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Formation des 5 et 6 décembre 2002
Le problème
Plus de 11 000 décès par an3000 par armes à feu, 1200 par médicamentsPlus de 60 000 endeuillés160 000 tentatives de suicide par anDES CAUSES MULTIPLESPAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES
OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Une mobilisation longue à se dessiner
Années 70 : associationsAnnées 80 : épidémiologieAnnées 90 : priorité de santé publique1997 : conception d’un programme2000 : annonce d’une stratégie
nationale2001-2002 : circulaires ministérielles
pour généraliser les actions
Formation des 5 et 6 décembre 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
H
F
Taux de mortalité par suicideNombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge
Programme National de Prévention du Suicide
Formation des 5 et 6 décembre 2002
0
5
10
15
20
25
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65
H
F
Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97)
Programme National de Prévention du Suicide
Formation des 5 et 6 décembre 2002
12 11534167
1206
362
1634
519
1590
618911
446919
404
1293
513
8099
3040
5 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75+ Total
Nombre de suicides par groupe
d'âge et par sexe. France, 1997
Hommes
Femmes
Formation des 5 et 6 décembre 2002
22 21
507
96
744
141
742
205
522
158284
94189
63 146 34
3156
812
5 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75+ Total
Nombre de suic ides par groupe
d'âge et par sexe. CANADA, 1995
HommesFemmes
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Taux de tentatives en France
Il existe des variations entre les régions287 femmes/100 000 habitants à Lyon405 femmes/100 000 habitants à BoulogneLes chiffres dépendent des taux d’hospitalisationLe taux de tentatives augmente dans la plupart
des paysLes taux réels pour les hommes et les femmes
seraient en réalité beaucoup plus proches
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Les composantes du programme national
Les régions : les programmes régionaux de santé (PRS) motivation, initiative et réalisme
Le programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé avec de nombreux partenaires institutionnels et associatifs ampleur, cohérence, légitimité
La coopération France-Québec accélérateur, connaissance et expérience
Le rôle de l’Europe obligation communautaire
Formation des 5 et 6 décembre 2002
La conception du programme
Un comité scientifique : les connaissances
Un groupe projet : les actionsUn comité d’institutionnels : les
directives et les financesUn comité méthodologique :
conduite de projet et évaluation
Formation des 5 et 6 décembre 2002
SIDEES
TENTATIVE
UN MODELEUN MODELE
POUR S ’ENTENDREPOUR S ’ENTENDRE
POURAGIRPOURAGIR
ET POURET POUREVALUEREVALUER
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Programme d’actions pour 2000-2005
Favoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire
Limiter l’accès aux moyens
Améliorer la prise en charge des suicidants
Améliorer la connaissance épidémiologique
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Une action
Conférence de consensus sur la crise suicidaire
en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES)
Une formation de formateurs réalisée pour 80
enseignants de psychiatrie et de psychologie
Des formations régionales pour au moins 9000
professionnels et paraprofessionnels en 3 ans
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Les apports de la conférence de consensus
Intervenir en amont du passage à l’acte
Une définition et une description de la
progression de la crise suicidaire
Une évaluation du potentiel suicidaire
Un plan d’intervention précis et ordonné
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Le modèle de crise
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Reconnaître l’état de criseLa personne est submergée par les émotionsLa tension émotive provoque un épuisement
des ressources cognitives Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses
difficultésLa perception de la réalité est embrouilléeElle se centre sur des solutions inadaptées
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le
passage à l’acte?
La progression de la crise :
État de crise
État devulnérabilité
État d’équilibre
Désorganisation Récupération
Phase aiguë - Passage à l ’acte
Temps
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Crise psychosociale et crise psychiatrique
Crise psychosociale Crise psychiatrique
État decrise
État de vulnérabilité
État d’équilibre
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Cadre théorique et limites du modèle de crise
Un modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention d’urgence
Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie
Il est important d’éviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique
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Crise suicidairePériode où, pour un sujet donné, le
suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle
Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines
Une tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Modélisation de la crise suicidaire
Solution
Suicide
SuicideSuicide
Suicide
Passage àl ’acte
RuminationsMessages verbaux
CristallisationPlan suicidaire
Recherchede moyens
Idées fréquentesBaisse d ’estime
de soi
FlashMessagesindirects
Rechercheactive de solutions
Solution
Solution
Solution
Solution
SolutionSolution
?? ?
