FOLLOW UP

12 November 2014 pukul 17.3013 November 2014

SubjektifPerut terasa sebah, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), sesak nafas (+), lemas, rasa tidak nyaman pada dada kiri (+)Perut terasa sebah, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas berkurang, lemas, rasa tidak nyaman pada dada kiri (-)

ObjektifKU:CM, tampak lemasVS :T = 100/60 mmHgN = 62x/menit, iregulerRR = 28 x/menitS = 36,5o CThoraxBentuk normalCorInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, ireguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (+)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -KU:CM, tampak lemasVS :T = 110/80 mmHgN = 64x/menit, iregulerRR = 22x/menitS = 36,5o CThoraxBentuk normalPulmoInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, ireguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (+)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -

PenunjangEKG: AF NVR (CHA 2DS2-VASc:1)EKG: AF NVR

DIAGNOSISAF NVRDispepsiaAF NVRDispepsia

TERAPI1. Oksigen 3 lpm2. IVFD RL 20 tpm makro3. Inj ranitidine 1 ampul/12 jam4. Inj ondancetron 1ampul/12 jam5. Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam6. Digoksin stop7. Aspilet stop1. Oksigen 3 lpm2. IVFD RL 20 tpm makro3. Inj ranitidine 1 ampul/12 jam4. Inj ondancetron 1ampul/12 jam5. Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam6. Ulsafat 3x CI

14 November 201415 November 2014

SubjektifNyeri ulu hati, pusing cekot-cekot, mual (-), muntah (-), sesak nafas (-)Nyeri ulu hati berkurang, pusing cekot-cekot berkurang

ObjektifKU:CM, tampak sakit sedangVS :T = 120/70 mmHgN = 66x/menit, regulerRR = 22 x/menitS = 36,6o CThoraxBentuk normalCorInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (+)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -

KU:CM, tampak sakit sedangVS :T = 110/70 mmHgN = 85x/menit, regulerRR = 18 x/menitS = 36,6o CThoraxBentuk normalCorInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (+)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -

PenunjangLab: GDS 160 mg/dlEKG: Sinus aritmia HR 66X/menit dengan VES jarang

EKG: Sinus Ritme HR 85x/menit, Iskemia anteroseptal

DIAGNOSISVESDispepsia

Dispepsia

TERAPI1. Oksigen 3 lpm2. IVFD RL 20 tpm makro3. Inj ranitidine 1 ampul/12 jam Aff4. Inj ondancetron 1ampul/12 jam5. Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam6. Lansoprazole 1x1 tab7. Pamol 3x1 tab1. Oksigen 3 lpm2. IVFD RL 20 tpm makro3. Inj ondancetron 1ampul/12 jam Aff4. Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam5. Lansoprazole 1x1 tab6. Pamol 3x1 tab k/p

16 November 201417 November 2014

SubjektifPerut terasa sebah, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)Keluhan (-), makan dan minum baik

ObjektifKU:CM, tampak sakit sedangVS :T = 130/80 mmHgN = 81x/menit, regulerRR = 20 x/menitS = 36,6o CThoraxBentuk normalCorInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (-)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -

KU:CMVS :T = 120/80 mmHgN = 78x/menit, regulerRR = 20 x/menitS = 36,6o CThoraxBentuk normalCorInspeksi : IC tidak tampakPalpasi : IC tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi : dinding perut //dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium (-)Ekstremitas : Akral dingin- -- -Oedem- -- -

DIAGNOSISDispepsiaDispepsia (BLPL)

TERAPI1. IVFD RL 20 tpm makro2. Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam3. Lansoprazole 1x1 tab4. Pamol 3x1 tab k/p1. Ciprofloxacin 2x1tab2. Lansoprazole 1x1 tab3. Kontrol poli penyakit dalam 3 hari lagi