FORMATION CONTINUE

« Quels professionnels pour le monde de la

Diabétologie d’aujourd’hui et de demain? »

CHRSO – dec. 2009

QUELS CHANGEMENTS EN PERSPECTIVE?

Combat d’hier: Nouvelle gouvernance!

Combat d’aujourd’hui: débat sur la cohérence du

contenu de la future loi HPST

Combat demain: Adaptation / changements

radicaux des relations entre les différentes

catégories professionnelles…

« Démographie médicale @ délégation des tâches »

LE TRAITEMENT ORAL

DU DIABETE DE TYPE II

Par: Florent IBOUANGA

LE TRAITEMENT ORAL

DU DIABETE DE TYPE II

♦ Pourquoi traiter ?

♦ Quand traiter ?

♦ Comment traiter ?

POURQUOI TRAITER LE DNID?

ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC

MECANISME ETIOPATHOGENIQUE

EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET

ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE

DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE

MORBI-MORTALITE

Physiopathologie du diabète de type 2 : deux mécanismes en cause

1) Girard J. Physiopathologie du diabète non-insulinodépendant. Médecine Thérapeutique 1997;3(suppl. 2):33-47. 2) Girard J. Rôle des acides gras dans la sécrétion et l'action de l'insuline : mécanismes de la lipotoxicité.Médecine/Sciences 2003;19:827-33.

Complications micro et macrovasculaires

POURQUOI TRAITER LE DNID?

ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC

MECANISME ETIOPATHOGENIQUE

EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET

ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE

DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE

MORBI-MORTALITE

1997143 million de DT2 adultes

World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998

Le DT2, une situation WW alarmante

2025Un total de 300 million de DT2 adultes

prevalence de 1997 à 2025

Un phénomène de société

Alimentation déséquilibrée

Suralimentation / Malnutrition

Sédentarité

+

A PARIS

POURQUOI TRAITER LE DNID?

ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC

MECANISME ETIOPATHOGENIQUE

EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET

ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE

DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE

MORBI-MORTALITE

DIABETE DE TYPE II

Hyperglycémie

Obésité androïdeHTAAnomalies lipidiquesThrombogénèse Insulinorésistance Hyperinsulinémie

Retinopathies

diabétique

Augmentation

du risque

de Cécité

600 à 1400

cécités/an AVC & maladies CVx

Augmentation du risque de mortalité CVx par 2 - 8 & d’AVC par 2-4 ,

et artérite (5à10):35 000 IDM/an17000 AVC/ an

Neuropathie

diabétique

Amputation des extrémités

lésions non-traumatiques

des extrémités des MI

10.000 amputations/an

Néphropathie

diabétique

Augmentation du risque d ’insuffisance rénale chronique terminale

2500 prises en charge en dialyse/an

Morbi-mortalité liée au diabète

LE TRAITEMENT ORAL

DU DIABETE DE TYPE II

♦ Pourquoi traiter ?

♦ Quand traiter ?

♦ Comment traiter ?

Insulinorésistance

Insuline endogène

Glycémie à jeun

Macroangiopathies Microangiopathies

Années ou décennies

Prédiabète Diabète

L’histoire naturelle de la maladie diabétique

1,26 g/l

LE TRAITEMENT ORAL

DU DIABETE DE TYPE II

♦ Pourquoi traiter ?

♦ Quand traiter ?

♦ Comment traiter ?

La prise en charge du diabète de type 2 doit :

Être précoce.

Être globale.

Viser à normaliser la glycémie et à corriger l’ensemble des facteurs de risque

cardiovasculaire amendables (contrôle tensionnel strict, contrôle des anomalies

lipidiques et arrêt du tabac).

Être adaptée à chaque patient en étant modulée selon l’age physiologique, les

comorbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète.

S’appuyer sur la participation active du patient*.

Et faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé.

* Mesures d’hygiène de vie, arrêt du tabac, exercice physique, prise en charge pondérale,

observance médicamenteuse.

Comment traiter ?

