Formas Clínicas de Las Conductas Acumuladoras. Gómez-Feria

122 Psiq Biol. 2009;16(3):122-30

REVISIONES

Formas clnicas de las conductas acumuladoras

Ildefonso Gmez-Feria Prieto

Psiquiatra. Centro de Especialidades Esperanza Macarena. Sevilla. Espaa.

INTRODUCCIN

La sociedad consumista actual nos enfrenta a dilemas. Nos encontramos con que el nmero de objetos que po-demos poseer es cada vez mayor. Nos llevaramos una sorpresa si contsemos los objetos que posean en su ca-sa nuestros bisabuelos y los que poseemos nosotros, nos daramos cuenta de que ellos posean cientos de objetos menos. Esto necesariamente hace que muchos de estos objetos no sean estrictamente necesarios o los tengamos repetidos, o que ya no los utilizamos porque hay otro mejor o porque ya no realizamos las acciones que haca-mos con ellos, o han cumplido su funcin, que era, a ve-ces, de una sola accin (el libro o el peridico ledos). El dilema surge porque nuestras casas, a diferencia de las de nuestros abuelos, son ms pequeas, cada vez ms pequeas, sin corrales rurales, sin desvanes o doblados

(parte alta de la casa destinada a almacenar objetos in-tiles o en desuso o bien productos agrcolas). Esto nos obliga a hacer continuas limpiezas, es preciso desha-cerse de determinados objetos viejos, a veces investi-dos de un tono emocional (recuerdos) y esto nos cuesta. Pero la sociedad de consumo, consciente de este proble-ma y de sus posibilidades de ganancia, nos vende los trasteros, donde podemos almacenar estos objetos inser-vibles. El trastero llega a convertirse en una necesidad pero, como todo, llega a ser insuficiente y surgen los lla-mados self-storage centers, pequeos almacenes, alqui-lados y con vigilancia y, a veces, hasta con aire acondi-cionado, donde podemos seguir almacenando ms obje-tos. Y como en toda actividad humana, en la conducta acumuladora, en la conducta de almacenamiento de ob-jetos, tambin surge el cuadro patolgico y es nuestro propsito en este estudio profundizar en l.

La conducta acumuladora se caracteriza por la acumu-lacin de objetos, con o sin valor y/o por la incapacidad para tirar los que han llegado a ser intiles1. Cuando esta conducta acumuladora causa problemas personales, eco-

Correspondencia: Dr. I. Gmez-Feria Prieto. Virgen de la Antigua, 4, 6.o B. 41011 Sevilla. Espaa.

La conducta acumuladora es un fenmeno conductual complejo. Esta conducta es considerada como un trastorno slo cuando est caracterizada por la excesiva coleccin y la incapacidad para tirar los objetos que han llegado a ser intiles y cuando causa problemas personales, econmicos, familiares o sociales. Esta revisin intenta describir el espectro clnico de este trastorno. El autor seala ocho tipos clnicos diferentes de conducta acumuladora: coleccionismo; conducta acumuladora falsa o pasiva; sndrome de Digenes; conducta acumuladora en el trastorno obsesivo-compulsivo; conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolable; conducta acumuladora ritualista, estereotipada, propia de los enfermos neurolgicos; coleccionismo fetichista, y la conducta acumuladora de animales.

Palabras clave:Conducta acumuladora. Coleccionismo. Trastorno obsesivo compulsivo.

Clinical forms of hoardingHoarding is a complex behavioral phenomenon.

This behavior is considered as a disorder only when characterized by excessive collection of objects and failure to throw out useless items, and when it causes personal distress, financial debts, and familial or social disruption. The present review attempts to describe the clinical spectrum of hoarding. The author describes eight different clinical forms of hoarding: collectionism; false or passive hoarding, Diogenes syndrome, hoarding in obsessive compulsive disorder, hoarding as a result of uncontrolled buying, the stereotypic, ritualistic behaviors of neurological disorders, collectonism in fetishistic patients, and animal hoarding.

Key words:Hoarding. Collectionism. Obsessive compulsive disorder.

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Gmez-Feria Prieto I. Formas clnicas de las conductas acumuladoras

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nmicos o familiares, podemos llamarla patolgica. Esta conducta acumuladora es relativamente frecuente en la clnica diaria y, sin embargo, ha recibido muy poca aten-cin. Slo la conducta acumuladora ms conocida, y la que ms aparece en los medios de comunicacin, es de-cir el sndrome de Digenes, se nos viene a la mente cuando hablamos de este tema. Sin embargo, este sn-drome es slo una de las frecuentes conductas acumula-doras que pueden aparecer en la clnica. Un tema muy relacionado con la conducta acumuladora es la compra compulsiva ya que, a veces, sta conduce a acumular objetos.

