FORM IUJK

8/16/2019 FORM IUJK

1/18

Formulir A

No. PendaftaranForm Permohonan IUJK

Sidoarjo

Kepada Yth :

Kepala Dinas PU. Cipta Karya dan Permuiman

di

S I D ! " # J !

Nomor :$ampiran : % &satu' (eras

Perihal : Permohonan Ijin Usaha Jasa

Konstrusi &IUJK'

Den)an ini men)ajuan permohonan untu memperoleh I*in Usaha Jasa Konstrusi & IUJK'+ untu :

%. Permohonan ,aru

-. Perpanjan)an IUJK

. Peru(ahan Data

,idan) Usaha :

%. Peren/ana Konstrusi

-. Pen)a0as Konstrusi

. Pelasana Kontrusi,idan) Peerjaan :

%. ,an)unan 1edun)

-. ,an)unan Sipil

. Instalasi meanial dan eletrial

2. Instalasi meanial dan eletrial

3. Jasa spesialis lainnya

Se(a)ai (ahan pertim(an)an (ersama ini ami lampiran persyaratan dan eteran)an se(a)ai (eriut :

4 #eaman Sertifiat ,adan Usaha yan) diter(itan oleh "sosiasi Profesi Perusahaan yan)

terareditasi.

4 #eaman "te Pendirian atau "te Peru(ahan.

4 #eaman NP5P.

4 #eaman K6P dan Ija*ah (a)i penan))un) ja0a( ,adan Usaha atau Diretur yan) mempuyai

emampuan se(a)ai 6ena)a 6ehni.

4 #eaman K6P dan Ija*ah Pen)urus ,adan Usaha.

4 #eaman K6P dan Ija*ah 6ena)a Non6ehni.

4 #eaman K6P dan Ija*ah 6ena)a 6ehni 6u)as Penuh ,adan Usaha den)an minimal jumlah

tena)a satu oran) sesuai (idan) usaha.

4 Surat Pernyataan ,uan PNS7",#I (a)i penan))un) ja0a( ,adan Usaha atau Diretur.

4 Surat Keteran)an Domisili ,adan Usaha dari Desa7Kelurahan.

4 Denah $oasi ,adan Usaha.

4 #eaman I8, sesuai Domisili Kantor.

4 #eaman IUJK ,adan Usaha Pusat & ,a)i ,adan Usaha den)an status /a(an) '.

4 Surat Pernyataan aan memprioritasan tena)a erja setempat dalam ,adan Usaha.

4 Data ,adan Usaha $ain.Demiian Permohonan ami dan atas perhatiannya diu/apan terima asih.

Pemohon+

C9. 5I#"NI"1"

Catatan : Untu jenis permohonan+ ,idan) Usaha dan ,idan) Peerjaan

dilin)ari 7 dipilih sesuai den)an yan) diin)inan.

,eras diserahan dalam (entu /eta se(anya - &dua' ran)ap dan

Dalam (entu CD #5 se(anya % &satu' (uah.

8/16/2019 FORM IUJK

2/18

DATA PERUSAHAAN

Nomor Urut Perusahaan ' :

Kode Perusahaan ' :

".

%. Nama Penan))un)ja0a( : I#. 5IN"#K!

-. "lamat Penan))un)ja0a( : J$ #"Y" K;8I#I N!.32

(. 6an))al 7 ,ulan 7 6ahun : %? 8;I -

8/16/2019 FORM IUJK

3/18

. 1olon)an Perusahaan : & - ' %. Ke/il

-. ,uan Ke/il

%

8/16/2019 FORM IUJK

4/18

8/16/2019 FORM IUJK

5/18

8/16/2019 FORM IUJK

6/18

DAFTAR TENAGA TEHKNIK PERUSAHAAN

N! N"8" N!. K6P "$"8"6P;NDIDIK"N

N!8!# IJ"S"= K;"=$I"N6;#"K=I#

% - 2 3 A

". 6;N"1" 6;K=NIK 6U1"S P;NU=

% D5I "YU I9"NI J$.P.SUDI#8"N 11. S"6#IY" D 9902/POLINEMA/TS/D-III/2014 6;KNIKSIPI$

3>2%%

8/16/2019 FORM IUJK

7/18

8/16/2019 FORM IUJK

8/18

Formulir C3

SURAT PERNYATAAN

TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yan) (ertanda tan)an di (a0ah ini :

%. N"8" : D5I "YU I9"NI

-. NK66 :

. "$"8"6 6;8P"6 6IN11"$

Jalan : J$.P.SUDI#8"N 11. S"6#IY"

