Format Case Progress

FORMAT CASE PROGRESS (CATATAN PERKEMBANGAN DI RUANG OK/IBS)PRE ANASTHESIA

Nama Pasien : Diagnosa Medis : Umur : Dx. Keperawatan : Alamat :RM :

TGL/JAM DATA ACTION RESPON EVALUASI TTD &

NAMA

ANASTHESIANama Pasien : Diagnosa Medis : Umur : Dx. Keperawatan :Alamat :RM :


NAMA

POST ANASTHESIANama Pasien : Diagnosa Medis : Umur : Dx. Keperawatan : Alamat :RM :


NAMA

FORMAT LAPORAN DI UNIT HEMODIALISA

A. Identitas Pasien

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Gol. Darah :Alamat :Diagnosa Medis :Tanggal Pengkajian :

B. Riwayat HD

Keluhan Utama HD :Riwayat Kesehatan Dahulu :

BB kering : kg; BB Sekarang: kgSarana Hubungan Sirkulasi :Frekuensi HD :Lama HD :Heparinisasi :Dialisat :Keluhan Selama HD :

TD Selama HD :Tranfusi Terakhir : Reaksi:

C. Pemeriksaan Fisik (Focus)

D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal: )

E. Terapi (Tanggal: )

4

CASE PROGRESS (CATATAN PERKEMBANGAN)Nama Klien : No CM :Usia : Diagnosa Medis : Ruang : Alamat :

Tgl/Jam

Subyektif(Pre HD)

Obyektif(Pre HD)

Assessment/Diagnosa Keperawatan

Planning Intervention(Hemodialysis Therapy)

Implementation Evaluasi(Post HD)

Ttd+Nama

5

FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)

TanggalMasuk :………………………………………………………………………………..Ruang/kelas :………………………………………………………………………………..No.Kamar :………………………………………………………………………………...Diagnosa Medis :…………………………………………………………………………….…..

A. Identitas Pasien1. Nama : ……………………………………………………………………………….2. Umur :…………………………………………………………………………...……3. JenisKelamin:…….…………………………………………………………………………..4. Agama :…………………………….…………………………………………………..5. Suku/Bangsa:………………………………………………………………………………..6. Pendidikan :………………………………...………………………………………………7. Pekerjaan :…………………………………...……………………………………………8. Alamat :……………………………………...…………………………………………9. PenangungJawab:………………………………………………………..………………...10. HubungandenganPasien : …………………………………………..…………………..

B. Riwayat SakitdanKesehatan1. KeluhanUtama :………………………………………………………

2. RiwayatPenyakitSekarang :……………………….………………………………

3. RiwayatPenyakitDahulu :………………………………………….…………..

4. RiwayatAlergi :………………………………………………………

5. RiwayatKesehatanKeluarga :………………………………………………………

6. SusunanKeluarga(Genogram 3 generasi) :

C. PolaFungsi Kesehatan(Gordon’s FungsionalHealth)1. PolaNutrisi/Metabolik

a. Makan

6

Pengkajian Sebelum Sakit Saat SakitJenisPorsiFrekuensiDiet KhususMakanan yang disukaiPantanganNafsu MakanKesulitan MenelanGigi PalsuData Tambahan Lain

b. MinumPengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

FrekuensiJumlah (cc)JenisData Tambahan lain

c. AntropometriBerat badan Sebelum sakit : ...............kgSaat sakit : ...............kgTinggi Badan : ...............kgPemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunan

BBHasilKeterangan

Keterangan: BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%

>120 % obesitas110-120% overweigth80-109% normal<80% underweigth

Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2

<20 under W20-24 Normal25-30 Overweight>30 Obesitas

Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100% BB sblm skt

2. Persepsi/penatalaksanaanKesehatan(pandanganpasien terhadappenyakitnya)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….

7

Masalah Keperawatan:


3. PolaIstirahatTidurPemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit

Jml jam tidur siangJml jam tidur malamPengantar tidurGangguan tidurPerasaan waktu bangun

4. PolaAktivitas LatihanPemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit

Alat BantuMandiGosok GigiKeramasPotong KukuBerpakaianEliminasiMobilisasiAmbulasiNaik/Turun TanggaRekreasi

Skor0 : Mandiri1 : Dibantusebagian2 : Perlubantuanoranglain3 : Perlubantuanoranglaindanalat4 : Tergantung/tidak mampu

5. Polakonsep diriBodyimage : ………………………………………………………………………………. Idealdiri : ……………………………………………………………………………….Hargadiri :……………………………………………………………………………….Peran : ……………………………………………………………………………….Identitasdiri : ………………………………………………………………………………

8




6. Pola EliminasiPemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakitFrekuensi/hariPancaran (Kuat, lemah, menetes)Jumlah/BAKBauWarnaPerasaan stlh BAKTotal Produksi urin/hari (cc)Kesulitan BAK

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakitFrekuensiKonsistensiBauWarnaKesulitan BAB

Balance CairanPemeriksaan Jenis (cc) TotalIntake Makan:

Minum:Infus:Transfusi:

Output Urine:Feses:Muntah:Drainage:Perdarahan:IWL:

Balance cairan Total intake-total output

7. Pola NilaiKepercayaana. Larangan agama………………………………………………...................................b. Keterangan lainnya……………………………………………………………………..