DISTINTOS TIPOS DE CONDUCTA ACUMULADORA

Es preciso distinguir la conducta acumuladora patol-gica de otras dos conductas que no lo son, una de ellas, la conducta del coleccionista, y otra, la conducta acumu-ladora pasiva o falsa conducta acumuladora. La conduc-ta acumuladora patolgica se produce en combinacin con una gran cantidad de trastornos mentales y no slo el trastorno obsesivo como se poda pensar. Podemos es-tablecer de esta manera los tipos de conducta acumula-dora que podemos ver en la tabla 1, algunas de ellas pa-tolgicas y otras no.

CONDUCTA ACUMULADORA NORMAL, DEL COLECCIONISTA

A diferencia de las otras conductas acumuladoras sta es la nica que se caracteriza por el acmulo de objetos de cierto valor y/o intercambiables. A veces, el valor de cada uno de los objetos almacenados es insignificante, por ejemplo un pequeo llavero, pero es su nmero, por ejemplo miles de llaveros, o la rareza de stos, llaveros desde los aos cincuenta hasta la fecha, lo que le hace tener valor. Otra de las caractersticas que deben tener los objetos coleccionados es su intercambiabilidad. En la tabla 2, tomada, en gran parte, de los datos aportados

por el trabajo de Lahera et al2, hacemos referencia a las caractersticas del coleccionismo. Pero si bien la con-ducta del coleccionista no es patolgica, no todos los coleccionistas son personas sin trastorno mental, como veremos al hablar de la conducta acumuladora obsesiva. Hay determinados coleccionistas que son claramente en-fermos obsesivos o, al menos, personalidades obsesivas.

CONDUCTA ACUMULADORA PASIVA O FALSA CONDUCTA ACUMULADORA

La falsa conducta acumuladora o conducta acumula-dora pasiva se caracteriza porque el sujeto acumula ob-jetos sin valor o incluso basura como consecuencia de que una enfermedad fsica (parlisis, artrosis, cardiopa-ta severa) o psquica (depresiones, demencias, esquizo-frenias, alcoholismo, etc.) le impiden la limpieza de la casa e incluso de l mismo. No hay una intencin de acumular objetos, lo que existe es una incapacidad de desprenderse de la basura a causa de su discapacidad f-sica o psquica. Algunos de los casos de Digenes se-cundario o Digenes pasivo entraran en esta categora. En la tabla 3 aparecen las caractersticas de esta conduc-ta.

CONDUCTA ACUMULADORA EN EL SNDROME DE DIGENES

El filsofo Digenes Laercio (413-327 a.C.) es cono-cido como el fundador de la escuela filosfica cnica. Los cnicos consideraban con indiferencia, con despre-cio, las cosas de este mundo, los convencionalismos, no

TABLA 1. Diferentes tipos de conducta acumuladora

Conducta acumuladora normal de coleccionistaConducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladoraConducta acumuladora de sndrome de DigenesConducta acumuladora compulsivaConducta acumuladora como consecuencia de la compra incontroladaConducta acumuladora estereotipada, ritualista (coleccionismo forzoso)Conducta acumuladora del coleccionista fetichistaConducta acumuladora de animales

TABLA 2. Conducta acumuladora normal, del coleccionista

Conducta normalAparecen en cualquier edad, pero son muy frecuentes en la infanciaLos objetos suelen tener un valor y son intercambiables con otros coleccionistasLos objetos son acumulados o almacenados de forma jerrquica y organizadaAusencia de autonegligencia, aislamiento social y otras caractersticas propias del sndrome de Digenes

TABLA 3. Conducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladora

Producida por la incapacidad de limpieza de s mismo y de la casa, como consecuencia de una enfermedad fsica,

mental (demencia, adicciones, esquizofrenia, etc.) o ambasNo se manifiesta propiamente una conducta de acumulacin

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admitan la consideracin del hombre como animal so-cial. El sentido peyorativo que ms tarde adquiri este vocablo se debe a que algunos de los filsofos cnicos abandonaron su vida asctica y se acercaron al hedonis-mo3. El sndrome de Digenes es un trastorno de con-ducta propio de los sujetos ancianos. Sus principales sntomas incluyen el aislamiento social, la acumulacin de objetos inservibles y/o basura orgnica, autonegligen-cia, rechazo de ayuda externa y nula conciencia de la anomala de su conducta.

