FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Tanggal pengkajian :
Tempat pengkajian :
1. SUBJECTIVE DATA 1. Istri Nama Umur Agama Suku/bangsa
Pendidikan Pekerjaan Alamat Suami Nama Umur Agama Suku/bangsa
Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : : : :
Identitas
1. Keluhan utama 2. Riwayat perkawinan 3. Riwayat haid 4.
Menarche 5. Siklus 6. Teratur/tidak 7. Lamanya 8. Banyaknya : : : :
:
9. Dismenorhoe 10. 11. HPHT
: :
Taksiran partus : : GP.A. Persalinan UK cara Tempat/ penolong
penyulit Bayi BB PB seks Keadaan lahir Penyulit Nifas
1. Riwayat obstetric Kehamilan No Tahun UK penyulit
Ket.
1. Riwayat KB 2. Jenis 3. Lama 4. Masalah : : :
1. Riwayat kesehatan 2. Kesehatan Ibu 3. Kesehatan keluarga :
:
1. Keadaan kehamilan sekarang 2. Selama hamil ibu periksa di 3.
Mulai periksa sejak umur kehamilan 4. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : Trimester II Trimester III 1. TT1 : 2. Obat yang
diminum 3. Jamu yang diminum 4. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu
No Keluhan/masalah UK : : TT2 : : : : Tindakan Oleh Ket. : :
1. Pola kebutuhan sehari-sehari 2. Nutrisi Jenis :
-
Frekuensi Porsi Pantangan 1. Eliminasi
: : :
BAB BAK Frekuensi Warna Bau : : : Frekuensi Konsistensi Warna :
: :
-
1. Personal hygiene Frekuensi mandi Frekuensi gosok gigi
Frekuensi ganti pakaian : 1. Aktifitas
: :
-
2. Tidur dan istirahat Siang hari Masalah
: : : :
1. Pola seksual Masalah 10.
Data Psikososial dan Spritual 1. Tanggapan ibu terhadap
keadaannya 2. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya 3. Ketaatan ibu
beribadah : : : : : :
4. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya 5. Pemecahan masalah
dari ibu 6. Lingkungan yang berpengaruh Ibu tinggal bersama :
-
Hewan piaraan : 1. Hubungan sosial ibu dengan ortu,mertua,dan
keluarga 2. Pengambil keputusan dalam keluarga 3. Jumlah
penghasilan dalam keluarga 4. Yang menanggung biaya ANC dan
persalinan 1. OBJECTIVE DATA 1. Pemeriksaan Umum 1. 2. Keadaan umum
Kesadaran : : : : : :
-
1. Berat badan Sebelum hamil : Sekarang 1. Tinggi badan 2. LILA
: : :
3. Tanda vital : TD :..,N :..,R :..,T : 1. Pemeriksaan Khusus 1.
Kepala Muka Mata Telinga : Hidung : Mulut Leher Dada Mamae Tungkai
1. Palpasi Leher Mamae : : : : : Inspeksi : : :
-
: :
Abdomen
-
Leopold I Lepold II Leopold III Leopold IV TBJ Tungkai 1.
Auskultasi DJJ :
: : : : : :
-
-
1. Perkusi Refleks patella : Cek ginjal :
1. Pemeriksaan penunjang Pengukuran panggul luar Distansia
spinarum Distansia cristarum Conjugata eksterna Lingkar panggul : :
: :
Laboratorium HB Albumin Reduksi 1. ASSESMENT 1. 2. 3. Diagnosa
kebidanan Masalah Kebutuhan : : : : : :
1. PLANNING
