8/11/2019 Form Karakteristik Pelaku Perjalanan

1/1

KEMENTERIAN PERHUBUNGANDIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN GILIMANUK

No.Tgl/bln/thnSurve or

P!r!"Re#$on%en

Lokasi survey : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&

FORMULIR ISIAN KARAKTERISTIK PELAKU PERJALANANMASTERPLAN PELABUHAN PENYEBERANGAN

(diisi oleh responden

N!"! Responden # &&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Al!"!$ # &&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Beri tanda atau X pada jawaban yang dipilih! KARAKTERISTIK PERJALANAN PENUMPANG

'. U(ur )t!hun*+ &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

,. -en # el!( n+ Pr ! 0!n t!1. Pen% % !n Ter! h r An%! +

T %! Se ol!h T!(!t S2 SMP SMA Perguru!n T ngg3. Golong!n !t!u 4en # $e er4!!n +

Peg!5! Neger /TNI/Polr Pen# un!n M!h!# #5!/Pel!4!r Peg!5! S5!#t!/BUMNPengu#!h!/0 r!#5!#t! Ibu ru(!h t!ngg! Pet!n Nel! !n

6. A#!l $erger! !n + ............................................

7. Tu4u!n ! h r $er4!l!n!n + ............................................

8. M! #u% $er4!l !n!n +

Be er4! Re re!# / 0 #!t! Ib!%!hBel!n4! Pen% % !n L! nn ! +.............................

7. !. -u(l!h r!t!9r!t! #eluruh $en%!$!t!n )!t!u u!ng #! u* An%! %!l!( #ebul!n )%!l!( R$*+

: ; 6 4ut!

b. -u(l!h r!t!9r!t! $engelu!r!n untu tr!n#$ort!# $en eber!ng!n %!l!( #ebul!n )%!l!( R$*+

: ,;< r bu ;