El trmino sndrome de Digenes fue acuado en 1975 por los geriatras ingleses Clark et al4 y desde en-tonces ha sido el nombre ms utilizado para este sndro-me. Otros sinnimos de este sndrome son pobreza imaginaria (imaginary poverty) (Beatson5, 1960), ne-gligencia personal de los ancianos (self neglect in the elderly) (Stevens6, 1963) y colapso o hundimiento se-nil (senile breakdown) (McMillan et al7, 1966).

La etiopatogenia de este sndrome ha sido objeto de muchos debates en la literatura. En un trabajo anterior hemos sealado la existencia de, al menos, tres formas clnicas de sndrome de Digenes8, estas formas clnicas seran las siguientes:

1. Una forma llamada Digenes primario9 que, para algunos autores, representa el nico sndrome de Dige-nes posible9-11. La etiopatogenia de esta forma de Di-genes correspondera a lo sealado por Clark et al4, es decir, un factor estresante psicosocial (prdida de un fa-miliar, problema econmico, enfermedad somtica) que acta sobre un individuo con una predisposicin carac-terolgica particular (desconfiada, solitaria, rara) y da origen a conductas de aislamiento social, acumulacin de objetos y autonegligencia, es decir, un sndrome de Digenes. No existe, en este caso, una enfermedad men-tal en sentido estricto.

2. Digenes en pacientes con demencia senil. Este ti-po de sndrome de Digenes ya fue sealado en el estu-dio princeps de McMillan et al7, y ms recientemente, se ha considerado las demencias frontotemporales como un diagnstico muy comn en estos pacientes, incluso en aquellos considerados como primarios, ya que la neu-roimagen estructural cerebral puede ser normal o no mostrar signos locales de atrofia frontal, mientras que la neuroimagen cerebral funcional muestra alteraciones de los lbulos frontales12.

3. Digenes secundario, como hemos dicho con ante-rioridad, para algunos autores es un falso Digenes, y para otros, un Digenes pasivo13. El paciente, debido a su psicopatologa florida, comienza a desarrollar una conducta de acumulacin de objetos causada, sobre to-do, por la abulia que le impide deshacerse de stos y de los residuos orgnicos. Adems de los trastornos psicti-cos14, la dependencia al alcohol15 y los trastornos obse-

sivos16-18 son las alteraciones mentales que con ms fre-cuencia pueden producir el sndrome de Digenes. En la tabla 4 aparecen las caractersticas de este sndrome.

CONDUCTA ACUMULADORA COMO UNA CONDUCTA COMPULSIVA

Samuels et al19 estudiaron la conducta de acumula-cin en 126 sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Casi el 30% de los pacientes obsesivos de su muestra presentaban conductas acumulativas. Al compa-rar a los obsesivos acumuladores (36 sujetos) con los no acumuladores (90 sujetos), encontraron que los primeros adquiran la enfermedad a una edad ms temprana, con ms frecuencia eran mujeres, sus sntomas obsesivos eran ms severos, presentaban un mayor nmero de tras-tornos del eje I y de trastornos de la personalidad co-mrbidos y mayor frecuencia de conductas acumulado-ras y tics en sus familiares de primer grado.

Frost public varios estudios sobre la conducta acu-muladora y el trastorno obsesivo-compulsivo. En uno de ellos, encuentra la conducta de acumular objetos en el 30% de una muestra de 39 pacientes con TOC. Los suje-tos con sntomas de acumular objetos tenan unos grados mayores de psicopatologa20.

Tambin en relacin con el pronstico de TOC cuando se acompaa de sntomas de acumulacin, Black et al21 sealan que la concomitancia de sntomas de acmulo y obsesivos empeora la respuesta al tratamiento, tanto far-macolgico (paroxetina) como psicoteraputico (trata-miento cognitivo-conductual). Mataix-Cols et al22,23 tambin encuentran pobre respuesta de estos pacientes a la paroxetina y el tratamiento cognitivo conductual. Sin embargo, Saxena et al24, en un trabajo realizado en 2007, desmienten que las compulsiones de acumular ob-jetos predigan una mala respuesta al tratamiento con pa-roxetina. Los autores trataron a 79 pacientes con TOC

TABLA 4. Conducta acumuladora en el sndrome de Digenes

Personas de edad avanzada (ms de 65 aos)Acumulacin de objetos inservibles, papeles, basuras orgnicas, etc. A este acmulo se le llama silogomanaNo hay orden, jerarquizacin y finalidad en la acumulacinNo se acumulan objetos de valor o intercambiablesAislamiento socialEstado nutricional deficiente. Probables parsitos AutonegligenciaSuspicaciaRechazo de la ayuda externa. A veces hostilidad ante la ayudaDelirio de pobreza (evitan gastar porque piensan que no van a tener dinero suficiente)Ausencia aparente de enfermedad mentalNula conciencia de la anomala de su conducta

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(32 con conductas de acmulo y 47 sin ellas) con pa-roxetina en una dosis media de 41 mg al da y durante una media de 80 das. Los dos grupos alcanzaron un idntico grado de mejora de los sntomas obsesivos, de-presivos, ansiosos y en su funcionamiento social gene-ral.