8. PolaKognitif perceptuala. Bicara……………………………………………………………………………………b. Kemampuan membaca ………………………………………………………………..c. Tingkat Ansietas………………………..………………………………………………d. Perubahan Sensori………..……………………………………………………………

9




9. PolaKopinga. Pola Koping………………………………………………………………………………b. Sistem Pendukung………………………………………………………………………

10. Pola Peran dan hubungana. Pekerjaan………………………………………………………………..........................b. Hubungan dengan orang lain …………...………………………………………………c. Kualitas Bekerja …………………………………….……………………………………d. Sistem pendukung………………………………………………………………………

11. Pola Seksual Reproduksia. Status perkawinan……………………………………………………………………….b. Pola Seksual Reproduksi………………………………………………………………..c. Masalah yang terkait degan kesehatan reproduksi …………………………………..

D. Pemeriksaan Fisik1. Tingkat Kesadaran : ………………………………… GCS : …………(E…V..M..)2. Tanda Vital dan Respon Nyeri

a. Nadi : ……………………………….x/mntb. Suhu : ……………………………….0 Cc. RR : ……………………………….x/mntd. TD : ……………………………….mmHg

Buka mata Respon motorik Respon verbal4: buka mata spontan3: buka mata dg rangsang suara2: buka mata dg rangsang nyeri1: tdk buka mata dg rangsang

apapun

6: mengikuti perintah5: mengetahui tempat

rangsangan nyeri4: hanya menarik bagian

tubuhnya bila dirangsang nyeri3: timbul fleksi abnormal bila

dirangsang nyeri2: Ekstensi abnormal1:tidak ada gerakan dengan

rangsangan apapun

5: komunikasi verbal baik, jawaban tepat

4: bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang

3: dengan rangsangan hanya ada kata-kata

2: dengan rangsangan, hanya suara

1: tidak ada respons

Catatan:T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)

10




e. NyeriPalliative/ Provocative : ……………………………………………………………….Quality : ……………………………………………………………….Region :

Depan Belakang

Scale : ………………………………………………………………Time : ……………………………………………………………….

3. Kepalaa. Inspeksi (Kulit, Rambut, Muka) : ………………………………………………….…..b. Palpasi……………………………………………………………………………………

4. Sistem Sensori Persepsia. Mata

InspeksiKonjungtiva : ………………………………………………………………………..Sklera : ………………………………………………………………………..Pupil : ………………………………………………………………………..Palpebra : ………………………………………………………………………..Lensa : ………………………………………………………………………

PalpasiTekanan Intra Okular : ……………………………………………………….

b. Hidung : ………………………………………………………………………..c. Gigi : ………………………………………………………………………..d. Leher : ………………………………………………………………………e. Telinga :

Lubang telinga : ……………………………………………………………………….Membran tympani: …………………………………………………………………….Gangguan Pendengaran: …………………………………………………………….

e

11



Quality

Terbakar, tumpul, tertekan, berat, tajam, kram

5. Sistem Respirasia. Inspeksi

Bentuk :…………………………………………………………………………………b. Palpasi

Tractil fremitus : ………………………………………………………………………..c. Perkusi : ………………………………………………………………………………d. Auskultasi

Suara nafas : ……………………………………………………………………….Suara nafas tambahan : ……………………………………………………………….

6. Sistem Kardiovaskulera. Inspeksi

Bentuk : ………………………………………………………………………………..b. Palpasi

Iktus Cordis : ………………………………………………………………………c. Perkusi

Batas Jantung : ………………………………………………………………………..Pembesaran Jantung : ………………………………………………………………

d. AuskultasiBunyi Jantung : ………………………………………………………………………Bunyi Tambahan : ………………………………………………………………………

e. Cappilary Refil : ………………………………………………………………………..

