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Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS
--Veruno (No) --
INTERVENTI NON FARMACOLOGICIINTERVENTI NON FARMACOLOGICINEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIONEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO
Marinella Gattone
ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE
CHOLESTEROL HYPOTHESIS
RISULTATI NEGATIVI DAI RISULTATI NEGATIVI DAI “LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70)“LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70)
• Studi di piccole dimensioni
• Pz a basso rischio, elevato intervallo pre-
randomizzazione, interferenze
farmacologiche
• Alimentazione ancora troppo ricca di grassi
saturi
• Insufficiente riduzione del colesterolo
DIET HEART HYPOTHESIS
LA “DIET HEART HYPOTHESIS” (anni ‘90)
• Trasferibilità nei soggetti a rischio dei
vantaggi derivanti da abitudini alimentari
protettive tipiche di certe popolazioni (Asia,
Mediterraneo)
• Legame fra riduzione del colesterolo e
riduzione degli eventi cardiovascolari nei
soggetti trattati con diete cardio-protettive
Fattori promuoventi la CAD
• Acidi grassi saturi aterogeni
• Acidi grassi saturi trombogeni
Fattori protettivi contro la CAD
• Acidi grassi polinsaturi n-6 (linoleico)
• Ac. grassi polinsaturi n-3 (a-linolenico)
• Acidi grassi monoinsaturi
• Antiossidanti naturali (vit E,C, carotene, flavonoidi)
• Fibre
CHD: SEVEN DIETARY FACTORS CHD: SEVEN DIETARY FACTORS
Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985
CHD:fattori protettiviCHD:fattori protettivi
MUFA
Antioxidants
Fibre
PUFA n-3
PUFA n-6
pesce, noci, vegetali
frutta e verduravegetali
semi vegetali, cereali
olio di oliva
Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985
DART STUDY
Casistica 2033 pz post-IMA
Intervento3 gruppi: 1) 200 gr pesce 2-3/sett
2) 18 gr/die fibre cereali 3) riduzione di grassi (<30% energia
totale) e aumento degli acidi grassi polinsaturi
Follow-up 2 anni
Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761
RISULTATI
Mortalità totale
fish advice 9.3 % no fish advice 12.8 % *
* p<0.05
Mortalità cardiovascolare
fish advice 7.7 %no fish advice 11.4 % **
** p < 0.01
DART STUDYDART STUDY
Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761
LYON DIET HEART STUDYLYON DIET HEART STUDY
Casistica: 605 pz post-IMA, <70 anni
Intervento: dieta mediterranea (vegetali, frutta, pane, pesce, pollame, vino ai pasti, carne bianca, olio di oliva)
Controllo: dieta prudente di tipo Occidentale
Controllo dietetico:counseling dietetico, diario alimentare,
rinforzo periodico
Follow-Up: 46 mesi
De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785
FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: MEDIA (± SD)MEDIA (± SD)
PA sis,mmHg 128 (16) 128 (17)PA dias,mmHg 79 (10) 78 (11)LDL-Col,mmol/L 4.23 (0.98) 4.17 (0.93)HDL-Col,mmol/L 1.28 (0.34) 1.29 (0.34)
Colesterolo,mg 312(180) 203(145) <0.0001%Grassi saturi 11.7 (3.9) 8.0 (3.7) <0.0001% Oleico 10.8 (4.1) 12.9 (3.2) <0.0001(n-3) 0.3 (0.19) 0.84 (0.46) <0.0001Fibre (g) 15.5 (6.8) 18.6 (8.1) <0.004
Gr Controllo Gr Intervento p
De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785
RISULTATI
Mortalità CV + IMA nf: - 72% p .0001
Eventi Hard + Soft (UA,CHF,PE): - 47% p<.0001
Eventi Hard + Soft + Minori con H: - 50%
p<.0002
LYON DIET HEART STUDYLYON DIET HEART STUDY
De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785
GISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCAGISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCA
0
5
10
15
20
25
Quasi
mai
2- 3 volte
la settimana
1 volta
al giorno
> 1 volta
al giorno
