Form Survei Pengeluaran Pangan dan Non Pangan Keluarga

Nama Responden : Titik Kadarsih Pekerjaan Responden /KK : PNS

Alamat : Jl. Maeso Jenar 02, RT O1/ RW 008,

Desa Ayamalas, kec.Kroya, kab.Cilacap. Tanggal survei : 14-10-2013

Jumlah Anggota Keluarga : 4 orang

No.

Jenis Pangan & Non Pangan

Frekuensi Belanja Jumlah setiap belanja (satuan)

Harga setiap belanja (Rp)

Frek. Belanja Per bulan

Pengeluaran per bulan

Keterangan Sumber Perolehan (Beli/panen/pemberian)

...x/ hr

...x/mg

...x/bln

...x/th

(a) (b) (axb)

A PANGAN

1 Pangan Pokok: Beras 1 15 kg 105.000 1 105.000 Beli Roti 3 5.000 5.000 3 15.000 Beli Kentang 2 1 kg 10.000 2 20.000 Beli Ketela/ubi

1 1 kg Panen

Mie 1 2 buah 3.000 4 12.000 Beli Lain-lain:Sebutkan:

2 Lauk-Pauk:Ayam 2 1 kg 12.500 2 25.000 Beli Daging 6 ½ kg 40.000 ½ 20.000 Beli Ikan asin 1 5.000 5.000 4 20.000 BeliTelur 1 ½ kg 9.000 4 36.000 Beli Udang 2 ½ kg 12.000 1/6 2.000 Beli Tempe 1 2.000 2.000 30 60.000 Beli Tahu 3.000 3.000 4 12.000 Beli Lain-lain:Sebutkan:

Ikan gurameh

1 1 kg Panen

3 Sayuran :Bayam 1 2.000 2.000 1 2.000 Beli Kangkung

1 3.000 3.000 4 12.000 Beli

Taouge 15 1.000 1.000 15 15.000 Beli Kol 1 ½ kg 3.000 4 12.000 Bei Wortel 1 2.000 2.000 4 8.000 Beli Kacang pjg

1 ½ kg 2.000 4 8.000 Beli

Labu siam

1 ½ kg 1.500 4 6.000 Beli

Terong 2 2.000 2.000 2 4.000 Beli oyong 1 2.000 2.000 4 8.000 Beli

4 Buah-buahan :Pisang 1 1 sisir Panen Pepaya 2 1 buah Panen Jeruk 2 1 kg 15.000 2 30.000 Beli Jambu Mangga apel

5 Serba-serbi :Gula pasir

1 1 kg 13.000 1 13.000 Beli

Sirup 1 1 botol 15.000 ½ 1.250 Beli Teh 1 1 pack 5.000 1 5.000 Beli Susu 1 4

kardus (1,4 kg)

201.000 1 201.000 Beli

Kopi 1 1 pack 24.000 1 24.000 Beli Kecap 1 1 botol

sedang 10.000 1 10.000 Beli

Minyak goreng

1 5 liter 110.000 1 110.000 Beli

Bumbu 2 30.000 30.000 2 60.000 BeliSnack/ jajanan

1 3.000 3.000 30 90.000 Beli

Lain-lain:Sebutkan:Gula jawa Es krim

11

13.00024.000

13.00024.000

11

13.00024.000

Beli Beli

Total 933.250

Pengeluaran Pangan per bulan

B NON PANGAN

1 Transportasi:Bensin-motor

1 4 liter 26.000 4 104.000 Beli

Oli -motor-mobil

2 90.000 90.000 ½ 45.000 Beli

Servis -motor

2 90.000 90.000 ½ 45.000 Beli

Lain-lain:Sebutkan:

2 Pertanian :Bibit Pupuk Pestisida Upah buruh Lain-lain:Sebutkan:

3 Perlengkapan Sekolah :Seragam 1 300.00

0300.000 1/12 25.000 Beli

SPP 2 3.000.000

3.000.000 1/6 500.000

Uang saku -kuliah-sekolah

1 1.650.000

1.650.000 1 1.650000

Buku & alat tulis

1 200.000

200.000 1/12 17.000 Beli

Lain-lain:

Sebutkan:Tas 1 200.00

0200.000 1/12 17.000 Beli

4 Kesehatan:Dokter 4 200.00

0200.000 1/3 67.000

Obat-obatan

1 30.000 30.000 1 30.000 Beli

Pakaian 2 1.000.000

1.000.000 1/6 167.000 Beli

Alat-alat & bahan kecantikan

6 1.200.000

1.200.000 ½ 100.000 Beli

Alat-alat & bahan kebersihan

1 20.000 20.000 1 20.000 Beli

Lain-lain:Sebutkan:Deterjen dan pewangiSabun mandi

1

1

60.000

15.000

60.000

15.000

1

1

60.000

60.000

Beli

Beli

5 Bahan bakar:Gas 1 14.000 14.000 1 14.000 Beli Minyak tanah Kayu bakar Bensin Lain-lain:Sebutkan:

6 Rekening:Listrik 1 105.00

0105.000 1 105.000 Beli

Air 2 14.000 14.000 2 28.000 Beli Telp/pulsa

1 235.000

235.000 1 235.000 Beli

Pajak/ 1 630.00 630.000 1/12 52.500

PBB 0Iuran RT 1 2.000 2.000 4 8.000Arisan 1 150.00

0150.000 1 150.000

Cicilan KPR/kendaraan/dllLain-lain:Sebutkan:

7 Lain-lain:Nyumbang hajatan /ngado

10 50.000 50.000 10 500.000

Rokok Nabung 1 500.00

0500.000 1 500.000

Lain-lain:Sebutkan:Total Pengeluaran Non Pangan per bulan

5.342.750

A. Pengeluaran Pangan per bulan = Rp 933.250B. Pengeluaran Non Pangan per bulan = Rp 5.342.750C. Total Pengeluaran per bulan (A+B) = Rp 6.276.000D. Pendapatan per kapita per bulan = Rp 6.276.000 : 4

= Rp 1.569.000,-