Upload
abhieey-choi-soo-hyun
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
1/25
DATA CALON PENERIMA BIDIKMISI
UNIVERSITAS INDONESIA 2014 JALUR MASUK .............................
Daftar Isi:
Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
Formulir surat keterangan RT/RW - Form
Formulir surat keterangan dari ! tetangga terdekat yang bukan saudara " Form!
Surat keterangan orang tua / #ali tentang kebenaran data dan kesanggupanmenerima keputusan " Form $
Formulir data mahasis#a " Form %
Formulir surat keterangan bukan perokok aktif " Form &
Formulir surat pernyataan per'an'ian beasis#a " Form (
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
2/25
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
3/25
Form
SURAT KETERAN$AN
RUKUN TETAN$$A %RT&'RUKUN (AR$A %R(&
)ang bertanda tangan di ba#ah ini
,omor: ***************+
,ama: +++*******************************++
9lamat Rumah: ****************************++++++++++++++++
,o+ Tel+/****************************++++++++++++++++
: ****************************+++++++++++++++++
8abatan: 2etua Rt***/R#+ *** 2elurahan **********+++++
2e;amatan *******++2abupaten/2ota******++++++++++
.enerangkan dengan sebenarnyaro4insi +************************++++++++++++
,ama
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
4/25
rogram Studi: ***************************++
Fakultas: ***************************++
ah#a
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
5/25
Form !
SURAT REKOMENDASI TETAN$$A TERDEKAT %)u*a! sa!a* *+ua",a& )ang bertanda tangan di ba#ah ini
,ama
: **************************++
9lamat Rumah: **************************+
**************************+
,o+ Tel+/**************************+
: **************************+
eker'aan/8abatan: ********+******************+
=okasi Rumah 6gambarkan denah posisi rumah emberi Rekomendasi dan emohon7
menerangkan dengan sebenarnya
,ama
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
6/25
: ***********++**************+
9lamat Rumah: **************************+
*************************+++++
,o+ Tel+/**************************+
: **************************+
adalah
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
7/25
=an'utan Form !
Dengan ini saya menerangkan dengan se'u'urnya bah#a semua keterangan yang diberikandalam Isian Form 1 " & adalah benar adanya+ 9pabila diperlukan saya dapat dihubungi olehpihak 3ni4ersitas Indonesia melalui nomor telepon/++++++++++++++********* 9pabilaterdapat ketidaksesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung 'a#ab atas sanksihukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia+
.engetahui *****++ ********
2etua Rukun Tetangga )ang .emberi 2eterangan
6 7 6 7
2eterangan: Form ! bisa diperbanyak sendiri
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
8/25
Form $
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
DAN KESAN$$UPAN MENERIMA KEPUTUSAN
)ang bertanda tangan di ba#ah ini
,ama: *************************++
9lamat Rumah: +*************************+
+*************************+
Telepon Rumah/+*************************++++
: *************************++
eker'aan/8abatan: **************************
9lamat 2antor/eker'aan: **************************
**********************+++***+
Telepon******************+++*******+
: ******************++++*******+
9dalah orang tua/#ali dari mahasis#a
,ama: ***************++**********++
,.: **************************
rogram Studi: **************************
Fakultas: **************************
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
9/25
,o+ Telepon/: **************************
Dengan ini menyatakan bah#a :
data yang diserahkan ke 3ni4ersitas Indonesia untuk proses seleksi 0alon enerimaIDI2.ISI di 3ni4ersitas Indonesia adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksakebenarannya+ 9pabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut maka sayabersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku+
menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh anitia Seleksi IDI2.ISI di 3ni4ersitasIndonesia+ Selan'utnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai denganprosedur dan ketentuan yang berlaku+
*******++ ++***++****** )ang .embuat ernyataan
.aterai Rp&555-
6 7 ,ama 8elas
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
10/25
Form %
2epada )ang Terhormatanitia Seleksi IDI2.ISI - 3I2ampus 3I Depok1-424
a+ / Daa
Dengan ini saya
:
,ama
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8enis 2elamin
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
9gama
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tempat Tanggal =ahir:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Diterima di Fakultas:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
rogram Studi
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