Winsberg et al25 realizaron un estudio en 20 sujetos con TOC y conducta de acmulo de objetos utilizando la escala Y-BOCS y una entrevista semiestructurada. Sor-prendentemente, 17 mostraban una historia familiar de acumulacin de objetos y 16 haban crecido en un hogar que de alguna manera era acumulador. El motivo ms frecuente para acumular objetos era el miedo a desha-cerse de algo til o algo que podra ser til en el futuro. Estos pacientes mostraban, adems, una gran prevalen-cia de depresin mayor y trastorno de control de impul-so, preferentemente la compra compulsiva.

Con objeto de precisar la ubicacin nosolgica de las conductas compulsivas de acumular objetos, Pertusa et al26 realizaron un estudio que merece la pena sealar. En l utilizaron cinco muestras de sujetos: a) sujetos con conductas acumuladoras pero sin TOC (n = 27); b) suje-tos con conductas acumuladoras y TOC (n = 25); c) gru-po de control formado por sujetos con TOC pero sin conductas acumuladoras (n = 71); d) grupo de control formado por sujetos con trastornos de ansiedad (n = 19), y e) grupo de control formado por sujetos sin cuadro pa-tolgico (n = 21). Sus hallazgos responden a la hiptesis de considerar la conducta de acumular como un sndro-me clnicamente distinto del TOC, aunque altamente co-morbido con este y otros trastornos como la fobia social. En estos pacientes la acumulacin de objetos ocurra co-mo consecuencia del apego emocional del objeto o de su valor intrnseco (necesidad de utilizarlos en el futuro); no acumulaban objetos bizarros de tipo heces, uas, ori-nas o alimentos en descomposicin y su conducta de acumular objetos era vivida como egosintnica. Sin em-bargo, mientras que este perfil psicopatolgico tambin estaba en la mayora de los sujetos con TOC y conductas acumuladoras, algunos pacientes con TOC (el 28% de los pacientes de este estudio) presentaban una serie de caractersticas distintas de las mencionadas anteriormen-te: tendan a acumular objetos bizarros; tenan ideas ob-sesivas relacionadas con el acmulo de objetos, como pensamientos mgicos de que algo malo podra suceder si se desprendan de ellos, o necesitaban realizar accio-nes de comprobacin antes de desprenderse del objeto, y por ltimo, la conducta de acumular objetos era ms grave y egodistnica. Los autores consideraban, pues, que podemos hablar de dos formas de conductas acumu-ladoras patolgicas: la ms frecuente, separada del tras-torno obsesivo-compulsivo, aunque puede ser comrbida con l y con otros trastornos, y la otra, considerada co-mo una forma especial de TOC.

Abramowitz et al27 investigaron tambin si se puede considerar la conducta de acumulacin de objetos como un sntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo. En su estudio participaron 255 pacientes con TOC, 178 pa-cientes con otros trastornos de ansiedad y un grupo de control formado por 1.005 estudiantes. Del estudio se desprenden los siguientes resultados: a) con respecto a la severidad de las conductas acumuladoras, no encuen-tran diferencias entre los pacientes con TOC y aquellos con otros trastornos de ansiedad, mientras que los con-troles presentaban ligeramente ms conductas de acu-mulacin que ambos tipos de pacientes; b) en contraste, las conductas de comprobacin, lavado, obsesiones, neutralizacin y ordenacin eran marcadamente ms frecuentes en el grupo con TOC que en los otros grupos, y c) las conductas referidas anteriormente, a excepcin de la conducta acumuladora, tambin estaban consisten-temente relacionadas con las escalas que medan las va-riables cognitivas de los trastornos cognitivos (Escala de Intolerancia a la Incertidumbre de Freeston et al; Cues-tionario de Creencias Obsesivas, etc.). Todo esto les lle-va a conceptualizar las conductas de acumulacin como un discreto grupo de conductas que a menudo aparecen en conjuncin con varios trastornos (incluido el TOC), ms que signo, sntomas, dimensin o subtipo del tras-torno obsesivo-compulsivo.