% nuovi eventicardiovascolar
i
GISSI-P: CONSUMO DI FRUTTAGISSI-P: CONSUMO DI FRUTTA
0
5
10
15
20
Quasi
mai
2- 3 volte
la settimana
1 volta
al giorno
> 1 volta
al giorno
% nuovi eventicardiovascolar
i
GISSI-P: CONSUMO DI PESCEGISSI-P: CONSUMO DI PESCE
0
5
10
15
20
Quasi
mai
1 volta
a settimana
2 volte
a settimana
3 volte
a settimana
% nuovi eventicardiovascolar
i
GISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVAGISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVA
0
5
10
15
20
25
Quasi
mai
Qualche
volta
Spesso Regolarmente
% nuovi eventicardiovascolar
i
GISSI-P: CONSUMO DI BURROGISSI-P: CONSUMO DI BURRO
0
5
10
15
20
25
Quasi
mai
Qualche
volta
Spesso Regolarmente
% nuovi eventicardiovascolar
i
GISSI-P: CONSUMO DI VINO
0
5
10
15
Quasi
mai
< 0,5 l
al giorno
< 1 l
al giorno
> 1 l
al giorno
% nuovi eventicardiovascolar
i
AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299
• Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi
• Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale)
• Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)
AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299
• introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico
• consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre
• aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi
• limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)
ATTIVITA’ FISICAATTIVITA’ FISICA
ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA
L’esercizio é una delle componenti di L’esercizio é una delle componenti di
maggiore importanza della riabilitazione maggiore importanza della riabilitazione
del cardiopaticodel cardiopatico
Effetti attesiEffetti attesi
a breve-medio termine: miglioramento della capacità
funzionale
miglioramento del profilo
metabolico
a lungo termine: riduzione della mortalità e
morbilità
ATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NELATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NELPOST-INFARTOPOST-INFARTO
Metanalisi degli studi sull’attività fisicaMetanalisi degli studi sull’attività fisica
MortalitàMortalità MortalitàMortalità RecidivaRecidiva MorteMorte StudiStudi F.U.F.U. totaletotale CVCV NFNF impr.impr.
OldridgeOldridge10 24 m 0.76 0.75 1.151988 (0.63-0.93)(0.62-0.93)(0.93-1.42)
O’ConnorO’Connor22 36 m 0.80 0.78 1.09 0.631989 (0.66-0.96)(0.63-0.96)(0.76-1.57)(0.41-0.97)
RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA nel POST-INFARTOnel POST-INFARTO
Riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, ma non del reinfarto, in soggetti di età media ed a basso rischio
Non informazioni sugli infartuati a rischio elevato: (IM estesi, disfunzione VS, anziani, donne) e ad elevato rischio di progressione della coronaropatia
Efficacia dell’attività fisica o del trattamento riabilitativo globale?
ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO NEGLI ANNI ‘90NEGLI ANNI ‘90
Nuovo soggetto: il paziente ad Nuovo soggetto: il paziente ad elevato rischio di eventi elevato rischio di eventi e di progressione della e di progressione della
coronaropatiacoronaropatia
ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO
Paziente con disfunzione ventricolare sinistraPaziente con disfunzione ventricolare sinistra
obiettivi: autonomia funzionale libera da problemi ipertono simpatico alterazioni muscolari periferiche qualità della vita prognosi (?)
Paziente con elevata concentrazione di FR coronaricoPaziente con elevata concentrazione di FR coronarico
obiettivi:q.lipidico, coagulativo,metabolico, funz.endoteliale compliance ai trattamenti dietetici e farmacologici progressione angiografica perfusione miocardica prognosi (?)
ATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACAATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACA TRIALS RANDOMIZZATITRIALS RANDOMIZZATI
AutoreAutore PopolazionePopolazione Tipo di trainingTipo di training RisultatiRisultati
JettéJetté 10 pz 8 contr.Jogging, calistenici, 1991 rec. IM anteriorecyclette: 55 min’ VO2 picco 0.2 l/min
NYHA I - II cammino 30-60 min’ = FE FE= 23.9±3.5% 70-80% FC max 5 v/sett. per 4 sett.
17 pz CHF Domiciliare, cyclette T di esercizio 2.6 min CoatsCoats post ischemico 20 min’ 5 v/sett. VO2 picco 2.4 ml/kg/min1992 NYHA II-III 70-80% FC max sintomi FE= 19.6±2.3% Durata 8 sett. tono simpatico
80 pz (76 m ,4 f), età: 53±9, recente IMA (3-5 sett.)
FE: 33±4%, cl NYHA= I-II
Eco 2D e test ergometrico inizio e fine training
Training: ciclette 80% della FC max per 6 mesi
capacità lavorativa, rimodellamento sfavorevole e miglioramento della funzione globale e regionale del VS nel gruppo training.
ATTIVITA’ FISICA e ATTIVITA’ FISICA e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRADISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
Studio ELVD(Exercise Training in Left Ventricular
Dysfunction)
RISULTATI:
Giannuzzi, JACC 1995; suppl; 402A
INTERVENTO INTERVENTO MULTIFATTORIALE MULTIFATTORIALE
LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL
Gould L. JAMA 1995; 274:894-901 Ornish D. JAMA 1998;280:2001-7
42 M, 3 F, coronaropatia angiografica, FE>25%
Randomizzazione: -usual care-intensive care: dieta (colest<5 mg/die,
grassi<10%) stop fumo, training autogeno
esercizio fisico ( 3 ore/sett)
Follow-up: 5 anni
LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL
Risultati:Risultati:
- significativo miglioramento perfusione miocardica,
- progressione coronarica
- piccole variazione coronarografiche associate
a sensibili variazioni perfusionali
Gould L e coll. JAMA 1995; 274:894-901
LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL
Ornish- JAMA 1998; 280:2001-7
6060
5555
5050
4545
4040
3535
3030
Dia
mete
r S
ten
osis
, %
Dia
mete
r S
ten
osis
, %
Baseline 1y 5yBaseline 1y 5y
41.341.340.740.7
42.342.3
38.538.5
51.951.9
ControlControl
37.337.3TreatmentTreatment
**
††
STUDIO DI HEIDELBERGSTUDIO DI HEIDELBERG
62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia
Gruppo intervento:Gruppo intervento: -dieta povera di grassi, (29 pz) -ciclette 30’/die al 75% del VO2 max tutti i giorni per un anno
Gruppo controllo:Gruppo controllo: -generiche indicazioni sullo stile di (33 pz) vita
Hambrecht R e coll. JACC 1993;22:468-77,
STUDIO DI HEIDELBERGSTUDIO DI HEIDELBERG
Risultato coronarografico ad un annoRisultato coronarografico ad un anno
Progressione Invariato Regressione G. Intervento 10% 62% 28% G. Controllo 45% 49% 6%
Livelli di attività fisica necessariLivelli di attività fisica necessari
Non progressione:1533 ± 12 Kcal/settimanaRegressione: 2204 ± 237 Kcal/settimana (5-6 ore/sett)
Hambrecht R. JACC 1993;22:468-77,
p < .001
0
10
20
30
40
50
60
70
BPBP> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg
SmokingSmokingyesyes
BMIBMI>30 kg.m>30 kg.m-2-2
CholesterolCholesterol>200 mg>200 mg..dldl-1-1
LDLLDL>130 mg.dl>130 mg.dl-1-1
TriglyceridesTriglycerides>200 mg>200 mg..dldl-1-1
Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13
Cardiac RF at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6 and 12 months follow-up
% p
atie
nts
% p
atie
nts
* *
*
**
*
**
*
*
*
*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ASAASA Beta-Beta-blockersblockers
Lipid-Lipid-loweringlowering
ACE ACE inhibitorsinhibitors
Ca-Ca-antagonistsantagonists
GlycosidesGlycosides
Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13
Prevalence of prescription of cardiac medication at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6,12 months follow-up
% p
atie
nts
% p
atie
nts
*
*** ******
******
*****
*** ******
*
GGLLOOBAL BAL SSECONDARY ECONDARY PPREVENTION REVENTION STRATEGISTRATEGIEES TO S TO LLIMIT EVENT RECURRENCE IMIT EVENT RECURRENCE