11/25
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tempat tinggal sekarang:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
,omor Telepon
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
: ***********************
,omor
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
9lamate-mail
: ***********************
,ama 9yah
: ***********************
3sia 9yah
:++++++++++++++++++++++++++++++tahun
,ama Ibu
: ***********************
3sia Ibu
:
+++++++++++++++++++++++++++++daritahun
9nak ke
:+++++++++++++++++++++++++++++++++bersaudara
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
12/25
9lamat Rumah Sekarang: ***********************
9sal S.9
***********************
: ***********************
9sal Wilayah S.9
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tahun .asuk S.9: tahun +++++++++++++++++++++++++++
,IS, 6semasa S.97:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
setiap bulan
S Sekolah
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++
S yang dibayarkan
:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++setiap bulan
3ang angkal Sekolah:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
3ang angkal yang dibayarkan:++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++
setiap bulan
easis#a yang pernah diterima:++++++++++++++ + + + +++++++++++++++++ ++++++++ +++++++++
enanggung biaya selama S.3berasal dari ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
:++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++
eringkat di sekolah: ***********************
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
13/25
restasi yang pernah di;apai: ******++++++***************Sebelum tahun 51$ pernah kuliah di 3I>?617 )a67 Tidak6'ika ya lampirkan fotokopi 2T. sebelumnya7
,-. sebelumnya adalah+++++++++++++++++++++++++++
Fakultas/ 9ngkatan+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
0atatan:
?ilih salah satu
P*"aa! da! P!,has#+a! O"a!, Tua' (a+# /eker'aan 9yah / Wali: ,S/ S#asta/ 3.,/ T,I
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
14/25
: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8umlah karya#an 6'ika ada7=an'utan Form %
: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
eker'aan lain 6sebutkan7: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
enghasilan 9yah 6Wali7 total per bulan: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
eker'aan Ibu / Wali: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8enis eker'aan: ,S/ S#asta/ 3.,/ T,I
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
15/25
iaya .akan dan .inum 2eluarga per hari: Rp++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++orang
8umlah saudara yang masih sekolah: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
iaya sekolah per bulan: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++orang
8umlah saudara yang masih kuliah: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
6'ika ada lampirkan fotokopi 2T. saudara kandung yang masih kuliah di 3I7
,. saudara yang masih kuliah di 3I: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Fakultas/ 9ngkatan saudara yang masih+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
2uliah di 3I++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:
iaya kuliah per bulan
:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Rp
+++++++++ ++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++ ++++
Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau
pembelian 4ou;her prepaid =, per bulan
Rata-rata biaya komunikasi 6tagihan
telepon dan biaya pulsa per bulan7: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Rata-rata besar tagihan air per bulan
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
16/25
: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
engeluaran untuk rokok: Rp +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
engeluaran yang lain: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8elaskan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Saus *m#+#*a! "umah 3"a!, ua s*a"a!, /
Isi dengan tanda A
BC .ilik sendiri
BC 2ontrakan
BC =ain-lain sebutkan ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++IV.B#aa !d#d#*a! A!da d# UI a*a! d#a!,,u!, 3+h /
Isi dengan tanda A
BC Sendiri
BC
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
17/25
=an'utan Form %
A+a "a!s3"as# a!, d#a*a# sha"#5ha"#+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
VI. J+as*a! #!,*a !d#d#*a! da"# sauda"a a!, m!ad# a!,,u!,a! 3"a!, ua'6a+#
mahas#s6a %SD'SMP'SMA'PT& s"a !ama #!s#us# !d#d#*a! da"# sauda"a"s)u/
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
...............................................................................................................................
....................................................
VII.K"a!,a! Tam)aha!
