7/23/2019 Form Idedtifikasi Aspek

http://slidepdf.com/reader/full/form-idedtifikasi-aspek 1/3

 

Contoh Model Isian Formulir Identifi kasi Aspek Lingkungan dari suatu Organisasi

No.Terbit: 01No.Dokumen:SML-4.431.00-00

Tgl: 10/13/04 ASPEK LINGKUNGAN No.Revisi: 00

Halaman: 1 / 3

Dipersiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

TINGKAT PERHATIANLINGKUNGAN

TINGKAT PERHATIANPERUSAHAAN

Kegiatan/Produk/Jasa

 Aspek Lingkungan DampakLingkungan

   K  o  n   d   i  s   i

   O  p  e  r  a  s   i  o  n  a   l

   (   N ,

   A ,

   E   )

   P  e   l  u  a  n  g

   K  e   j  a   d   i  a  n

   K  e  s  e  r   i  u  s  a  n

   (   K  o  n  s  e   k  u  e  n   )

   D  a  m  p  a   k

   T   i  n  g   k  a   t

   P  e  r   h  a   t   i  a  n

   L   i  n  g   k  u  n  g  a  n

   P  e  r  a   t  u  r  a  n

   P  e  r  u  n   d  a  n  g

   P   i   h  a   k

   B  e  r   k  e  p  e  n   t   i  n  g

  a  n

   K  e  p  e  n   t   i  n  g  a  n

   P  e  r  u  s  a   h  a  a  n

   T   i  n  g   k  a   t

   P  e  r   h  a   t   i  a  n

   P  e  r  u  s  a   h  a  a  n

TingkatPenting

 Aspek danDampak

Lingkungan

(5C x 6D)

Gudang bahan kimiadan produk

Penyimpanan bahan kimia Bahan kimia danbahan mentahtercampur

N 1 2 2 2 2 2 6 12

Ceceran bahan kimia cair Pencemaran air N 1 2 2 1 1 2 4 8

Kontaminasi tanah N 1 2 2 2 2 2 6 12

Tumpahan bahan kimia cair Pencemaran air A 1 2 2 1 1 2 4 8

Kontaminasi tanah A 1 2 2 2 2 2 6 12

Ceceran bahan kimia padat Pencemaran udara N 1 2 2 2 2 2 6 12

Kontaminasi tanah N 1 2 2 1 1 2 4 8

Penyimpanan produk Disimpan di servisarea

N, A 1 2 2 1 1 2 4 8

Menganggu loading N/A 1 2 2 1 1 2 4 8

7/23/2019 Form Idedtifikasi Aspek

http://slidepdf.com/reader/full/form-idedtifikasi-aspek 2/3

 

No.Terbit: 01No.Dokumen:SML-4.431.00-00

Tgl: 10/13/04 ASPEK LINGKUNGAN No.Revisi: 00

Halaman: 2 / 3

Dipersiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

TINGKAT PERHATIANLINGKUNGAN

TINGKAT PERHATIANPERUSAHAAN

Kegiatan/Produk/Jasa

 Aspek Lingkungan DampakLingkungan

   K  o  n   d   i  s   i

   O  p  e  r  a  s   i  o  n  a   l

   (   N ,

   A ,

   E   )

   P  e   l  u  a  n  g

   K  e   j  a   d   i  a  n

   K  e  s  e  r   i  u  s  a  n

   (   K  o  n  s  e   k  u  e  n   )

   D  a  m  p  a   k

   T   i  n  g   k  a   t

   P  e  r   h  a   t   i  a  n

   L   i  n  g   k  u  n  g  a  n

   P  e  r  a   t  u  r  a  n

   P  e  r  u  n   d  a  n  g

   P   i   h  a   k

   B  e  r   k  e  p  e  n   t   i  n  g

  a  n

   K  e  p  e  n   t   i  n  g  a  n

   P  e  r  u  s  a   h  a  a  n

   T   i  n  g   k  a   t

   P  e  r   h  a   t   i  a  n

   P  e  r  u  s  a   h  a  a  n

TingkatPenting

 Aspek danDampak

Lingkungan

(5C x 6D)

Bengkel las danmekanik Pemeliharaan pabrik Tumpahan minyak A 3 3 4 3 3 3 9 36

Buangan minyakbakar

 A 3 3 4 3 3 3 9 36

Simpanan minyakbakar

 A 3 3 4 3 3 3 9 36

Ceceran oli Kontaminasi tanah N 3 3 4 3 3 3 9 36

Pencemaran air N 3 3 4 3 3 3 9 36

Percikan api Keselamatan kerja N 1 2 2 1 1 2 4 8Bengkel kendaraan Perbaikan/pemeliharaan Tumpahan minyak A 3 3 4 3 3 3 9 36

Buangan minyakbakar

 A 3 3 4 3 3 3 9 36

Simpanan minyakbakar

 A 3 3 4 3 3 3 9 36

7/23/2019 Form Idedtifikasi Aspek

http://slidepdf.com/reader/full/form-idedtifikasi-aspek 3/3

 

No.Terbit: 01No.Dokumen:SML-4.431.00-00

Tgl: 10/13/04 ASPEK LINGKUNGAN No.Revisi: 00

Halaman: 3 / 3

Dipersiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Kantin Tempat makan Buangan organik N 1 1 1 2 2 2 6 6

Sisa makanan Kontaminai tanah N

Poliklinik Pengobatan Buangan obat-obatan

N 1 1 1 2 2 2 6 6

Laboratorium Analisa/uji Buangan bahankimia

N 1 2 2 2 2 2 6 12

Penimbunan limbahdomestik

Penimbunan limbah non-ekonomi

Makan tempatservice area

N 1 1 1 1 1 1 3 3

Penimbunan limbahekonomi

Makan tempat N/A 2 1 1 1 1 1 3 3

Generating set Mesin diesel Suara N/A 2 2 3 2 2 2 6 18

Tangki solar tanpasecondarycontainment

 A 3 3 4 3 3 3 9 36