601 Southwest 8th Avenue, Miami, FL 33130

Phone: (305)856-9830 / 1(888)996-9847

Fax: (305)856-9840 / 1(888)980-8474

www.miamilighthouse.org/floridaheikenprogram.asp

FREE EYE EXAM AND GLASSES - SCHOOL PROGRAM

Dear Parent/Guardian,

The Florida Heiken Children’s Vision Program is offering comprehensive eye exams and glasses if

necessary, for Florida public school students in your county who qualify to participate. This

program is available at no cost to you or your child’s school.

If your child is able to participate after verification, we will send you a form through your child’s

school with the name, address and phone number to a participating doctor, for you to call and

schedule an appointment. The doctor will also receive the same form to have your child’s

information on file. When there are 15 or more eligible students in one school, we may schedule our

mobile eye care unit to visit your child’s school to perform the eye exams.

The comprehensive eye exam, administered by an eye doctor, includes a thorough examination of

your child’s vision and eye health. In order to perform the examination, eye drops are used to dilate

the pupils, which allows the doctor to get the most accurate eye health information and prescription

information needed for eye glasses, should they benefit your child. The drops are safe, and adverse

reactions are extremely rare. Light sensitivity and blurry near vision are normal for up to 4-6 hours

following the exam.

For your child to participate in this FREE program, please fill out the attached

form completely, sign at the bottom and have your child return the form to the

school nurse or counselor. Remember: As 85% of what a child perceives, comprehends, and remembers depends on the visual system. It is

imperative that all children have the gift of good vision for success in school and their future. Last year, about

80% of those who were examined needed glasses. Your child may need glasses!

If you have any questions please contact your child’s school counselor or the Heiken

main office at (305) 856-9830 or 1-888-996-9847.

School Contact: Please fax completed form with Heiken Fax Cover Sheet to (305)856-9840 / 1(888)980-8474

Free Exam & Eyeglasses School Program

School (full name) ___________________________________ Grade ___ Teacher ___________ Student I.D. __________________

Student’s Name __________________________________________ Male/Female Student’s Date of Birth ___________________

Address____________________________________ Apt _____ City ______________________ Zip Code ____________________

Home Phone__________________________________________ Parent’s Day Phone _____________________________________

Parent/Guardian Name______________________________________ Email Address ______________________________________

Ethnicity (Circle One): African-American Asian Hispanic Native-American White (non-Hispanic) Haitian Other

Spoken Language (Circle One): English Spanish Creole Portuguese Other __________________________________

Does your child wear glasses? Yes________ No ________ Broken ________ Lost________

Has your child seen an eye doctor in the past year? Yes ________ No________

Please list any eye problems your child has: ________________________________________________________________________

Please list any medication or eye drops your child uses: _______________________________________________________________

Please list any allergies your child has:_________________________________________________________

Does your child have any special needs/development delays? Yes ________ No ________

Does your child require any auxiliary aids (such as interpreter, sign language, visual aids, wheelchair, Braille?) Yes_____ No_______

If Yes, please explain: ________________________________________________________________________________________

Has your child had any of the following: Has your child’s family had any of the following:

YES NO YES NO

□ □ Eye Surgery / Injury □ □ Eye Turn / Strabismus / Lazy Eye

□ □ Eye Turn / Strabismus / Lazy Eye □ □ Blindness

□ □ Vision Therapy / Eye Patching □ □ Macular Degeneration

□ □ Glaucoma □ □ Glaucoma

□ □ Diabetes □ □ High Blood Pressure

□ □ Sickle Cell □ □ Sickle Cell

□ □ Asthma □ □ Other

□ □ Headaches

□ □ Other

Please explain any “YES” answers from above: _____________________________________________________________________

Consent for eye examinations - By signing below, I authorize Florida Heiken Children’s Vision Program to provide my eligible child with a full eye

health examination including dilation, either at the school site by a mobile Optometrist or at the office of an assigned participating provider.

Notice of privacy practices – By signing below, I understand that the Notice of Privacy Practices for the Florida Heiken Children’s Vision Program

is available for review if I should request a copy via phone at (305)856-9830 / 1(888)996-9847.

Mutual exchange of information – By signing below, I authorize the mutual release of information between the Florida Heiken Children’s Vision

Program and your County Public Schools of any and all optometry medical reports on my child to participating program providers. I also authorize

my County Public School to release any required information listed above that may be missing or unclear to process this application.