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
18/25
Isi dengan tanda A sesuai dengan apa yang keluarga 9nda miliki:
1+ Rumah
)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
6'ika ya lampirkan Fotokopi terakhir7
C=uas:
+ Tanah/sa#ah/kebun )a BC Tidak B
++++++++++++++++++++
6'ika ya lampirkan Fotokopi terakhir7
C Tidak roduktif B C
eruntukkan Tanah/Sa#ah/2ebun : roduktif B
!+ .obil )a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
19/25
6'ika ya lampirkan Fotokopi ST,2 yang berlaku7
Tahun keluaran mobil : tahun++++++++++++++++++++ ++++++++++++++ +++++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++ ++++++++++++
)a BC Tidak BC 8umlah :
$+ .otor
++++++++++++++++++++
6'ika ya harus lampirkan Fotokopi ST,2 yang berlaku7
Tahun keluaran motor : tahun+++++++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++++ ++++++++++++++++ +++++++++++++++ ++++++++++++++ ++++++++++++
)a BC Tidak BC 8umlah :
%+ 2omputer
++++++++++++++++++++
&+ andphone
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
20/25
)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
(+ Tele4isi
)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
+ 2ulkas
)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
E+ .esin 0u;i
)a BC Tidak B
C 8umlah : ++++++++++++++++++++
15+ Air Conditioner 6907
)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++
11+ 9sset lainnya 6misal deposito saham
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
21/25
reksadana dan lainnya7 )a B C Tidak B C
Sebutkan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
VIII. Is#+ah d!,a! s#!,*a *3!d#s# *3!3m# *+ua",a da! *3!d#s# *husus a!,
d#a+am#*+ua",a saa #!#/
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
22/25
=an'utan Form %
erkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut+
Surat keterangan dari orang tua atau #ali tentang kebenaran data dan kesediaan untuk diberisanksi 'ika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar 6Form $7
Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh =urah/2epala Desa setempat mengenai kebenarandata penghasilan 6Form 7
Surat ernyataan ukan erokok 9ktif 6Form &7Surat ernyataan er'an'ian easis#a 6Form (7Slip ga'i orang tua 6ayah dan ibu atau #ali7 yang beker'a di sektor formal atau suratketerangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbeker'a di sektor informal
Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/#ali tiga bulan terakhirFotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/#ali tiga bulan terakhirFotokopi kartu keluarga dan 2T orang tua/#ali yang masih berlakuSurat pernyataan dari #,a 3"a!, tetangga terdekat a!, )u*a! sauda"a yang men'elaskan
kondisi ekonomi keluarga mahasis#a dan kebenaran data 6Form !7Foto rumah tampak luar dan dalamFotokopi smua kepemilikan rumah / tanahFotokopi smua ST,2 kepemilikan kendaraan bermotorFotokopi kartu pembayaran S ketika S.3 kelas IIISurat 2eterangan dari 2epala Sekolah yang men'elaskan besaran biaya 3ang angkal yangseharusnya dibayar dan besaran biaya 3ang angkal yang dibayarkan semasa S.3Fotokopi ST pribadi tahun terakhir kartu ,W 6'ika ada7
Fotokopi ST badan tahun terakhir 6'ika ada7Fotokopi Surat er'an'ian utang-iutang 6'ika ada7Fotokopi Surat I'in 3saha 6'ika ada7+
Demikian permohonan ini saya buat dengan se'u'ur-'u'urnya#da* ada *m#+#*a! a!,#da* saa s)u*a! dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksiberupa pembayaran dua *a+# +#a da"# a!, sha"us!a atau diskors dari kuliah ataudikeluarkan dari 3ni4ersitas Indonesia+ Terima kasih+
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
23/25
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
24/25
Form
SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
PENERIMA PRO$RAM BIDIKMISI 5 UI TAUN 2014
)ang bertanda tangan di ba#ah ini ::
, a m a
,omor okok .ahasis#a: Fakultas
Terdaftar pada program studi:
++++++++++++++++++++++++++++++++++
mulai tahun a'aran 51$/51%
8ika saya diterima sebagai penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ dengan inimenyatakan dan ber'an'i dengan sesungguhnya bah#a saya:
akan men'aga nama baik 9lmamater 3ni4ersitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakanuntuk kepentingan pribadi atau golongan
selama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ tidak akan terlibat sebagaipengguna atau pengedar ,arkotika sikotropika atau Gat 9diktif lainnya misalnya rokok dan
se#aktu-#aktu diperlukan bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna danatau pengedar
akan mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan 3ni4ersitas Indonesiaselama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ tidak akan men'adi perokokaktif akan men'aga prestasi akademik dengan mempertahankan I2 minimal +(%bersedia tidak menikah selama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$bersedia mengikuti program studi yang ter;antum di atas hingga selesaibersedia menyelesaikan perkuliahan rogram Sar'ana 2elas Reguler dalam #aktu tidak lebihdari semesterbersedia tidak menerima beasis#a lain dari pihak mana punbersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang men'adi rangkaian program pembinaan danpendampingan rogram IDI2.ISI " 3I tahun 51$akan aktif dalam organisasi kemahasis#aan di tingkat uni4ersitas dan atau fakultasbersedia menyampaikan laporan perkembangan akademik prestasi dan keuanganpenggunaan dana beasis#a di setiap akhir semester perkuliahan
bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasis#aapabila tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggarpernyataan/per'an'ian tersebut+
Demikian pernyataan dan per'an'ian ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
8/18/2019 Form Bidik Misi 2014
25/25
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun+
Depok51$
)ang menyatakan 'an'i
materai &555
Direktur 2emahasis#aan%Mahas#s6a&
.ana'er 2emahasis#aan Fakultas+++++++++++++
.engetahui
A"ma! N89 S9 MM% &