MEDICAL FORNIX

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

JL. Dukuh Kupang XXV, Surabaya Selatan

Telp : (031) 5677577, Fax : (031) 5688338

Form MF1

FORMULIR PENGAJUAN PENULISAN JURNAL KEDOKTERAN

Nama : ...............................................................................................................

NPM : ...............................................................................................................

Angkatan/ Kelas : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat di Surabaya : ...............................................................................................................

Nomor Telp./Hp : ...............................................................................................................

Topik Tulisan : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Kelengkapan yang harus dilampirkan :

1. Copy KTM2. Copy KHS terakhir3. Map :

- Hijau (2011)- Biru (2010)- Kuning (2009)

Surabaya, ................................

Pimpinan Redaksi Mahasiswa

Wi nda Eka Sari ............................. Mengetahui,

Pembantu DekanBidang Akademik

dr. Akmarawita Kadir, M.Kes

MEDICAL FORNIX

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

JL. Dukuh Kupang XXV, Surabaya Selatan

Telp : (031) 5677577, Fax : (031) 5688338

Form MF2FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN DOSEN PEMBIMBING

Perihal : Permohonan kesediaan

membimbing penulisan jurnal

Kepada :

Yth. .................................................................

Dosen Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma

Sehubungan dengan kegiatan penulisan karya tulis jurnal kedokteran yang diadakan oleh “Medical FORNIX” Jurnal Kedokteran FK UWKS, dengan ini kami selaku mahasiswa yang ingin menulis,