Les médicaments destinés

à normaliser la glycémie

dans le diabète de type 2

DNID : LES ADO

Commercialisation

Mise sur le marché

Engouement

Interrogations

Inquiétudes

Premières

déceptions

Discussions

Études supplémentaires

Retour

Nouveau « stent-state »

Seconde

jeunesse

Études Positives

0X Années

TO

UT

ME

DIC

AM

EN

T

Insulinorésistance

Insuline endogène

Glycémie à jeun

Macroangiopathies Microangiopathies

Années ou décennies

Prédiabète Diabète

L’histoire naturelle de la maladie diabétique

1,26 g/l

Biguanides production

hépatique de [G]

Biguanides *

sensiblité à l’insuline

IAG absorption

des glucides

Insulinosécréteurs la sécrétion d’insuline

Thiazolidinedionesfonction préservée

Thiazolidinediones de l’insulinorésistance

Rappel des principaux mécanismes d’action des médicaments du DT2

VIDAL 2006

Commercialisation

Mise sur le marché

Engouement

Interrogations

Inquiétudes

Premières

déceptions

Discussions

Études supplémentaires

Retour

Nouveau « stent-state »

Seconde

jeunesse

Études Positives

ADIPOSOPATHIE

Insulinosensibilisateur ciblé

Antagonistes des CB1

Programme RIO

--Poids

--Excès d’adipocyte

CI DEPRESSION

Arrêt de la commercialisation++

????

InsulineGlucose dépendant

par les cellules β

(GLP-1 et GIP)

GLP-1 et GIP

actives

Libération

des incrétines

par le TD

Tube

digestif

Ingestion

d’aliments

Régulation du contrôle glycémique par les incrétines

(GLP-1 et GIP). Effets sur la fonction des cellules

pancréatiques

Captage et stockage de

glucose dans le

muscle et le tissu

adipeux

GlucagonGlucose dépendant

par les cellules

(GLP-1)

Libération

de glucose

dans le sang

par le foie

Contrôle

du glucose

plus stable

Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ.

Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–

586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

Pancréas

Cellules βCellules

COMMENT TRAITER?

Les Moyens thérapeutiques

Les Stratégies

thérapeutiques

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

L’escalade thérapeutique demeure la règle

Progressivité de la maladie

Échappement du traitement

de l’HbA1c

Régime et activité physique*

Monothérapie orale

Bithérapie orale

Trithérapie orale ou Insuline

Insuline seule ± ADO

* = A tous les stades de prise en charge

ÉTAPE 1 :

PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE

Pierre angulaire du traitement initial (surtout si diabète découvert à un stade précoce) (recommandation grade A)

Mais aussi indispensable à toutes les étapes de la prise en charge du DT2

Education du patient +++- doit être mise en oeuvre dès la découverte du diabète

- Par des professionnels (médecins ou paramédicaux ) formés

Programme alimentaire + activité physique- lutte active contre la sédentarité

- planification alimentaire

D’après Recommandation de Bonne pratique HAS, Novembre 2006 - Traitement médicamenteux du DT2

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

L’escalade thérapeutique demeure la règle

Progressivité de la maladie

Échappement du traitement

de l’HbA1c

Régime et activité physique*

Monothérapie orale

Bithérapie orale

Trithérapie orale ou Insuline

Insuline seule ± ADO

* = A tous les stades de prise en charge

xxxx

ET L’INSULINE ?

33

INSULINE?

PLACE DE L’INSULINE DANS LE DIABETE DE TYPE 2

ASSOCIEE AUX ADO

1 injection au coucher : retard

1 injection : Lantus ou Detemir

Multi injection : insulines pré mélangées ou schémas du type 1

INSULINE SEULE

2, 3, 4 ou 5 injections

FORMATION CONTINUE 2009

CHRSO

DIABETE DE TYPE II

CHRSO – 10.04.2009

Par: Dr Florent IBOUANGA

« De la Théorie à la Pratique »

LES COMPLICATIONS DE

LA MALADIE DIABETIQUE

Développement et progression du diabète de type 2

et de ses complications

representation conceptuelle

Insulinémie

Insulino resistance

Production hépatiquede glucose

Glucose post-prandial

Glycémie à jeun

Fonction cellulaire bêta

Progression du diabète de type 2

Intolérance au glucose

4–7 années

Développement des complications macrovasculaires

Développement des complications microvasculaires

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.

Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.

