IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR

Wilayah JAKARTA TIMUR

Jln. Condet Raya No. 9E Tlp/fax. 87799687 70738255

JAKARTA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI

Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama lengkap

2. Warga Negara Wanita Pria

3. Agama

4. Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn

5. Alamat rumah

Kecamatan

Kodya/Kab.

Kode Pos Telepon

6. Alamat Praktek

Kecamatan

Kodya/Kab.

Kode Pos Telepon

7. Alamat Kantor

Kecamatan

Kodya/Kab.

Kode Pos Telepon8. Jabatan di Kantor : .................................................................................................................

IDI CAB. JAK-TIM

FORMULIR

IDI CAB. JAK-TIM

S1 S2 S39. Guru Besar/Prof : Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi

10. Ijazah DU di FK : Univ. Tgl/Bln/Thn

11. No. Handphone :

12. Ijazah Spesialis : ........................................... Spesialis Konsultan : Ya Tidak

13. Ijazah Doktor di Univ Tgl/Bln/Thn

14. Nama Suami/Istri *)

15. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cabang .............................. Tahun ...............

NPA IDI Pusat No. KTA/ATM

Hormat saya, Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui Pengurus IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(.......................................) (.......................................)

Catatan IDI Cabang Catatan PB IDI

Lampiran 1. Pas foto berwarna ukuran : 3 x 4 = 2 lembar 2. Foto Copy KTP 1 lembar 3. Copy Ijazah dokter umum 1 lembar 4. Copy Ijazah dokter spesialis 1 lembar 5. Surat keterangan pindah dari cabang 6. Foto copy STR 7. Kalau belum punya SIP jangan diisi 8. Foto Copy KTA 1 lembar (bagi yang perpanjangan)

PasfotoBerwarna

Ukuran : 3 x 4

PasfotoBerwarna

Ukuran : 3 x 4