Aunque de la compra compulsiva haremos referencia en el apartado siguiente, s vamos a hacer referencia aqu a la compra compulsiva como una forma de tras-torno obsesivo. Y es aqu donde hay que mencionar de nuevo dos estudios de Frost et al28,29. En el primero, examinan la hiptesis de que el acmulo compulsivo, la compra compulsiva y las creencias sobre guardar y des-echar derivan del modelo cognitivo conductual de ac-mulo compulsivo. Este estudio viene a sealar que el acmulo compulsivo se relaciona con la compra com-pulsiva. Seala una asociacin de la compra compulsiva con el TOC, sobre todo con los tems del Inventario de Padua (Sanavio, 1988), que miden la habilidad para des-hacerse de pensamientos indeseables y enfrentarse con simples decisiones y dudas. El acmulo de objetos pue-de estar relacionado con razones para conservarlos o con razones para deshacerse de ellos. Pues bien, llega a de-mostrar que slo las razones para conservar objetos dife-rencian a los acumuladores de los no acumuladores. Los acumuladores dan ms razones para conservar un objeto que los no acumuladores. En el segundo estudio de Frost, realizado aos ms tarde, este autor compara a los compradores compulsivos con los no compulsivos con referencia a la acumulacin de objetos y los sntomas compulsivos. Seala que los compradores compulsivos y los acumuladores compulsivos coinciden en parte, pero no todos los compradores compulsivos sufren de acmu-lo compulsivo. La relacin entre compra compulsiva y

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TOC estara mediada principalmente por la conducta de acumulacin. Los compradores compulsivos, a diferen-cia de los no compulsivos, eran ms jvenes, estaban ms representadas las mujeres, haban recibido ms ayu-da por depresin y ansiedad, incluida su familia, presen-taban ms sntomas compulsivos (Padua Inventory), puntuaban ms alto en las escalas de acmulo de objetos (Hoarding Scale), puntuaban ms alto en la escala de adquisicin compulsiva (Compulsive Acquisition Scale), sobre todo en lo referente a la adquisicin de objetos gratis (folletos, peridicos, etc.) y presentaban ms sn-tomas depresivos (inventario de Depresin de Beck).

En la tabla 5 aparecen las caractersticas de esta con-ducta acumuladora.

CONDUCTA ACUMULADORA COMO CONSECUENCIA DE LA COMPRA INCONTROLADA

La compra incontrolada u oniomana ya fue descrita por Emil Kraepelin y Eugen Bleuler. Entendemos sta, de acuerdo con Faber et al30, como una compra repetiti-va, crnica, que se produce en respuesta a sucesos o sentimientos negativos, que es difcil de parar y que pro-duce consecuencias desagradables para el comprador (problemas econmicos, sociales, familiares, etc.).

Se ha considerado que esta compra compulsiva puede obedecer a tres etiologas:

1. Compra incontrolada como un trastorno obsesivo-compulsivo, sera la verdadera compra compulsiva. Ya en el apartado anterior hemos hecho referencia a este supuesto.

2. Compra incontrolada como un mecanismo de esca-pe de sentimientos depresivos. sta es la postura de Le-joyeux et al31,32. Este mismo autor considera la distimia

como el tipo de depresin que con ms frecuencia se asocia a la compra compulsiva. Se han descrito casos de compra compulsiva que mejoran con tratamiento antide-presivo31,33.

3. Compra incontrolada como una adiccin. McElroy et al33 sealan que algunos pacientes refieren que la compra compulsiva se asemeja a tomar cocana (like taking cocaine). Glat et al34 describen un caso de com-pra incontrolada que desarroll dependencia psicolgica y tolerancia; esta ltima condujo a compras cada vez ms frecuentes y ms cuantiosas. Marks35 describe una serie de siete hechos comunes entre la compra incontro-lada y las adicciones: deseo apremiante para tomar parte en una secuencia conductual de efectos contraproducen-tes (craving); aumento de la tensin hasta que la secuen-cia conductual es completada; rpida pero temporal re-duccin de la tensin una vez que sta es completada; retorno al aumento de la tensin en horas, das o sema-nas ms tarde (sntomas de retirada); estmulos externos que ponen en marcha el sndrome; estmulos condicio-nados secundariamente por claves externas o internas (depresin, aburrimiento); tono hednico en las primeras fases de la adiccin.