Claims—If your child is covered under any insurance plan, we may inform you and send you a list of local doctors who accept your plan.

*I/We release and hold harmless the County School Board of any and all responsibility and liability for any injury or claim resulting from

participation in the Florida Heiken Children’s Vision program because of accident or mishap involving the participation of my child/ward in the

program.

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE _________________________________________________ Date: ____________

The Florida Heiken Children’s Vision Program is an equal opportunity organization and does not discriminate against otherwise qualified applicants on the basis of

race, color, religion, ancestry, age, sex, marital status, national origin, disability or veteran status.

Revised 7-23-2013

For School Personnel use Only:

County: _____________________________________

Mandatory Two Vision Screening Fail Dates: #1 ________ #2 _________

Is the Student on the Free or Reduced Lunch Program? Circle One: YES NO

Signature: _______________________________ Date: ___________________

601 Southwest 8th Avenue, Miami, FL 33130

Phone: (305)856-9830 / 1(888)996-9847

Fax: (305)856-9840 / 1(888)980-8474

www.miamilighthouse.org/floridaheikenprogram.asp

EGZAMEN ZYE AK LINÈT GRATIS – PWOGRAM LEKÒL

Paran ak moun ki responsab timoun,

Òganizasyon “Florida Heiken Children’s Vision Program” gen yon pwogram kote yo fè bon jan

egzamen zye epi y ap bay linèt si sa nesesè, pou tout elèv lekòl Leta nan Eta Florid si elèv yo kalifye

pou yo pran pa nan pwogram nan. Ni wou ni lekòl pitit ou a, nou p ap peye anyen pou pwogram sa

a.

Apre nou fin verifye si pitit ou a kapab pran pa nan pwogram nan, n ap voye yon fòm ba wou nan

lekòl li, ki gen non, adrès ak nimewo telefòn doktè ki nan pwogram nan pou w kab rele doktè a pou

w pran randevou avè li. Doktè a ap resevwa menm fòm nan tou pou l kab gen enfòmasyon pitit ou a

nan dosye li. Lè gen plis pase 15 elèv nan yon sèl lekòl ki kalifye pou pwogram nan, nou kab voye

klinik mobil nou an nan lekòl pitit ou a pou al fè egzamen zye pou timoun sa yo.

Egzamen sa a doktè a pral fè a, se yon egzamen byen detaye pou zye timoun nan, kote l ap tou

tcheke jis nan ki pwen pitit ou a kab wè. Pou doktè a kab fè egzamen sa a, l ap mete yon konngout

nan zye timoun nan pou dilate zye yo, sa va pèmèt li wè byen eta zye timoun nan epi ki

preskripsyon li dwe ba li pou linèt si timoun nan ta bezwen sa. Pa gen danje nan konngout yo, se ra

pou konngout sa a deranje moun. Si yon moun ta santi li pa fin twò alèz ak limyè k ap bat zye li

oubyen li wè twoub lè l ap gade yon bagay de pre ant 4 a 6 èdtan apre egzamen an, sa se yon bagay

ki nòmal.

Pou pitit ou kab pran pa nan pwogram GRATIS sa a, tanpri ranpli fòm ki vin ak lèt

sa a nèt san manke anyen, siyen fòm nan epi voye l tounen bay enfimyè oubyen

konseye lekòl la. Pa bliye: Kòm 85% nan sa pitit ou pèsevwa, sa li konprann, ak sa li sonje depann de jan li kapab wè. Sa enpòtan

anpil pou tout timoun kapab wè byen pou yo kab reyisi lekòl ak nan lavi a. Ane pase, apeprè 80% nan timoun yo

te fè egzamen zye pou yo te merite pote linèt. Pitit ou kab byen bezwen pote linèt!

Si w ta gen nenpòt kesyon, tanpri kontakte konseye nan lekòl pitit ou a oubyen rele Biwo

prensipal Keiken nan (305) 856-9830 oubyen 1-888-996-9847.