Solutions inefficaces ou inadéquates
Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage)
Idéation : 4000 pour 100 000 personnes
Détection-protectionTentative : 600 pour 100 000
personnesDétection-protectionSuicide : 19 pour 100 000
personnes
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L’intervention de crise suicidaire
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L ’intervention de crise
Objectif :L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème
Comment désamorcer ? Évaluation du potentiel suicidaire Formulation de la crise Arrêt du processus auto-destructeur
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Intervention immédiate
La personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de l’aide afin de réduire son niveau d’angoisse
L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment ou l’individu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive
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Pistes d’intervention
Aborder directement les intentions suicidaires« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous
suicider ? »« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous
pourriez vous suicider ? »« Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? » Écouter et permettre l’expression des émotions« Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir
vous suicider. » Faire preuve de respect et être directif Se centrer sur la crise actuelle
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Stratégies et séquences d’intervention
1. Établissement d’un lien de confiance entre l ’intervenant et la personne suicidaire
2. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire
3. Évaluation du facteur précipitant
4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse
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Stratégies et séquences d’intervention
5. Formulation de la crise
6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire
7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme
8. L’après-crise
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Offrir des alternatives valables consiste à :
1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même;
2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Offrir des alternatives valables consiste à :
3- Planifier des démarches simples et
réalistes que la personne peut entreprendre
et dont elle peut rendre compte
4- Accompagner et soutenir la personne
suicidaire pour qu’elle évite des échecs
difficiles
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Évaluation du potentiel suicidaire
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Triple évaluation du potentiel suicidaire
L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriéeÉvaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerositéPour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Évaluation du risque suicidaire
L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux
C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide
Formation des 5 et 6 décembre 2002
PrédicteursAu niveau socio-culturel
- Religion - Anomie (désorganisation sociale)- Chômage - Média - Lois
Environnement immédiatFamille- Violence physique/sexuelle - Abus de substances- ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale
Au niveau personnel
Troubles mentauxTentatives de suicideAbus d’alcool / droguesSexe masculinDifficulté à gérer le stressImpuissance/perte d’espoirImpulsivité/agressivitéMaladie physique
Evénements stressants
- Perte d’un être cher- Séparation- Abandon - Difficultés financières- Difficulté avec la loi
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994
Groupe RR %suicide
Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50
Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25
4 semaines après la sortie Fx100 10-15
Hx200
Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47
Antécédents familiaux de suicide 4
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994
Groupe RR %suicide
Alcoolisme x20 15-25
Maladie ou handicap sévère 4-32
HIV ou SIDA 1-2
Prisonniers x5 <1
Médecin x2 <0.1
Sans emploi x2 6
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Facteurs de risque liés aux troubles mentaux
Anorexie mentale x 22
Dépression x 20
Schizophrénie x 8
Trouble de la personnalité x 7
Autopsie psychologique
« Collecte d’informations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés,
incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant
précédé la mort de l’individu »
- Schneidman et Farberow
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%)
Shafii(1988)
Rich(1986)
Brent(1988)
Runeson(1989)
Marttunen(1991)
Brent(1993)
Apter(1993)
Shaffer(1994)
Troubles indifférenciés 95 96 93 - 94 90 81 91
Troubles affectifs 76 35 63 43 52 49 58 61
Abus de substancespsycho-actives
62 66 41 47 26 27 0 35
Troubles desconduites
- 9 22 - 17 28 5 46
Troubles anxieux - - 15 4 4 12 7 27
Troubles del’adaptation
- 11 0 14 21 0 7 11
Schizophrénie - 5-17 - 14-17 6 0 7 3
Troubles déficitairesde l’attention
- - 26 - 4 13 - 8
Absence de trouble 5 4 7 2 6 10 19 9
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Autopsies psychologiquesTroubles mentaux axe I - à vie pour les autres
42%
58%58%
13%11%
64%
30%
3%
17%
30%
17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Humeu
r
Anxiét
é
Psych
otiqu
e
Substa
nce
Perso
nnali
té
Enfan
c
e
Suicide
Contrôle