7. Sistem Persyarafana. GCS

Eye : ………………………………………………………………………………Verbal : ……………………………………………………………………………..Motorik : ………………………………………………………………………………

b. Sistem SensorikTajam : ……………………………………………………………………………..Tumpul : ………………………………………………………………………………Halus : ……………………………………………………………………………….Kasar : ………………………………………………………………………………..

c. Sistem motorikKeseimbangan : ………………………………………………………………………Koordinasi gerak : ………………………………………………………………………..

d. ReflexBisep : ……………………………………………………………………………….Trisep : ……………………………………………………………………………….Patella : ……………………………………………………………………………….Meningeal: ………………………………………………………………………………..Babinsky : ………………………………………………………………………………

12



Chaddock : ………………………………………………………………………………

8. Sistem Gastrointestinala. Inspeksi

Bentuk : ………………………………………………………………………………Tepi perut : ………………………………………………………………………………Bendungan pembuluh darah : ……………………………………………………….Ascites : ………………………………………………………………………………..

b. AuskultasiPeristaltic usus : ………………………………………………………………... x/mnt

c. PalpasiNyeri : ………………………………………………………………………………Massa : ………………………………………………………………………………Benjolan : ……………………………………………………………………………….Pembesaran hepar : ………………………………………………………………Pembesaran lien : ……………………………………………………………...Titik Mc Burney : ……………………………………………………………..

d. Perkusi :…………………………………………………………………………………e. Rektum :…………………………………………………………………………………

9. Sistem Muskuloskeletala. ROM : ………………………………………………………………………..b. Keseimbangan : ……………………………………………………………………….c. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra : ………………………………………………………Ekstremitas superior sinistra : ………………………………………………………Ekstremitas inferior dextra : ………………………………………………………Ekstremitas inferior sinistra : ……………………………………………………….

10. Sistem integumena. Inspeksi :

……………………………………………………………………………………………..b. Palpasi :

………………………………………………………………………………………………c. Pitting oedem: ……………………………………………………………………………d. Akral : ………………………………………………………………………………

13





11. Sistem reproduksia. Pria

Inspeksi : ………………………………………………………………………………..Palpasi : ………………………………………………………………………………..

b. WanitaInspeksi : ……………………………………………………………………………….Palpasi : ……………………………………………………………………………….

12. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium

Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai normal Ket.

b. RontgenHari/tgl/jam Regio Kesan

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lainHari/tgl/jam Kesan

13. Terapia. Cairan IV (jenis, fungsi, dosis)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. Obat per oral (jenis, fungsi, dosis)………………………………………………………………………………………………

14


……………………………………………………………………………………………..c. Obat parenteral (jenis, fungsi, dosis)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Obat topical (jenis, fungsi, dosis)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Obat-obat lain (jenis, fungsi, dosis)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CATATAN:FORMAT PENGKAJIAN INI DAPAT DITAMBAH/DIMODIFIKASI

DATA ANALYSIS

Day/Date/Time Data Etiology Problem NANDA’s CODE

Name/Sign.

Priority Diagnose:1…………………………………………………………………..2……………………………………………………………………

15

3…………………………………………………………………….4……………………………………………………………………

16

NURSING CARE PLAN

No Day/Date/Time Nursing Diagnose Aim and Target Intervention Rasionalitation Name/Sign.

17

NURSING IMPLEMENTATIONDay/Date/Time Diagnose

NumberImplementation Formatif Evaluation Name/Sign.

NURSING EVALUATION

18

Day/Date/Time Nursing Diagnose Sumatif Evaluation Name/Sign.

19

FORMAT LAPORAN UJIAN MINI C-EX

A. PENGKAJIAN DATA FOKUSDO =

DS =

B. ANALISA DATABerdasarkan NANDA

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANBerdasarkan NIC dan NOC

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATANTindakan yang dilakukan selama ujian Mini C-Ex

F. EVALUASISOAP

20

TARGET KOMPETENSI STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No

Kompetensi Target PencapaianSistem Tindakan Observa

siDengan Bantuan

Mandiri

1. Sistem PernafasanTujuan:Mampu mempertahankan potensi jalan nafasdan pola nafas yang efektif.

Melakukan pengkajian faal paru (inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi)

2 4 30

Memberikan posisi yang nyaman - Fowler- Semi Fowler- Trendelenburg 1 1

20205

Melakukan suction 2 1 10Terapi oksigen - Kanul Nasal/Binasal- Sungkup Muka Sederhana- Rebreathing- Non Rebreathing

1111

101055

Perawatan tracheostomy 1 2 5Perawatan WSD 1 2 5Melakukan fisioterapi dada 2 10Melatih klien melakukan batuk efektif

1 10

Melakukan perawatan pasien pre/ post operasi.

1 1 2

Melakukan nebulizer 1 1 52 Sistem kardio

vaskuler.Tujuan :Mampu mempertahankan kerja jantung efektif dengan mempertahankan cardiac output dan pefusi jaringan yang adekuat.

