Sheet1Berangkat dari:(tempat Kedudukan)Ke:Pada tanggal:

( ......... )NIP.

II.Tiba di:Berangkat dari:Pada tanggal:Ke:Kepala:Pada tanggal:Kepala:

( ......... )( ......... )NIP.NIP.

III.Tiba di:Berangkat dari:Pada tanggal:Ke:Kepala:Pada tanggal:Kepala:

( ......... )( ......... )NIP.NIP.

IV.Tiba di:Berangkat dari:Pada tanggal:Ke:Kepala:Pada tanggal:Kepala:

( ......... )( ......... )NIP.NIP.

V.Tiba di:BandarlampungTelah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan(tempat Kedudukan)tersebut atas perintahnya dan semata - mata untukPada Tanggal:Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnyaPejabat yang berwenang/Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjukPejabat lain yang ditunjuk:Pejabat Pembuat Komitmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.EdNIP. 196107231985032001

VICatatan lain-lain

VIIPERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Sheet2

Sheet3