Diagnostic du diabèteDo

cu

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on

sab

ilit

é

Insulinorésistance

Insuline endogène

Glycémie à jeun

Macroangiopathies Microangiopathies

Années ou décennies

Pré diabète Diabète

L’histoire naturelle de la maladie diabétique

1,26 g/l

Le diabète de type 2 est une maladie qui progresse malgré les traitements

Adapté avec l’autorisation de l’U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes. Données d’un essai multicentrique randomisé mené chez 4 209 diabétiques de

type 2 ; étude conçue afin de déterminer si un contrôle glycémique intensif pouvait réduire l’incidence des complications du diabète de type 2. ADA : American

Diabetes Association ; IDF : International Diabetes Federation.

Augmentation du taux d’HbA1c au cours du tempschez des patients obèses présentant un diabète de type 2 traitéRésultats de l’étude UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study) menée au Royaume-uni.

10

9

8

7

6

50 1 2 3 4 5 6

Années

HbA1c (%)

Régime alimentaire / traitement conventionnel (n=297)

Metformine (n=251)

Sulfamide hypoglycémiant/insuline (n=695)

Objectif thérapeutique 7 % de l’ADA

Objectif thérapeutique 6,5 % de l’IDF et de l’HAS

Chaque

reduction de 1 %

d’HbA1c

REDUCTION DU

RISQUE*

1%

Mortalité due

au diabète

Infarctus du

Myocarde

Complications

Microvasculaires

Maladie

Vasculaire

Périphérique

UKPDS: Améliorer le contrôle de l’HbA1c

diminue les complications du Diabète

0

20

40

60

80

100

120

140

160

5 6 7 8 9 10 11

Tous critères

Critère Microvasculaire

Infarctus du Myocarde

Inc

ide

nce

aju

sté

e

po

ur

1,0

00

pers

on

nes

-an

née

(%

)

HbA1c moyenne (%)

N=4,585

Incidence des Complications Risque Relatif

N = 3642

Etude observationelle des participants à l’étude UKPDS dans le groupe contrôle intensif de la glycémie après diagnostic d’un diabète de type 2.

* p < 0.0001.

Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412.

COMPLICATIONS DU DIABETE

Les Complications

Métaboliques aiguës

Les Complications

Métaboliques Chroniques ou

dégénératives

LES COMPLICATIONS METABOLIQUES

AIGÜES

Les Hypoglycémies

L’Acidose Lactique (iatrogène++)

Le Coma Hyper Osmolaire (sujet

âgé, DNID, déshydratation++)

La Céto acidose diabétique (15%

des DID, pf révélatrice): complication

gravissime++

PHYSIOPATHOLOGIE

Quelle qu ’en soit sa cause, l ’hypoglycémie

provoque deux ordres de phénomènes:

* Signes de souffrance cellulaires

* Signes adrénergiques

SOUFFRANCE CELLULAIRE

Souffrance du cortex, cervelet, thalamus

@ perte de k, coma, convulsions, troubles

moteurs déficitaires, troubles psychiatri.

Evolution @ oedeme cérébral

Contractions gastriques, sensation de

faim

S. ADRENERGIQUES

Pâleur

Sueurs

HTA

AC/FA.

BAV

TSV

TRAITEMENT !!!!

LES COMPLICATIONS METABOLIQUES

AIGÜES

Les Hypoglycémies

L’Acidose Lactique (iatrogène++)

Le Coma Hyper Osmolaire (sujet

âgé, DNID, déshydratation++)

La Céto acidose diabétique (15%

des DID, pf révélatrice): complication

gravissime++

Carence en insuline

Absence de pénétration intraC de glucose

Hyperglycémie Carence cellulaire en glucose

Protéolyse

Lipolyse

Corps cétoniques

Amaigrissement

Polyphagie

cachexie

Diurèse osmotique

Cétonémie

Glycosurie

Cétonurie

Polyurie

Polydipsie

Déshydratation

Dyspnée

Acidose

Hyperlipidémie

LES COMPLICATIONS METABOLIQUES

AIGÜES

Les Hypoglycémies

L’Acidose Lactique ( iatrogène++ )

Le Coma Hyper Osmolaire (sujet

âgé, DNID, déshydratation++)