AFTER AMIAFTER AMIA curaA cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Area Prevenzione ANMCO e GICR
Obiettivo
valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di due differenti interventi di
prevenzione secondaria in ambito riabilitativo
Popolazione
4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di
Riabilitazione)
FLOW-CHART DELLO STUDIOFLOW-CHART DELLO STUDIOPazienti con Infarto Miocardico (IM) RecentePazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente
SettingSetting: : Unità di RiabilitazioneUnità di Riabilitazione
Dopo riabilitazione inizialeDopo riabilitazione inizialeRandomizzazione aRandomizzazione a
Pz. con Infarto MiocardicoPz. con Infarto Miocardico
Riabilitazione standard (3-6 settimane)Riabilitazione standard (3-6 settimane)
Intervento strutturato e Intervento strutturato e continuativocontinuativo
mensile fino al 6° mese, quindi a mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 annicadenza semestrale per 3 anni
Intervento non Intervento non strutturatostrutturato
Libero, secondo modalità Libero, secondo modalità abituali del Centro di abituali del Centro di
RiabilitazioneRiabilitazione
PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)
Intervento strutturatoIntervento strutturato basato su strategie di basato su strategie di gruppo ed individualigruppo ed individuali presso le Unità di presso le Unità di Riabilitazione Riabilitazione aa cadenza mensile per i primi 6 mesicadenza mensile per i primi 6 mesi, , poipoi aa cadenza semestrale per 3 annicadenza semestrale per 3 anni, costituito da:, costituito da:•1 o più sedute di 1 o più sedute di training fisicotraining fisico
•programma breve (2-3 sedute) di programma breve (2-3 sedute) di educazione alla saluteeducazione alla salute di supporto e di supporto e rinforzo per rinforzo per aderenza alla terapiaaderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di mantenimento di corrette abitudini corrette abitudini alimentarialimentari e controllo del e controllo del pesopeso, , sospensione del sospensione del fumofumo, gestione dello , gestione dello stressstress, stimolo all’, stimolo all’attivitàattività fisicafisica (stile di (stile di vita).vita).
PROGRAMMA NON STRUTTURATOPROGRAMMA NON STRUTTURATO(USUAL CARE)(USUAL CARE)
Dopo il periodo di riabilitazione standard i Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio:pazienti assegnati a questo braccio:
• verranno seguiti in follow-up con le modalità verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazioneabituali dell’Unità di Riabilitazione ee riceveranno un counseling non strutturatoriceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico)(follow-up clinico)
• riceveranno indicazioni generaliriceveranno indicazioni generali sullosullo stile di stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteraturaraccomandazioni consolidate in letteratura
FOLLOW-UPFOLLOW-UP
In entrambi i gruppi di intervento si effettuerà unIn entrambi i gruppi di intervento si effettuerà un controllo clinicocontrollo clinico, un, un test ergometricotest ergometrico e une un prelievo prelievo ematicoematico alal 6° 6° e ale al 12° mese12° mese e quindi ae quindi a cadenza cadenza annualeannuale..
Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circacirca • lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i
trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.)di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.)
• l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) non previsti dal protocollo)
• eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame.periodo in esame.
• Le modificazioni dello stile di vita riducono l’incidenza di eventi e la progressione della coronaropatia
• Hanno un ruolo protettivo indipendente dagli interventi farmacologici
• Hanno un favorevole rapporto costo-beneficio
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI IN PREVENZIONE SECONDARIAIN PREVENZIONE SECONDARIA
Conclusioni