Kontak nan lekòl la: Faks fòm ki ranpli ak paj kouvèti ki gen antèt Heiken la a (305)856-9840 / 1(888)980-8474

PWOGRAM LEKÒL POU EGZAMEN ZYE AK LINÈT GRATIS

Non lekòl la ___________________________________ Klas ___ Pwofesè ___________ No. Idantite elèv la __________________

Non elèv la __________________________________________ Gason/Fi Dat elèv la fèt ________________________________

Adrès elèv la_____________________________Apatman________ Vil ______________________ Zipkòd___________________

Telefòn kay la_______________________________________ Telefòn paran an lajounen ___________________________________

Non paran an oswa responsab la___________________________________ Adrès imel ____________________________________

Gwoup etnik (ansèkle youn): Ameriken nwa Azyatik Panyòl Endyen Ameriken Blan (ki pa Panyòl) Ayisyen Lòt gwoup

Lang li pale (ansèkle youn): Angle Panyòl Kreyòl Pòtigè Lòt lang ________________________________________

Èske pitit ou pote linèt kounye a? Wi________ Non ________ Linèt la kraze ________ Linèt la pèdi________

Nan ane ki sot pase la a, èske pitit ou te al kay yon doktè zye? Wi ________ Non________

Tanpri make tout pwoblèm zye pitit ou genyen: _____________________________________________________________________

Tanpri make tout remèd zye oubyen tout konngout pitit ou ap met nan zye li: _____________________________________________

Tanpri make tout alèji pitit ou fè:_________________________________________________________

Èske pitit ou gen yon andikap oubyen yon pwoblèm devlopman? Wi ________ Non ________

Èske pitit ou bezwen èd espesyal (tankou yon entèprèt, siy pou l kominike, bagay pou ede l wè, chèz woulant, Bray)? Wi___ Non__

Si w reponn wi, make sa l bezwen: ______________________________________________________________________________

Èske pitit ou janm gen bagay pi ba yo: Èske fanmi pitit ou janm gen bagay pi ba yo:

WI NON WI NON

□ □ Operasyon nan zye / Blesi □ □ Zye vewon / Zye lanvè / Zye twèt

□ □ Zye vewon / Zye lanvè /Zye twèt □ □ Avèg

□ □ Terapi pou zye / Patch sou zye □ □ Maladi zye febli

□ □ Glokòm □ □ Glokòm

□ □ Dyabèt □ □ Tansyon

□ □ Anemi □ □ Anemi

□ □ Opresyon □ □ Lòt maladi

□ □ Tèt fè mal

□ □ Lòt maladi

Bay esplikasyon pou kote w reponn “WI” pi wo a la a: _______________________________________________________________

Pèmisyon pou egzamen zye a – Lè m siyen fòm sa a, sa vle di mwen bay Florida Heiken Children’s Vision Program otorizasyon pou yo fè yon

egzamen zye total pou pitit mwen ki kalifye pou sa, yo mèt dilate zye l tou, swa lekòl la nan klinik mobil la oubyen lakay doktè ki nan pwogram nan.

Règleman pou pwoteksyon enfòmasyon sou vi prive moun – Lè m siyen fòm sa a, mwen okouran Règleman pou pwoteksyon enfòmasyon sou vi

prive moun Pwogram Florida Heiken Children’s Vision, se règleman y ap mete disponib pou mwen, si m ta rele nan telefòn pou m mande yon kopi

nan nimewo sa yo: (305)856-9830 / 1(888)996-9847.

Echanj Enfòmasyon – Lè m siyen fòm sa a, sa vle di mwen bay Program Florida Heiken Children’s Vision ak Biwo Lekòl Leta a otorizasyon pou

yo bay tout kote ki pran pa nan pwogram sa a rapò medikal egzamen zye pitit mwen an. Mwen bay Biwo Lekòl Leta a otorizasyon pou l bay tout

enfòmasyon ki manke oubyen ki pa fin klè pou ranpli fòmalite ki nesesè pou aplikasyon sa a.

Reklamasyon – Si pitit ou nan nenpòt plan asirans sante k ap peye pou li, nou kab mete w okouran epi n ap voye lis doktè ki asepte plan asirans li a.

*Mwen/Nou wete tout chay sou do Komisyon Lekòl Leta a pou responsablite oswa pwosè pou domaj oubyen dedomajman poutèt timoun nan te pran

pa nan Pwogram egzamen zye pou timoun Florida Heiken nan an ka yon malè ta rive pandan pitit mwen ap pran pa nan pwogram sa a.

SIYATI PARAN OSWA MOUN KI RESPONSAB TIMOUN NAN______________________________ Dat:___

Òganizasyon “Florida Heiken Children’s Vision Program” nan san patipri li pa diskrimine kont okenn moun ki kalifye swa poutèt ras yo, koulè yo, relijyon yo, kote yo

soti, laj yo, si yo se fi oswa gason, si yo marye oswa yo pa marye, peyi kote yo soti, andikap yo genyen oubyen si yo se veteran lame.

