Upload
reza-ariandes-sahputra
View
89
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 12 Desember 2012KELUHAN : Batuk (+), berdahak (+), muntah (+), sesak nafas (+), mata
merah (+), Demam (-)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( + )H. R. : 120x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 40x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 37 0 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-)3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 120x/i, reg, desah (-) RR : 40x/i, reg, ronchi (+/+) pada seluruh lapangan paru
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)6. EXTREMITAS : pols : 120x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”DIAGNOSIS : Pertusis + subkonjungtiva bleeding ODSTHERAPY :
O2 Nasal kanul 1 L/menit
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST)
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST)
Erytromycin 4x400 mg (pulv)
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Ambroxol Syr 3x Cth I
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia Melinda
Page | 18
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
TANGGAL : 13 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+), berdahak (+), muntah (+), sesak nafas (+), mata
merah (+), Demam (-)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( + )H. R. : 120x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 40x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 37 0 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 120x/i, reg, desah (-) RR : 40x/i, reg, ronchi (+/+) pada seluruh lapangan paru
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)6. EXTREMITAS : pols : 120x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”DIAGNOSIS : Pertusis + subkonjungtiva bleeding ODSTHERAPY :
O2 Nasal kanul 1 L/menit
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H2
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H2
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H2
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
THERAPY TAMBAHAN
Page | 19
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Salbutamol 3x4 mg
Rawat isolasi
RENCANA :
Cek DR, LED, Elektrolit, HST (protrombine time, INR, APTT)
Foto Thorax PA
Konsul mata
JAWABAN KONSUL MATA
Diagnose : Subconjunctiva bleeding ODS
Therapy : C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Kompres hangat 4x15’
NAMA/UMUR : Fadia Melinda
Page | 20
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
TANGGAL : 13 Desember 2012 (15.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+), Sesak nafas (+)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( + )H. R. : 120x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 40x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 37,30 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 120x/i, reg, desah (-) RR : 40x/i, reg, ronchi (+/+) pada seluruh lapangan paru
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)6. EXTREMITAS : pols : 120x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
Page | 21
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
O2 Nasal kanul 1 L/menit
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H2
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H2
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H2
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
Kompres hangat 4x15’
RENCANA :
Urin rutin
Feces rutin
HASIL PENJAJAKAN (12 Desember 2012)
HST :
Protrombine time 12,9 C: 13,9
APT 27,4 C: 30,0
INR 1,03 C: 1-1,3
Elektrolit :
Natrium 141 (N: 136-155mmol/dl)
Kalium 3,9 (N: 3,5-5,5mmol/dl)
Chlorida 102 (N: 95-103mmol/dl)
FOTO THORAX
Jantung bentuk dan ukuran dalam batas normal, Sinus costofrenicus lancip
Lapangan paru tampak infiltrate disekitar hilus.
Kesan : BronkopneumoniaNAMA/UMUR : Fadia Melinda
Page | 22
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
TANGGAL : 14 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 96x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 24x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 37,30 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 96x/i, reg, desah (-) RR : 24x/i, reg, ronchi (+/+) pada seluruh lapangan paru
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)6. EXTREMITAS : pols : 96x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
Page | 23
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
O2 Nasal kanul 1 L/menit
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H3
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H3
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H3
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
Kompres hangat 4x15’
HASIL PENJAJAKAN (12 Desember 2012)
Mantoux test : 11x12 mmlapor Supervisor Anak Dr. Masytah Sp. A
NAMA/UMUR : Fadia Melinda
Page | 24
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
TANGGAL : 15 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : (- )H. R. : 100x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 32x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,40 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 100x/i, reg, desah (-) RR : 32x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)6. EXTREMITAS : pols : 96x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
Page | 25
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
O2 Nasal kanul 1 L/menit
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H4
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H4
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H4
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
Kompres hangat 4x15’
RENCANA THERAPY (16 Desember 2012)
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H5
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H5
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H4
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 15 Desember 2012 (15.00 WIB)
Page | 26
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
KELUHAN : Batuk (+), Dahak (+) sulit dikeluarkan, demam (-)
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : (- )H. R. : 100x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 32x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,50 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 96x/i, reg, desah (-) RR : 24x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 96x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 27
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H5
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H5
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H5
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1900 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 16 Desember 2012 (08.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+), Dahak (+) sulit dikeluarkan, demam (-)
Page | 28
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 90x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 30x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,50 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 90x/i, reg, desah (-) RR : 30x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 90x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 29
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H6
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H6
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H6
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 16 Desember 2012 (20.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+), Dahak (+) sulit dikeluarkan, demam (-)
Page | 30
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 86x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 28x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,80 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 86x/i, reg, desah (-) RR : 28x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 86x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 31
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H6
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H6
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H6
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 17 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+), Dahak (+)
Page | 32
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 84x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 28x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,80 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-)3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 84x/i, reg, desah (-) RR : 28x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 84x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 33
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H6
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H6
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H6
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein
RENCANA : Cek sputum BTA 3X (yang pertama) Cek urine rutin
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 17 Desember 2012 (15.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
Page | 34
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 86x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 28x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,50 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA
1. KEPALA MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-,
konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 86x/i, reg, desah (-) RR : 28x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 86x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 35
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H6
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H6
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H6
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 18 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
Page | 36
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 100x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 30x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,50 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 100x/i, reg, desah (-) RR : 30x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 100x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 37
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H7
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H7
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H7
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein.
