LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2014

Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY tahun 2014. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY 2014 untuk kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY 2014.

IDENTITAS DAN STATUS AWAL

NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA HITAM. LANGSUNG DIKUMPULKAN SAAT TECHNICAL MEETING.

FAKULTAS : .

PRODI : .

NAMA : .

TTL/ JK : L/P.

NO HP PRIBADI : .

Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara)

Nama : .

No. ponsel : .

Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan Kotak)

R

Serangan Asma

Nyeri dada kiri

Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan

Serangan Epilepsi atau serangan kejang

1 merah masuk wawancara

Lebih 3 kuning pita kuning,6 / lebih atau curiga = masuk wawancara siapa tau merah

Y Pingsan

Mimisan

Hipertensi

Hipotensi

Anemia

Nyeri kepala berputar disertai mual dan muntah

Nyeri lambung/ sakit maag

Tuberkulosis

Tahun Status Pengobatan .

Alergi, sebutkan penyebabnya :

.

Pasca operasi, sebutkan penyebabnya :

tahun: .

Perawatan lain di RS, sebutkan penyebabnya :

tahun: .

Lain-lain, sebutkan

.

Khusus perempuan. Saat MATAF/OSDI UMY 2014 merupakan siklus menstruasi saya.

Demikian saya yang tertulis namanya di atas, menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDIS

Diisi oleh Tim Medis MATAF/OSDI UMY 2014

Contact person : PJ Tim Emergency Response

dr. Muhammad Kurniawan (0819807355)

Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID

Disini juga untuk mencatat hasil wawancara, misal riwayat keluarga, waktu terakhir mengalami keluhan, riwayat penyakit sekarang, dsb.

Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID

Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID