8/18/2019 Form model C & DK

1/5

Form model D.K.

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN(Bagia !Ke"ama#a !Kel$ra%a &.

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. '''''INSTANSI INDUK : PEMERINTA KABUPATEN MALANGBENDA ARA)AN!PEMBUAT D.GAJI : BENDA ARA)AN DINAS PENDIDIKAN

I DATA PEGA)AI :*. Nama le g+a, : I-AN KARUNIA SABAR

. NIP : */0 1213 1*415*11*6. Golo ga (r$a g& : III!a4. TMT Golo ga (r$a g& : * AGUSTUS 1*42. Tem,a# Ta ggal La%ir : MALANG7 13 AGUSTUS */03. Je i8 Kelami : PRIA0. Agama!Ke9a g8aa : ISLAM

5. Alama# Le g+a, : Jl. SURYA ALAM.RT! R) : 6!*4Kel$ra%a : MADY PURKe"ama#a : KEDUNG KANDANGKa9.! Ko#a : MALANG

/. TMT ;PNS :*1.

Je i8 Ke,egaa g dimili+i : SK. ;PNS

*0.

Ma8a +er=a Golo ga : 5'.

Ta%$ 2'.

B$la

Ma8a +er=a +e8el$r$%a : 5'.

Ta%$ 2'.

B$la

Ke#era ga i i 8a>a 9$a# de ga 8e8$ g$% >a da a,a9ila +e#era ga i i #ida+ 9e ar(,al8$&7 8a>a 9er8edia di#$ #$# di m$+a ,e gadila 9erda8ar+a U da g $ da g >a g9erla+$7 da 9er8edia me gem9ali+a 8em$a $a g #$ =a ga >a g #ela% 8a>a #erima>a g 8e%ar$8 >a 9$+a me =adi %a+ 8a>a.

Me ge#a%$i!Me ge8a%+a Mala g72 Ja $ari 1*4Ke,ala Di a8 Pe didi+a Pegaa g 9er8a g+$#a 7

Ir.BUDI ISWOYO, MM. I-AN KARUNIA SABARPem9i a NIP. */0 1213 1*415*11*

NIP. */3113 */55***11*

;a#a#a :& I 8#a 8i I d$+ adala% i 8#a 8i a8al da dari ma a ,ega98. me da,a# ,em9i aa

+e,ega

8/18/2019 Form model C & DK

2/5

d,9. I!II di,er9a #$+a ,ada daera% T+.I!II d,+. I!II di,e+er=a+a ,ada daera% T+.I!II

d,9. C di,er9a #$+a d,+. C di,e+er=a+a

8/18/2019 Form model C & DK

3/5

II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

N . NAMA ISTERI ! SUAMI TEMPAT LA IR TANGGAL LA IR NIP!NIK PEKERJAAN TANGGAL

PERKA)INANISTERI ! SUAMI

KEPENG ASILAN ! BL

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mem,$ >ai a a+ a a+ 8e,er#i da #ar di 9aai#$ :

A a+ Ka d$ g (a+& ANa+ #iri (a#& A a+ a g+a# (aa& >a g ma8i% me =adi #a gg$ ga 9el$m mem,$ >ai ,e+er=aa 8e diri da ma8$+ dalam Da #ar Ga=i.

A a+ Ka d$ g (a+& ANa+ #iri (a#& A a+ a g+a# (aa& >a g ma8i% me =adi #a gg$ ga #e#a,i #ida+ ma8$+ dalam Da #ar Ga=i.

N NAMA ANAK TEMPAT LA IR TANGGAL LA IRSTATUSANAK

DARIISTERI !

SUAMI KE

JENISKELAMI

N

DAPAT ! TIDAK TUNJ

SUDA ! BELUM MASI ! TIDAK

SEK!KULIA

PUTUSANPENGADILAN(K USUS aa&KA)I N BEKERJA

8/18/2019 Form model C & DK

4/5

Form model ;PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN

ANAK

DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Sa>a >a g 9er#a da #a ga di9a

8/18/2019 Form model C & DK

5/5

( '''''''''''& ( '''''''''''&