BTA sputum (yang ke dua)
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 18 Desember 2012 (15.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
Page | 38
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 98x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 28x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,80 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 98x/i, reg, desah (-) RR : 28x/i, reg, ronchi (-), stridor (+)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 98x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H7
Page | 39
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H7
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H7
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein.
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 19 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+)
Page | 40
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 88x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 30x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 37 0 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 40,5 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 88x/i, reg, desah (-) RR : 30x/i, reg, ronchi (-)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 88x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 41
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H8
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H8
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H8
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein.
Cek BTA(yang ke tiga)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BTA (pulasan langsung)
BTA Negatip N: Negatif-Positif
Jamur Positip N: Negatif-Positif
Leukocyt 5-10/lp N: 0-3/Lp
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 20 Desember 2012 (15.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+) berkurang
Page | 42
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 80x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 26x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,8 0 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 41 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Kanan=Kiri
HR : 88x/i, reg, desah (-) RR : 30x/i, reg, ronchi (-)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 88x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Page | 43
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H9
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H9
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H9
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein.
NAMA/UMUR : Fadia MelindaTANGGAL : 21 Desember 2012 (06.00 WIB)KELUHAN : Batuk (+) berkurang
Page | 44
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
STATUS PRESENSKU / KP / KG : sedang/sedang/baik ANEMIA : ( - )S. K. G. : CYANOSIS : ( - )SENSORIUM : Compos mentis DYSPNOE : ( - )H. R. : 80x/i OEDEMA : ( - )R. R. : 26x/i IKTERUS : ( - )TEMPERATUR : 36,8 0 CBB MASUK : 40 KgBB SEKARANG : 41 Kg
STATUS LOKALISATA1. KEPALA
MATA : RC +/+, pupil isokor +/+, conj. Palp. Inf. Pucat -/-, konjungtiva bulbi merah ODS. Kesan : subconjungtiva bleeding ODS
T/H/M : Dalam batas normal
2. LEHER : Pembesaran KGB (-) 3. THORAKS : SF: Ka=Ki
HR : 88x/i, reg, desah (-) RR : 30x/i, reg, ronchi (-)
4. ABDOMEN : Soepel, peristaltic (+) NormalH/L : Tidak teraba
5. GENITALIA : ♀ dalam batas normal, anus (+)
6. EXTREMITAS : pols : 88x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”
DIAGNOSIS : Pertusis + Subconjunctiva bleeding ODS
THERAPY :
IVFD D5% NaCl 0,45% 26 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam IV(ST) H10
Page | 45
FOLLOW UP PASIEN SMF ILMU PENYAKIT ANAK R.S.U. DR. PIRNGADI MEDAN
Inj. Gentamycin 20 mg/12 jam IV(ST) H10
Erytromycin 4x400 mg (pulv) H10
Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Salbutamol 3x4 mg
Ambroxol Syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Diet MB 1960 kkal dengan 80 gr protein.
RENCANA
Pasien PBJ pada tanggal 21 Desember 2012 dengan membawa obat :
Erytromycin 4x400 mg (pulv)
Salbutamol 3x4 mg
Paracetamol tab 3x500 mg (k/p)
Ambroxol syr 3x Cth I
C. Polyned ED 4x Cth I ODS
C. Astenof ED 3x Cth I ODS
Page | 46