#6 7 #5 :

8/16/2019 FORM IUJK

9/18

DAFTAR PENGALAMAN TENAGA TEKHNIK TUGAS PENUH ( T3P ) PERU

N! 6"=UN N"8" D"N $!K"SI P#!Y;K P;8,;#I P;K;#J""N

% - 2

% -

8/16/2019 FORM IUJK

10/18

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

N! N"8" D"N $!K"SI P#!Y;K U#"I"N P;K;#J""NINS6"NSI P;8,;#I

K!N6#"K N!8!#P;K;#J""N

% - 2 3

%

Catatan :

%. $ampiran #eaman Surat Perintah Kerja.

-. Ditandatan)ani oleh Diretur Utama 7 Diretur 7 Kepala Ca(an) 7 Pimpinan Perusahaan

dan ditulis len)ap 7 jelas serta di(u(uhi /ap perusahaan.

. "pa(ila tida memadai+ formulir dapat di(uat sendiri den)an men)iuti format

formulir ini.

8/16/2019 FORM IUJK

11/18

DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

N! J;NIS 7 8;#K 7 6IP;K"P"SI6"S 6"=UN N!8!# 8;SIN 7

K!NDISI JUS;K"#"N1 P;8,U"6"N N!8!# S;#I

% - 2 3 A

Sidoar

DI#;K

Catatan :

%. Ditandatan)ani oleh Diretur Utama 7 Diretur 7 Kepala Ca(an) 7 Pimpinan Perusahaan

dan ditulis nama len)ap 7 jelas serta di(u(uhi /ap perusahaan.

-. "pa(ila tida memadai+ formulir dapat di(uat sendiri den)an men)iuti format formulir ini.

. Keteran)an+ diisi den)an mili sendiri atau se0a.

8/16/2019 FORM IUJK

12/18

Form

NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

PER TANGGAL31 DESEMBER BULAN 2015

"K6I9"

I. "K6I9" $"NC"# I9. =U6"N1 J"N1K" P;ND;K

Kas #p 232+>32+

8/16/2019 FORM IUJK

13/18

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

NO JABATAN NAMA NO KTP ALAMAT*ARGA KELA

NEGARA TEMPAT

% - 2 3 A

I. DIREKTUR

%

II KOMISARIS%

.

Sidoarjo+

DI#;K6U#

Catatan :

%. $ampiran #eaman K6P dan Ijasah 6erahir.

-. Ditandatan)ani oleh Diretur Utama 7 Diretur 7 Kepala Ca(an) 7 Pimpinan Perusahaan

dan ditulis nama len)ap 7 jelas serta di(u(uhi /ap perusahaan.

. "pa(ila tida memadai+ formulir dapat di(uat sendiri den)an men)iuti format formulir ini .

8/16/2019 FORM IUJK

14/18

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


%. Nama : I#. 5IN"#K!

-. Ja(atan : DI#;K6U#

. "lamat 6empat 6in))al

Jalan : #"Y" K;8I#I 3

8/16/2019 FORM IUJK

15/18

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGA*AI NEGERI SIPIL + TNI


%. Nama : I#. 5IN"#K!




8/16/2019 FORM IUJK

16/18

SURAT PERNYATAAN MEMPRIORITASKAN TENAGA KERJA SETEMPAT


%. Nama : I#. 5IN"#K!




8/16/2019 FORM IUJK

17/18

SURAT KUASA


%. Nama : I#. 5IN"#K!


Den)an ini mem(erian Kuasa epada

%. Nama :

-. Ja(atan :

U,-u. m/!. D/.-u !-!u P/,!,u, 4!! 6!!m P/,,4!u!, IUJK 6!, m/,!,6!-!,!,

B/-! A7!! P/,,4!u!, 8!, 6!.9!,!.!, :/" P/m/,-!" K!u#!-/, S6:!4:

Demiian Surat Kuasa ini di(uat untu diper)unaan se(a)aimana mestinya.

Sidoarjo+

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

8aterai#p. A.

8/16/2019 FORM IUJK

18/18

SURAT KUASA


%. Nama : I#. 5IN"#K!


Den)an ini mem(erian Kuasa epada

%. Nama :

-. Ja(atan :

U,-u. m/!.9!,!.!, #/,uu9!, 6!, #/,!m!, IUJK !-!9 ,!m! C;+PT

Demiian Surat Kuasa ini di(uat untu diper)unaan se(a)aimana mestinya.

Sidoarjo+ -

Documents

FORM IUJK