Upload
lasokmi
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
1/6
No No KK NIK NAMA LEN
HUBKEL
1 3603231807080010 3603234100760002 Farida 1
2 3603231807080010 3603234100760003 HARZA 2
3 3603231807080010 3603234100760004 Iis 4
CATATAN : format tidak berubah tapi lengkapitambah data dengan data kel
* HUB KEL !E"E#TA ANAK $%&I"T#I$'&"UAMI$(& )I U"ULKAN UNTUK
* "EMUA )ATA )II"I KECUALI +AN* K,L,M BL,K -A#NA HI.AU K,",
* K,L,M KETE#AN*AN )I I"I ANAK N,N !N"I"T#I N,N !N""UAMI N
*
TA!I TETA! HA#U" BA+A# IU#AN "AM!AI A)A !EMBE#ITAHUAN LEBI
/ 0 !
( 0 "' 0 I% 0 A1 0 T
BA*I +AN* "U)AH !UN+A KA#TU B!." MAN)I#I"ILAHKAN )I)ATA
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
2/6
Tgl Lahir
#T #-ddmm2222 L0/ !0(
Serpong 01/03/1975 2 2 kpana!"i 3 3
#ogor 04/06/1975 1 2 kpana!"i 3 3
Serpong 04/09/2005 2 1 kpana!"i 3 3
arga
A!AT KA#TU I"I )ATA )EN*AN LEN*KA!
*KAN
,N !N"
H LAN.UT $)IBA+A# !EM)A&
.eni3Ke/amin
"tatu3(a4in
ALAMAT
TEM!ATTIN**ALTempatLahir
/0BK5
(0K5'0CH5%0CM1 0 T)KTAU
A"UKAN N, KA#TU B!."N+A
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
3/6
Kode !o3 Nama )e3
$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a
$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a
$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a
KodeKe6amata
n $dii3ipetuga3&
Nama
Ke6amatan
Kode)e3a
$dii3ipetuga3&
Kode7a3ke3
Tk8I $dii3ipetuga3&
Nama
7a3ke3Tk8I
Kode7a3ke3
)okter*igi
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
4/6
Email N!! .abatan
"tatu3
Nama7a3ke3
)okter*igi
Nomor
Telepon!e3erta
Kela3#a4at
TMT Ker9a
$Kar28Aktif&
/0Tetap5(0Kontra
k5'0!aruh4aktu%0!enerima!en3iun
/0Kela3 I5
(0Kela3II5'0Kela3III
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
5/6
A3uran3i Lainn2a
No8 N!-! '()(RA+ANo8 !oli3
+"r" on &S
S"a!i +"r" on &S
Anak +"r" on &S
*a9i!okok Tun98
Tetap$Kar28Aktif&
KewargaNegaraan
No
!a33port1=WNI,2=WNA
NamaA3uran3i
7/25/2019 Format Usulan Bpjs
6/6
,I) '(R-A ,&)
S.& R"!pin R"!pin
S.& R"!pin R"!pin
S.& R"!pin R"!pin
#&-S
.AIRI