4. Compra incontrolada como un trastorno de control de impulsos. El trastorno de control de impulso implica la dificultad para resistir un impulso que traer como consecuencia un perjuicio para el que lo lleva a cabo o para ste y/o los dems. Antes de la realizacin del acto, el sujeto percibe una sensacin de tensin o activacin interior (drive), y una vez realizado el acto, una sensa-cin de alivio, de placer, seguidas o no de sentimientos de culpa. El acto impulsivo suele ser egosintnico. En el DSM-III la compra compulsiva apareca dentro del apar-tado otros trastornos del control de impulsos no clasifi-cados en otra parte, en el DSM-IV-TR desaparece este trastorno. Rook36 establece una serie de caractersticas de la compra impulsiva: el impulso a comprar es sbito, inmediato (compra ahora), generalmente dependiente de la estimulacin visual; existe un fuerte deseo que ocupa todo su pensamiento (una vez que lo tengo en mi mente, no puedo quitrmelo hasta que no lo compro); se acompaa de excitacin, estremecimiento, conmo-cin, que a veces son tan intensos que se vive con miedo o con sensacin de prdida de control; tiene un carcter sincrnico, se siente que el objeto a comprar est en el sitio adecuado y en el tiempo adecuado (si no lo com-pro ahora, no podr comprarlo nunca); con frecuencia el objeto a comprar es investido de animacin o de propiedades hipnticas (pareca que los zapatos me de-can: cmprame); se acompaa de elementos hedni-cos, el impulso a comprar les hace sentirse felices, satis-fechos. Con menos frecuencia pueden aparecer senti-mientos de inquietud, nerviosismo, impotencia, desamparo; suele acompaarse de un conflicto entre lo

TABLA 5. Conducta acumuladora compulsiva

Conducta patolgica, se considera un subtipo de trastorno obsesivoSe desarrolla en la adolescencia o la juventudSe caracteriza por la incapacidad de arrojar a la basura objetos inservibles (peridicos, revistas, muebles,

electrodomsticos, etc.) y se alegan razones de una utilidad presente o futura. Se cogen objetos inservibles tirados por otras personas y se justifica este acopio de la misma manera

Si alguien tira sus objetos, produce en el sujeto una gran angustiaNo se acumulan residuos orgnicos y no hay autonegligencia, aislamiento social y otras caractersticas del sndrome

de DigenesAntecedentes familiares de trastorno obsesivoPuede mejorar con un tratamiento propio de un trastorno obsesivo

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bueno y lo malo, el control o la indulgencia, comprar o no comprar, y por ltimo, aparece una indiferencia a las consecuencias negativas que puede traer la compra.


CONDUCTA ACUMULADORA COMO UNA CONDUCTA RITUALISTA, ESTEREOTIPADA (COLECCIONISMO FORZOSO)

Esta conducta es similar a la que puede aparecer en los tics y movimientos estereotipados. Es decir, se trata de una conducta repetitiva, variable y que aparece en respuesta a un estrs emocional y sobre la que se ejerce un cierto control voluntario. Suele aparecer en pacientes neurolgicos y puede acompaarse de sntomas obsesi-vos. Algunos casos de sndrome de Digenes que hemos sealado como secundario a una demencia senil con afectacin frontal podran encajar tambin en este tipo de conducta acumuladora.

Hahm et al37 describieron a un paciente de 46 aos que present una conducta patolgica de coleccionismo despus de una lesin en el crtex izquierdo orbitofron-tal y en el caudado producida por la rotura de un aneu-risma de la arteria comunicante anterior y que afect al ncleo caudado y el lbulo frontal inferior. El paciente desarroll una conducta de coleccionismo de balas de juguete que encontraba en las calles o en los parques, y lleg a coleccionar 5.000 de ellas en 2 aos.

Volle et al38 describieron la conducta de coleccionar electrodomsticos que desarroll un paciente de 40 aos tras la reseccin quirrgica de un meningioma que afec-taba al crtex prefrontral. Los autores prefieren utilizar en este caso el trmino coleccionismo forzado. Se trata-ba de una conducta selectiva dirigida hacia un objetivo, que es distinta de la conducta de utilizacin, de necesi-dad imperiosa de apoderarse de los objetos que estn a su alrededor, es decir la adherencia fsica a los objetos del entorno y la falta de autonoma del sujeto sobre el entorno, que se puede presentar en pacientes con lesio-nes frontales.