La Céto acidose diabétique (15%

des DID, pf révélatrice): complication

gravissime++

Les Complications

dégénératives

La Macro angiopathie

La Micro angiopathie

La Neuropathie diabétique

La Macro angiopathie

La Micro angiopathie

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

ANGIOPATHIE DIABETIQUE

Capillaire: membrane s’épaissit

Veines: tortueuses, dilatées, perméables

Artères de tout calibre: tortueuses, rigides, parois vx infiltrées / des dépôts lipidiques

MICRO ANGIOPATHIE

Survient dans les 2 types de diabète

Rétinopathie

Nephropathie

Correlation entre micro angiopathie

(notamment la nephropathie) et le

pronostic vital ++

MACRO ANGIOPATHIE

Les Artères de tout calibre

Aorte (dépôts lipidiques+++)

Coronaires (ischémie pf révélatrice)

Cérébrales (AVC)

MI: artériopathie des MI du diabétique

AUTRES COMPLICATIONS

Infectieuses (gynéco urinaires,

mycosique…)

Cutanées (chirurgie…)

Psychiques

Etc…

NEUROPATHIE

DIABETIQUE♦ Autonome

♦ Physiopathologie complexe

♦ Progressive et périphérique

♦ Présentation neurologique polymorphe

(polynévrite unique ou multiple, sensitive

motrice ou mixte, ….)

NEUROPATHIE PHYSIOPATHOLOGIE

Troubles métaboliques @ l’hyperglycémie cause de la neuropathie axonale ascendante (production des polyols, acc sorbitol…)

Ischémie nerveuse @ microangiopathie

NEUROPATHIE

DIABETIQUE♦ Autonome

♦ Physiopathologie complexe

♦ Progressive et périphérique

♦ Présentation neurologique polymorphe

(polynévrite unique ou multiple, sensitive

motrice ou mixte, ….)

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence des complications microvasculaires lors du diagnostic

UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res

1990;13:1-11.

Neuropathie 12 %

Rétinopathie 21 %

Insuffisance

rénale(créatininémie

> 120 µmol/l)

3 %Dysfonction

érectile20 %

Le diabète,un facteur de risque vasculaire

Atteinte macrovasculaire

1ère cause de mortalité des patients diabétiques(1,2)

responsable du décès de 75 % à 85 % des patients(1,2)

●Atteinte microvasculaire

En France, le diabète est la 1ère cause :

d’insuffisance rénale terminale(2)

de cécité(2)

d’amputation des membres inférieurs(3)

1) Raffin-Sanson ML, Abiven G, Chadenat ML, Le Marois L. Le diabète de type 2. Un facteur de risque vasculaire à part entière. Entretiens de Bichat. Thérapeutique, Tables rondes. Ed. Expansion Scientifique Française 2003;161-2. 2) Halimi S. Stratégie

thérapeutique dans le diabète de type 2. Rev Prat 2003;53:1079-85. 3) Passa Ph. Diabète de type 2 - le diabète, une maladie fréquente et grave. La Revue du Praticien - médecine générale 1999;13(451):345-6.

Épidémiologie des complications macrovasculaires

La maladie coronaire (2)

(1) Barthélémy O, LeFeuvre Cl. Faut-il ou non rechercher l’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques ? Cardinale 2002;14(3):13-8.

(2) Valensi P. Ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques de type 2. Rev Prat – Méd Générale 2005;19(680/681):139-42.

Ischémie myocardique silencieuse (1)

Population générale 4,2 à 10 %

Diabétiques 12 à 57 %

Infarctus du myocarde atypiques (1)

Non diabétiques 6 à 15 %

Diabétiques 32 à 42 %

Mortalité coronaire (2)

Diabétiques sans antécédent d’IDM 20,2 %

Non diabétiques avec antécédent d’IDM 18,8 %

Retinopathies

diabétique

Augmentation

du risque

de Cécité

600 à 1400

cécités/an AVC & maladies CVx

Augmentation du risque de mortalité CVx par 2 - 8 & d’AVC par 2-4 ,

et artérite (5à10):35 000 IDM/an17000 AVC/ an

Neuropathie

diabétique

Amputation des extrémités

lésions non-traumatiques

des extrémités des MI

10.000 amputations/an

Néphropathie

diabétique

Augmentation du risque d ’insuffisance rénale chronique terminale

2500 prises en charge en dialyse/an

Morbi-mortalité liée au diabète

H, DNID, 43 ans; amputation – février 2006, CHRSO