Yo pase men nan dokiman sa a nan dat sa a 7-23-2013

Se anplwaye lekòl yo sèl ki dwe ekri nan seksyon sa a (School use only) :

County: _____________________________________

Mandatory Two Vision Screening Fail Dates: #1 ________ #2 _________

Is the Student on the Free or Reduced Lunch Program? Circle One: YES NO

Signature: _______________________________ Date: ___________________

601 Southwest 8th Avenue, Miami, FL 33130

Phone: (305)856-9830 / 1(888)996-9847

Fax: (305)856-9840 / 1(888)980-8474

www.miamilighthouse.org/floridaheikenprogram.asp

Programa Escolar de Examenes de la Vista y Anteojos Gratuitos

Estimado Padre/Tutor:

El programa de Visión Infantil Heiken de Miami Lighthouse está ofreciendo exámenes

completos de la vista y anteojos en los condados de la Florida para los estudiantes de escuelas públicas que reúnen los requisitos para participar. Este programa está

disponible sin costo alguno para usted o la escuela de su hijo(a).

Si su hijo(a) califica a participar, le enviaremos un formulario a través de la escuela de su hijo(a) con el nombre, dirección y teléfono de un médico participante, para que usted

pueda llamar y hacer una cita. El médico también recibirá la misma información de su hijo(a) para sus archivos. Cuando tengan 15 o más estudiantes elegibles en una escuela,

enviaremos nuestra unidad móvil a la escuela de su hijo(a) para hacer los exámenes de la vista.

El examen es administrado por un optometrista e incluye un examen completo para

revisar la visión de su hijo(a) y determinar la salud ocular. Para realizar el examen, se utilizan gotas para dilatar las pupilas. Esto permite al médico realizar un examen más

preciso y poder con exactitud prescribir espejuelos. Las gotas son seguras de usar, y las reacciones adversas son muy raras. Sensibilidad a la luz y visión de cerca borrosa son

normales por un máximo de 4-6 horas después del examen.

Para que su hijo(a) participe en este programa GRATUITO, por favor llene

el formulario adjunto, firme en la parte inferior y que su hijo(a) regrese el

formulario a la enfermera escolar o un consejero. Recuerde: el 85% de lo que el niño percibe, comprende, y recuerda depende del sistema visual. Es

imperativo que todos los niños tengan el don de una buena visión para asegurar el éxito en la escuela

y en su futuro. El año pasado, alrededor del 80% de los niños(as) que se examinaron necesitaban

espejuelos. ¡Su hijo(a) puede necesitar espejuelos!

Si usted tiene alguna pregunta por favor comuníquese con el consejero escolar de su

hijo(a) o a la oficina principal de Heiken al (305)856-9830 o 1-888-996-9847.

School Contact: Please fax completed form with Heiken Fax Cover Sheet to (305)856-9840 / 1(888)980-8474

Programa Escolar de Examenes de la Vista y Anteojos Gratuitos

Solo para uso del centro escolar:m

Escuela _____________________________________________ Grado ________ Instructor(a)_____________________________

Nombre del Estudiante _____________________________________________ Masculino/Feminina

Fecha De Nacimiento del estudiante___________________________ Numero de Identificación del Estudiante: __________________

Dirección______________________________ Apto_______ Ciudad______________________ Código Postal__________________

Teléfono Casa/Celular _________________________________ Teléfono del Padre_______________________________________

Nombre de Padre/Tutor___________________________________ Correo Electronico_____________________________________

Raza (marque uno): Afro-Americano Asiático Hispano Nativo Americano Blanco (no-Hispanio) Haitiano Otro

Idioma Preferido (marque uno): Español Inglés Creole Portugues Otro ____________________________________

¿Su hijo(a) usa espejuelos? Sí________ No ________ Quebrados ________ Perdidos________

¿Su hijo(a) ha visitado a un oftalmólogo/optometrista en el último año? Sí ________ No________

Por favor escriba cualquier problema de la vista que tenga su hijo(a):_____________________________________________________

Por favor escriba cualquier problema de salud o cualquier alergias que tenga su hijo(a):______________________________________

Por favor escriba cualquier medicamento o gotas para los ojos que su hijo utilice:___________________________________________

Su hijo presenta algún tipo de cuidado, necesidades especiales o retrasos? Sí ________ No ________

