LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2014
Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk
satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY tahun2014. Data di bawah ini
dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim
Kesehatan MATAF/OSDI UMY2014 untuk kepentingan pendataan sekaligus
berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian
untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan
MATAF/OSDI UMY 2014.
IDENTITAS DAN STATUS AWAL NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA
HITAM.
FAKULTAS: FKIK NAMA: EGA HIDA PRABOWO TTL/ JK: PALEMBANG 19
APRIL 1995L/P NO HP PRIBADI:081392912861Emergency Contact
(Ayah/Ibu/Saudara)Nama: DEA HIDA PRABOWO No. ponsel:
081578788557
Daftar kondisi medis yang pernah dialami (HitamkanKotak atau
bold atau tebalkan teks dan atau isi yang diperlukan)
Serangan AsmaNyeri dada kiriSerangan jantung/ penyakit jantung
bawaanSerangan Epilepsi atau serangan kejangPingsan Mimisan
HipertensiHipotensiAnemiaNyeri kepala berputar disertai mual dan
muntahNyeri lambung/ sakit maagTuberkulosisTahun Status Pengobatan
Alergi, sebutkan penyebabnya :Pasca operasi, sebutkan penyebabnya :
tahun:
R
Perawatan lain di RS, sebutkan penyebabnya : tahun: Lain-lain,
sebutkan
Khusus perempuan. Saat MATAF/OSDI UMY2014 merupakan siklus
menstruasi saya.
Demikian saya yang tertulis namanya di atas, menjamin seluruh
isi yang saya tuliskan di atas adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDISDiisi oleh Tim Medis MATAF/OSDI
UMY 2014Contact person : PJ Tim Emergency Responsedr. Muhammad
Kurniawan (0819807355)
Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID
Y
XMASA TAARUF 2014FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Ukuran foto3 x 4
WAJIB DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITALBiodata Mahasiswa
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan 2014
Nama lengkap: EGA HIDA PRABOWONama panggilan:EGATempat, tanggal
lahir:PALEMBANG, 19 APRIL 1995Asal SMA/lulus tahun:SMA NEGERI 5
YOGYAKARTAAlamat rumah:NITIKAN UH 6 443 A SOROSUTAN UMBULHARJO
YOGYAKARTAAlamat kos: NITIKAN UH 6 443 A SOROSUTAN UMBULHARJO
YOGYAKARTANo.telp/HP:081392912861Email:[email protected]
studi:FARMASINIM (nomor induk mahasiswa):20140350039Golongan
darah:BPenyakit yang pernah dialami:MAAGUkuran Jas Lab. (S, M, L,
XL):MRiwayat pendidikan: SD MUHAMMADIYAH SAPEN YOGYAKARTA SMP
NEGERI 5 YOGYAKARTA SMA NEGERI 5 OGYAKARTARiwayat organisasi:
ANGGOTA HIMPUNAN MASJID ANAK SULTONAIN ROHIS DARUSSALAM SMA NEGERI
5 YOGYAKARTAKepanitiaan yang pernah diikuti: PANITIA ODT SMA NEGERI
5 YOGYAKARTA 2012
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi diatas
adalah BENAR. Serta data ini akan digunakan untuk keperluan
database Kesekretariatan Mataf 2014 Mahasiswa Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta,23 Agustus 2014
(EGA HIDA PRABOWO)