Melakukan pengkajian sistem kardiovaskuler

2 1 15

Memonitor kerja jantung / menghitung HR

1 15

Menganalisa HR ( kedalaman, ritme, kualitas )

1 2 10

Mengukur tekanan darah 1 30Melakukan perekaman EKG 1 10Mengukur JVP 1 1 5Memonitor edema 1 10Memasang infuse 1 2 10Melakukan RJP 1 2 2Melakukan perawatan pasien pre / post operasi

1 1

3 Sistem pencernaanTujuan :Mampu mempertahankan intake nutrisi yang adekuat.

Memberikan makan per oral 2 10Memberikan makan via sonde. 1 10Melakukan perawatan kolostomi 1 5Memonitor intake nutrisi 1 10Melakukan pemasangan NGT 2 2 6Melakukan monitoring perdarahan pasien trauma abdomen.

1 3 6

Melakukan perawatan luka pada pasien pre/post Operasi

1 4 15

4 Sistem PerkemihanTujuan: Mampu

Memposisikan pasien- Supinasi- Dorsal Recumbent - Sims

11

22

2055

21

memepertahankan kebutuhan eliminasi (urine)

Melakukan pemasangan kateter 1 2 10Melakukan perawatan kateter 1 2 10Spooling kateter 1 1 5Melakukan perawatan perineal hygiene

1 5

menolong klien BAK 1 10Monitor input dan output cairan 1 1 10Menghitung balance cairan 1 1 10Persiapan klien HD 2 3 5Monitor keadaan klien selama HD 2 3 5Perawatan klien HD 2 3 5Melakukan perawatan klien pre/post operasi.

2 2 10

5 Sistem persarafanTujuan : Mampu mempertahankan kondisi neurologi dalam keadaan optimal.

Melakukan pengkajian pada sistem saraf

1 1 5

Monitor tingkat kesadaran 1 2 5Memberikan posisi yang tepat untuk menurunkan TIK (tekanan intra kranial)

1 1 5

Menilai reflek patologis dan fisiologis

1 1 5

Melakukan perawatan pencegahan dekubitus

1 2 5

Melakukan perawatan klien pre/post operasi.

1 1 5

6 Sistem muskulo skeletal.Tujuan :Mampu mempertahankan keadaan mobilisasi dan imobilisasi yang adekuat.

Melakukan pengkajian kekuatan otot ( skala 0-5 )

1 10

Melakukan latihan pasif / fisioterapi

1 2 5

Membantu klien dalam rehabilitasi.

1 1 5

Melakukan perawatan luka post operasi pembedahan musculoskeletal.

1 1 5

Melakukan ROM 1 5Mengangkat jahitan 1 1 5

7 Sistem EndokrinTujuan :a. Mampu

mempertahankan kadar gula darah mencapai normal

b. Mempertahankan diit yang adekuat

c. Mempertahankan perawatan diri yang adekuat.

d. Pertahankan keseimbangan elektrolit yang adekuat

Pemeriksaan gula darah 1 5Monitor kadar gula darah klien 1 5Monitor pola diit klien 1 5Memberikan pendidikan kesehatan

1 5

Membantu klien dengan DM dalam perawatan diri.

1 1 5

Melakukan perawatan luka gangrene

1 2 5

Melakukan injeksi insulin 1 1 5

22

8 Sistem hematologi.Tujuan :Mempertahankan volume darah dalam kondisi normal

Monitor tanda vital 1 10Memberikan tranfusi darah sesuai program

1 10

Memonitor keadaan klien post tranfusi darah

1 10

9 Sistem IntegumenTujuan :Mempertahakan keutuhan dan kebersihan kulit yang adekuat

Perawatan luka 1 1 5Perawatan luka bakar 1 1 5Heacting 1 1 5Mengangkat jahitan 1 1 5

10 Keganasan Tujuan: mempertahankan kondisi fisik dan mental klien

Monitor kesadaran klien 1 2 5Memberi support system 1 1 5Memonitor pemberian kemoterapi 1 1 5

11 Penatalaksanaan klien di ruang instalasi bedah sentral.

Menerima klien di IBS 1 1 10Memonitor keadaan klien pre operasi

1 1 10

Mengenal jenis instrument bedah 1 1 10Mengenal jenis-jenis anasthesi 1 1 10Memonitor tanda-tanda vital selama operasi

1 1 10

Memonitor tanda-tanda vital dan kesadaran pada klien post operasi

1 1 10

Menghitung Aldrette score 1 1 10Menjadi on loop 1 2 5

23

Documents

Format Case Progress