Jakarta, <tanggalKeluarSurat>

No : <nomorArsip>/WPS/ MKT/VI/2015

Hal : Izin Pemasangan Spanduk

Lamp. : 1 lembar

Yth. Bpk. Belly

di tempat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, saya memohon izin untuk pemasangan <spanduk/banner> untuk

publikasi <namaKegiatan> yang akan diadakan pada <tanggalKegiatan>. Spanduk tersebut

akan dipasang pada:

Tanggal Tempat

<tanggalAwalPasang> – <tanggalAkhir> <tempat>

Desain spanduk yang akan dipasang dapat dilihat pada lembar terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

Jason Hady WidjajaPemilik

LAMPIRAN

Desain spanduk publikasi <namaKegiatan> :

Spanduk ini akan dibuat dengan ukuran 5 m x 1 m.

Mengetahui,

Pemilik,

(Jason Hady Widjaja)

Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame

Nomor : <nomorArsip>/WPS/ MKT/VI/2015Lampiran : <silahkan masukkan apa saja lampirannya>Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame

Kepada : Yth. Bapak Belly PT. MAP

Pantai Indah KapukDi tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama : ………………………………..……… Pasang Baru □Alamat : ………………………………..……… Perpanjangan □No Telp / HP : ………………………………..………Nama Perusahaan : ………………………………..………Bidang Usaha : ………………………………..………

Mohon izin untuk memasang reklameNo Jenis Reklame Ukuran Jumlah No Jenis Reklame Ukuran Jumlah

1. Papan Nama 9. Selebaran2. Huruf Timbul 10. Udara3. Baliho 11. Apung4. Billboard 12. Berjalan5. Shopsign/NB 13. Film/Slide6. Megatron/Video 14. Suara7. Kain (Spanduk) 15. Peragaan8. Melekat/Stiker

Sudut Pandang

1. Segala Arah О2. Empat Arah О

3. Tiga Arah О4. Dua Arah О

5. Satu Arah О

Tempat Pemasangan1. Lokasi : …………………………………2. Jalan : …………………………………

RT ……………. RW …………...

Dusun : …………………………………Desa : …………………………………Kecamatan : …………………………………

Kawasan: О KhususО CampuranО PerdaganganО Pertokoan

О PerumahanО PariwisaaО PendidikanО Perkantoran

О TerbukaО Perindustrian

Fungsi Jalan: О Arteri PrimerО Arteri Sekunder

О Kolektor PrimerО Kolektor Sekunder

О Lokal

Ketinggian Reklame : 1. Dari Permukaan/Badan Jalan s/d Bagian Bawah Reklame : ………. meter 2. Dari Trotoar /Bahu Jalan s/d Bagian Bawah Reklame : ………. meter

Lama Pemasangan : 1. ……….………. Hari / Minggu / Bulan / Tahun; 2. Terhitung mulai Tgl/Bln/Tahun ……….………. s/d Tgl/Bln/Tahun……….……….

Isi Reklame : ………………………………………………………………………………………………Keterangan lain : ………………………………………………………………………………………………

Telah disetujui/dikoreksi, pada tanggalOleh Petugas :

(……………………………….)

Jakarta, ……………………..Pemohon

(……………………………….)

LAMPIRAN