An et al39 corroboran en su estudio la presencia de un sustrato neurolgico prefrontal en la conducta acumula-dora, tal y como aparece en los estudios sealados con anterioridad. Un total de 29 pacientes con TOC partici-paron en este estudio, 13 con conductas de acumulacin y 16 sin ellas, adems de 21 controles sanos. Se practic a los sujetos una resonancia magntica funcional (RMf) mientras se sometan a tres experimentos:

1. Experimento de conductas de acumulacin. En l los sujetos vean 50 fotografas de objetos que normal-mente se utilizan en conductas de acumulacin (peridi-cos, revistas, zapatos, contenedores de alimentos, etc.). Durante este experimento los sujetos oan, a travs de unos auriculares, un discurso similar a ste: Imagine que estos objetos le pertenecen y debe desprenderse de ellos para siempre.

2. Experimento de control aversivo. En l los sujetos vean 50 fotografas con escenas que se considera que producen ansiedad en la mayora de las personas (visin de cuerpos mutilados, visin de animales como ratas, araas, etc.). A travs de los auriculares oan un discurso similar a ste: Imagine que usted debe entrar en contac-to con las escenas que muestran las fotografas.

3. Experimento de control. En l los sujetos vean 50 fotografas de escenas neutrales (animales de compaa, paisajes de la naturaleza o urbanos, etc.).

Despus de cada presentacin los sujetos deban pun-tuar en una escala tipo Likert su grado de ansiedad. Pues bien, durante la presentacin de escenas de ansiedad o aversivas, los tres grupos demostraron una amplia acti-vacin de las mismas regiones cerebrales. En el experi-mento de conductas de acumulacin los sujetos que las presentaban (n = 13) tenan una mayor activacin en el crtex prefrontal ventromedial (CPFVM) que los no acumuladores (n = 16) y los sanos (n = 21). El grupo en-tero de pacientes con TOC (n = 29) confirm y extendi este hallazgo; durante el experimento de conductas de acumulacin los sujetos presentaban una activacin en el anterior CPFVM que se extenda, adems, a estructu-ras mediales temporales, tlamo y crtex sensoriomotor. El CPFVM, segn estos autores y otros40, est relacio-nado con tareas de tomas de decisiones. Es posible que la firme correlacin entre la activacin de esta regin, durante el experimento de acumular objetos, est refle-jando dificultades en las tareas de decidir sobre qu ob-jetos es preciso guardar y qu objetos es preciso tirar.

El sndrome de Prader-Willi es un trastorno causado por una delecin en el cromosoma 15 que da lugar a re-traso mental, baja estatura, pies y manos pequeos, hi-pogonadismo e hiperfagia. Pues bien, en estos pacientes tambin se ha encontrado una alta frecuencia de snto-mas obsesivos y, entre ellos, la conducta acumuladora.

TABLA 6. Conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada (oniomana)

Puede darse cuatro tipos de compra incontrolada:Como un trastorno obsesivo (compra compulsiva)Como un mecanismo de escape de sentimientos depresivos (equivalente depresivo)Como una adiccinComo un trastorno del control de impulsos (compra impulsiva)

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Dikens et al41, en una muestra de pacientes con este sn-drome, encontraron sntomas obsesivos prominentes en el 37-58% de la muestra y, entre stos, los ms frecuen-tes fueron los de acumulacin de objetos inservibles (79%).

Moll et al42 estudiaron, en tres grupos de nios, uno de ellos de 41 nios con trastorno por dficit de aten-cin con hiperactividad (TDAH), un grupo de 31 con trastornos por tics y otro de 38 nios sanos, las conduc-tas obsesivas mediante una versin infantil del Inventa-rio Obsesivo de Leyton. Inesperadamente los nios con TDAH mostraban tasas ms altas de sntomas obsesi-vos, sobre todo en los tems relacionados con suciedad y contaminacin, repeticin, escrupulosidad y acmulo de objetos.

Por ltimo, esta conducta de acumular objetos tam-bin se ha encontrado, en adultos autistas, junto con conductas repetitivas de preguntar, tocar y autolesionar-se43.


CONDUCTA ACUMULADORA FETICHISTA

Conducta acumuladora de la que no he encontrado re-ferencias bibliogrficas. Sin embargo, determinados su-jetos almacenan miles de fetiches en sus casas. A este propsito, recuerdo a un paciente que tena almacenados en su casa unos 2.000 pares de zapatos nuevos de mujer y otras tantas prendas, tipo pantis. Como respuesta a la pregunta de por qu compraba y almacenaba estos obje-tos contest: Si no puedo tener a estas mujeres, a me-nos tengo sus zapatos y pantis.

CONDUCTA ACUMULADORA DE ANIMALES (SNDROME DE NO O SNDROME DE DIGENES CON ANIMALES)

Han sido Petronek44 y Petronek y Nathanson45 los au-tores que ms han estudiado este tema y a los datos aportados por ellos nos vamos a referir. Se trata de una conducta poco estudiada, menos an tratada y que pare-ce ir en aumento en los ltimos aos.