¿Su hijo tiene algún tipo de impedimento que requiere la ayuda de un intérprete, lengua de signos, visual, o el sistema

Braille)? Sí ______ No________ Si, por favor explique:____________________________________________________________

Su HIJO(A) tiene o ha tenido alguna de las siguientes Algún integrante de la familia del menor ha tenido

condiciones: alguna de estas condiciones :

Sí NO Sí NO

□ □ Cirugía en los ojos/ lesión □ □ Desviación de ojo/estrabismo

□ □ Desviación de un ojo/estrabismo vago □ □ Ceguera

□ □ Terapia Visual/ Parches en los ojos □ □ Degeneración Macular

□ □ Glaucoma □ □ Glaucoma

□ □ Diabetes □ □ Presion arterial alta

□ □ Células Falciforme □ □ Células Falciforme

□ □ Asma □ □ Otro

□ □ Dolores de cabeza

□ □ Otro

Por favor, explicar sobre las repuestas “Si”:: _____________________________________________________________________

El consentimiento para examen de los ojos - Al firmar abajo, autorizo al Programa de Visión Infantil Heiken de la Florida para ofrecer a mi niño(a) un examen ocular

completo, incluyendo la dilatación, sea en la escuela por un optometrista en la unidad móvil o en la oficina de un proveedor asignado.

Aviso de Prácticas de Privacidad – Comprendo que el aviso de prácticas de privacidad para el programa de Visión Infantil Heiken de la Florida de Miami Lighthouse

está disponible para su revisión. Si desea solicitar una copia por favor llame al teléfono305-856-9830/1(888)996-9847.

Intercambio de Información – Al firmar abajo, autorizo intercambio de información de información entre el Programa de Visión Infantil Heiken de la Florida y sus

Escuelas Públicas del Condado de todos los informes médicos de optometría de mi hijo(a) a los proveedores de programas participantes. También autorizo a la Escuela

Pública del Condado de divulgar cualquier información requerida anteriormente que puede estar incompleta para procesar esta solicitud.

Reclamos al seguro: - Si su hijo(a) tiene cobertura bajo un plan de seguro, el Programa de Visión Infantil Heiken de la Florida se reserva el derecho de obtener la

información necesaria para presentar un reclamo de pago a la compañía.

* Yo / Nosotros liberáramos a la Junta Escolar del Condado de cualquier responsabilidad por cualquier daño o reclamación resultantes de la participación en el

Programa de Visión Infantil Heiken de la Florida debido a un accidente como resultado de la participación de mi hijo(a) / protegido en el programa.

FIRME DEL PADRE/TUTOR _________________________________________________ Fecha: ____________

El programa de Visión Infantil Heiken de la Florida es una organización de igualdad de oportunidades y no discrimina a los solicitantes que reúna los

requisitos sobre la base de raza, color, religión, ascendencia, edad, sexo, estado civil, origen nacional, discapacidad o estado de veterano. Actualizado el 23 de junio del 2013

Solo Para Uso del Centro Escolar: For School Personnel Use Only:

County: _____________________________________

Mandatory Two Vision Screening Fail Dates: #1 ________ #2 _________

Is the Student on the Free or Reduced Lunch Program? Circle One: YES NO

Signature: _______________________________ Date: ___________________

FAX COVER SHEET

FAX THIS FORM AND THE SIGNED PARENTAL CONSENT FORM TO 305-856-9840 / 1-888-980-8474

Date:______________________

Attn: Florida Heiken Children’s Vision Program Coordinator

School/Camp/Our Kids:_______________________________________________________________________

County:_____________________________________________________________________________________

Contact Person:______________________________________________________________________________

Contact Person’s Phone:___________________________________ Fax:_______________________________

Total Number of Students Referring:______________

Requesting (Choose One): ______Voucher for in-office exam _____ Mobile Vision Unit Site Visit (15+)

Names of students being referred:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Important Warning: This message is intended for the use of the person or entity to which it is addressed and may

contain information that is privileged and confidential, the disclosure of which is governed by applicable law. If the reader

of this message is not the intended recipient, or the employee or agent responsible to deliver it to the intended recipient,

you are hereby notified that any dissemination, distribution or copying of this information is STRICTLY

PROHIBITED. If you have received this message in error, please notify the sender immediately and destroy the related

message

601 Southwest 8th Avenue

Miami, FL 33130

Phone: (305) 856-9830/1(888) 996-9847 Fax: (305) 856-9840 /1(888) 980-8474

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