
Jacobson, avec des exercices à la maison.• B] La régulation des attaques de panique par la
respiration: l'hyperventilation chronique et aigüe est l'une des manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de panique; les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli externes (situations stressantes) provoquent une hyperventilation qui elle-même entraine une alcalose et des phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation) qui sont appréhendés par le sujet comme étant des signes d'une maladie grave (infarctus...), et provoquant ainsi une remontée de l'anxiété.
• Le traitement à 2 buts:• * le patient va réattribuer l'origine des attaques de panique
à l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes
• * éviter l'hyperventilation, qui serait plus liée à la profondeur qu'à l'accélération de la fréquence.
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L’utilité de la relaxation
Mieux gérer ses réactions émotionnelles
Diminuer le niveau général de stress
Se réparer rapidement
Faciliter un sommeil réparateur
Un auto contrôle paradoxal
Un autre apprentissage« comme le corps à appris à se tendre… »
FMC anxiété et TCC 43
Utilité de la relaxation
journée
Les émotions sont innées
Relaxation / récupération
STRESS
Les évènements stressants de la
journée
FMC anxiété et TCC 44
Réfléchir sur son comportement
• L’agenda du relevé des situations sur 1 jour de la semaine et 1 jour de week end
Situation Heure Comportement, ce qui se voit
Intensité du malaise ou du besoin de …
FMC anxiété et TCC 45
Les colonnes de Beck (S-E-P-C)
Situations Émotions Pensées
Je suis inviter pour fêter mon départ
Je me sens mal à l’aise
Je suis idiot
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Beck (2)
• Développer des stratégies ou des pensées alternatives
Situation Emotion Pensée Comportement ou conséquences
FMC anxiété et TCC 47
Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous?Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous?
Cig n° Heure Envie
Situation Emotion Pensée
1 9h00 8 En arrivant au travail autour d’un café
Soulagement physique et convivialité
2- 3 11h00 2 Pause café Aucune Aucune
4- 5 13h30 à 14h00
8 En voiture pour aller à une réunion
Stress Encore en retard
6-7- 8 14h30 à 18h30
9 Réunion au siège: compte-rendu des résultats de chaque agence
Stress Suis-je correctement placé?
9 18h45 3 Après la réunion Détente Aucune
10-11 20h00 9 Après une altercation avec son père
Colère Mauvaise pensée sur son père
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Les flèches descendantes
Qu’elle est la conséquence de la conséquence ?
Repérer les schémas inconscients et les pensées automatiques (ATQ et DAS 3)
FMC anxiété et TCC 49
Les flèches descendantes: une analyse cognitive
• Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patiente va rencontrer la situation problème
• Je vais perdre le contrôle de moi•• Qu'elle est alors la pire des conséquences pour elle?• faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde• Qu'elle est alors la pire conséquence?• Je suis hospitalisé• J'ai une maladie mentale• Tout le monde le saura• Je suis hospitalisé en psychiatrie• On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène:• Ma chérie va me considérer comme folle.• d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui
risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être internée à vie et d'être considéré par mon entourage comme fou
• On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique d'exposition en imagination.
FMC anxiété et TCC 50
La prise en compte des dépendances associées
Pour maintenir le changement, les comorbidités doivent être évaluées:
la dépression l’usage ou le mésusage d’alcool, de
cannabis ou de psychotropes les troubles de la personnalité
notamment la personnalité dépendante, un trouble bipolaire…
FMC anxiété et TCC 51
Cas clinique: son départ est prévu dans 8 jours
• Imaginer une liste des items anxiogènes
• Construire une échelle EAV d’anxiété• Quels exercices peut on lui proposer:
le training…
FMC anxiété et TCC 52
La désensibilisation progressive, l’imaginaire…
En exposition imaginaire, la situation à risque est reprise selon une hiérarchie
Application d’une technique de mini relaxation respiratoire
Utiliser une image positive d’ancrage
Puis la mise en situation pratique
FMC anxiété et TCC 53
Le plan d’urgence en cas de faux pas
Ils sont souvent nécessaires à l’apprentissage
(le permis de conduire)
Ce faux pas est vécu comme une véritable violation du contrat thérapeutique et entraîne la culpabilité, la honte donc des émotions négatives qui renforcent le comportement et accentuent la rechute.