Se define como el acmulo de animales domsticos, principalmente perros y gatos, en el domicilio propio, junto con intentos obsesivos de mantener e incrementar su nmero, acompaado del fracaso en mantener el m-nimo cuidado de stos y de la nula conciencia de la ano-mala de esta conducta y de sus consecuencias para los animales (desnutricin, enfermedad y muerte).

Aparte de la nula conciencia de la anomala de esta conducta, el acmulo de animales comparte con la acu-mulacin de objetos o sndrome de Digenes las si-guientes caractersticas: aislamiento social, rechazo de la ayuda externa y a veces hostilidad ante esta ayuda, la existencia de factores estresantes desencadenantes y la ausencia aparente de enfermedad mental, aunque se acompae de un gran comorbilidad de trastornos de la personalidad.

A diferencia del sndrome de Digenes, el objeto acu-mulado no es inservible, carente de valor, es un animal, protegido por la ley y que, a veces, tiene un notable valor monetario (perros y gatos de raza, pjaros exticos, etc.). Cuando se acompaa de acmulo de objetos, suelen ser aquellos que son o fueron tiles en la alimentacin de los animales, los excrementos o incluso sus cadveres.

Los acumuladores de animales pueden adquirirlos de forma pasiva o de forma activa. A veces reciben los ani-males de otras personas con buena intencin, porque ellos han adquirido la reputacin de cuidadores de ani-males abandonados. Otras veces, el nmero de animales aumenta porque no han puesto los medios para evitar la reproduccin de stos. Tambin, con frecuencia, el acu-mulador realiza una bsqueda activa de los animales, in-cluso llega a poner anuncios donde se ofrecen como adoptadores de animales abandonados.

Con los animales, a diferencia de los objetos, se esta-blece una relacin recproca, y esto es, quiz, la causa del origen de esta conducta anmala. Se percibe al ani-mal como seguro, digno de confianza, accesible y con el cual podemos llegar a salir, de una forma patolgica, de situaciones estresantes, traumticas, como puede ser un duelo. Ya Rynearson46 haba sugerido que los nios cria-dos en familias desestructuradas podan usar el animal domstico como un sustituto de apego a una figura hu-mana. Se sabe tambin que las historias de abuso, negli-gencia o abandono de las figuras paternas son muy fre-cuentes en los acumuladores de animales.


TABLA 7. Conducta acumuladora estereotipada, ritualista, coleccionismo forzoso

Esta conducta tiene la caracterstica de los tics o de los movimientos estereotipados, es decir se trata

de una conducta repetitiva, variable, sin finalidad, que aparece como respuesta a un estrs emocional y sobre la que se ejerce un cierto control voluntario

Puede aparecer en pacientes con lesiones neurolgicas, en enfermos con sndrome de Gilles de la Tourette, en

nios con dficit de atencin con hiperactividad, en adultos autistas y en pacientes con sndrome de Prader-Willi

Puede acompaarse, en algunos de estos pacientes, de sntomas propiamente obsesivos-compulsivos

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CONCLUSIONES

La revisin de la literatura y nuestra propia experien-cia clnica nos conduce a concluir que la conducta acu-muladora es tremendamente ubicua y puede presentarse formando parte de muchas enfermedades.

Hemos establecido los siguientes tipos de conductas acumuladoras: el coleccionismo, la conducta acumula-dora falsa o pasiva, el sndrome de Digenes, la conduc-ta acumuladora compulsiva, la conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada, la con-ducta acumuladora estereotipada, ritualista, propia de los trastornos neurolgicos, la conducta coleccionista de determinados pacientes con fetichismo y, por ltimo, la conducta acumuladora de animales.

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TABLA 8. Conducta acumuladora de animales (sndrome de No o sndrome de Digenes con animales)

Acmulo de animales domsticos, junto con el intento de mantener o incrementar el nmero de stosFracaso en mantener el mnimo cuidado de estos animalesSe acompaa de acumulacin de objetos como aquellos que son o fueron tiles para la alimentacin de los

animales, sus excrementos o incluso los animales muertosSe incrementa el nmero de animales de forma activa o pasivaNula conciencia de la anomala de esta conductaRechazo de la ayuda externa. A veces son hostiles a esta ayudaAusencia aparente de enfermedad mentalAislamiento social

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Documents

Formas Clínicas de Las Conductas Acumuladoras. Gómez-Feria