FMC anxiété et TCC 54
Cas clinique• On lui propose d’inviter des amis
tous les soirs au restaurant et de se laisser inviter
• Quel cadre?• Quelles règles?
FMC anxiété et TCC 55
Les renforcements et Les renforcements et les évitementsles évitements
Les renforcements et Les renforcements et les évitementsles évitements
FMC anxiété et TCC 56
Le conditionnement (1) ou Pavlovien
Le conditionnement primaire, classique ou répondant de Pavlov:C’est le déclenchement d’une réponse organique (végétative)
qui fait suite à une stimulation spécifique et par association. Le stimulus neutre (la sonnerie de téléphone) ne devient
conditionnel que lorsqu’il a été associé à un stimulus inconditionnel (voir un cendrier)
C’est un apprentissage par substitution de stimulus.La réaction est indépendante de la volonté du sujet; elle est
automatique ou réflexe
Si (inconditionnel), cendrier Ri (goût de nicotine dans la bouche)
Sc (conditionnel), la sonnerie
S R
FMC anxiété et TCC 57
FMC anxiété et TCC 58
Les schémas S – O – R - C
Stimulus: être dans un endroit inconnu, manger devant les autres
Organisme: les mains moites, le cœur accéléré, mal au ventre
Réponse: se faire appeler au portable et quitter rapidement la salle
Conséquences: se sentir plus détendu, ne surtout pas revenir
L’évitement de la sensation de malaise interne renforce
[ R- ] le comportement de fuite
FMC anxiété et TCC 59
Le conditionnement (2) ou de Skinner
Le conditionnement secondaire ou opérant met en jeu la motricité du sujet (action) et c’est l’environnement qui gouverne le comportement et contrôle sa probabilité d’apparition.
Une réponse est sélectionnée de par son renforcement positif ou bien négatif. C’est donc l’apprentissage d’un comportement en fonction des conséquences qui résultent de l’action.
Stimulusorganismeréponseconséquence
FMC anxiété et TCC 60
Les schémas S-O-R-C (2)
Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami Organisme: mon cerveau est embrumé…je
tremble Réponse: je me place près de la sortie Conséquence: je me sens bien rassuré.
Cette sensation attendue renforce [ R+] la probabilité de retourner dans les
mêmes circonstances.
FMC anxiété et TCC 61
Méthode de résolution de problèmes
• Pour la folie:• * je me sens quelqu'un d'autre• * les personnes normales contrôlent leur parole• * je suis en dehors de la situation et cela me
dépasse• Contre la folie:• * je mène une vie normale à la maison• * j'ai un problème limité• * je peux travailler• * les psychiatres ne m'ont jamais hospitalisée
FMC anxiété et TCC 62
Modèle de prévention de la rechute de Modèle de prévention de la rechute de MarlattMarlatt
Modèle de prévention de la rechute de Modèle de prévention de la rechute de MarlattMarlatt
Situations à Situations à risquerisque
Pas de gestion Pas de gestion efficaceefficace
Gestion efficace Gestion efficace du risquedu risque
Baisse du sentiment Baisse du sentiment d’efficacité personnelled’efficacité personnelle
Attente d’effets positifs Attente d’effets positifs sur l’évitement…sur l’évitement…
J’annule mon invitationJ’annule mon invitation Effet de violation Effet de violation
Augmentation du risque de rechute
Augmentation du Augmentation du sentiment d’efficacité sentiment d’efficacité
personnellepersonnelle
Réduction du risque de rechute