Formation des 5 et 6 décembre 2002
n % n %HUM, ANX, SUB, PER 3 6.5HUM, PSY, SUB, PER 1 2.2HUM, PSY, SUB 1 2.2HUM, SUB, PER 5 10.9HUM, SUB, AUT 2 4.3HUM, PER, AUT 1 2.2ANX, SUB, PER 1 2.2HUM, SUB 6 13.0 4 13.8HUM, PER 5 10.9ANX, SUB 1 2.2PSY, PER 1 2.2SUB, PER 6 13.0 2 6.9SUB, AUT 1 2.2PER, AUT 1 3.4HUM 2 4.3 1 3.4PSY 2 4.3SUB 2 4.3 3 10.3PER 2 4.3 2 6.9ANX 1 3.4AUT 1 3.4Aucun 4 8.7 14 48.3
Groupe Suicide (n=46)
Groupe Contrôle (n=29)
Troubles mentaux : 6 derniers mois
chez les sujets décédés
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Facteurs de risque- décès par suicide
Chez les personnes décédées par suicide plus de 20 études d’autopsies
psychologiques depuis dans les dernières 40 années suggèrent:
90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Trouble affectif
Entre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès
15% des personnes ayant une dépression majeur se suicident (récemment revisé à 7% Inspik, 1998)
L ’étude Finlandaise (1994) suggère que 85% des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Trouble affectif
Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels 75% avaient eu des traitements en psychiatrie
dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat)
18% ont vu un professionnel la journée du décès
39% lors de la semaine précédent le décès 66% lors des trois mois précédent le décès
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Trouble bipolaire
Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I
Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Abus et dépendance- Alcool
Plus d’hommes que de femmesBeaucoup de comorbidité associée
(particulièrement la dépression)Le suicide survient après plusieurs
années d’alcoolismeL’événement déclencheur est souvent
une perte relationnelle, 6 semaines avant le suicide (Murphy & al. 1979)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Abus et dépendance- Alcool
Facteurs de risques (Murphy, 1992)
Consommation abusive récente Menace suicidaire Peu de soutien social Présence de dépression majeure Sans emploi Vivant seul
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Schizophrénie
10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie
50% ont fait des tentatives antérieuresUn tiers des suicides se produisent
suite à la sortie de l’hôpital et un tiers se produit à l’hôpital
Les périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Schizophrénie
Facteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle
Les patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie (Drake & al. 1986)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Troubles de la personnalité
10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se suicident
95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi un trouble comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux.
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Trouble panique
20% des personnes ayant un trouble panique ont fait des tentatives de suicide
Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%
L’étude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Facteurs de risque- tentative de suicide
La prévalence de tentative de suicide varie de 1.1 à 4.3 % de la population (Moscicki, 1988)
Plus de femmes 50% ont moins de 30 ans Personnes divorcées Niveau socio-économique plus faible Histoire de traitement en psychiatrie
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Tentative de suicide
50% ont un trouble de personnalité40% ont un autre désordre psychiatrique,
dont la dépression majeureUne étude (Beautrais, 1990), rapporte que
90% des patients avaient un désordre psychiatrique, avec des taux élevés de troubles affectifs, abus de substance et personnalité antisociale. 56% avaient une comorbidité
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Tentative de suicide
Facteurs de risque psychosociaux Désavantage social Expérience d’adversité durant l’enfance Perte parentale précoce Abus sexuel durant l’enfance Accumulation d’événements de vie
(Neugebauer, 1998)
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Risque de répétition
40% des personnes faisant une tentative ont déjà de suicide ont fait une tentative antérieure
13 à 35% récidivent sur une période de 2 ans (7% en feront 2; 2.5% en feront 3 ou plus; 1% en feront 5 et plus, Nordstrom, 1995)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Risque de répétition
Caractéristiques associées; Problème de consommation d’alcool Personnalité antisociale Présence d’impulsivité Traitement en psychiatrie Tentative de suicide antérieure Personne vivant seule
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Lien entre tentative de suicide et décès par suicide
Population différente avec chevauchement
1% des personnes ayant fait des tentatives se suicideront durant l’année suivant la tentative
Le risque de décès varie en fonction de l’âge et du sexe
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Lien entre tentative de suicide et décès par suicide
Facteurs associés: Sans emploi Séparé, divorcé, veuf Vivant seul Santé physique précaire Trouble psychiatrique Tentative antérieure avec un moyen
violent
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Évaluation de l’urgence suicidaire
C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures
Elle se fonde sur : l’idéation suicidaire et son intensité l’absence d’alternative autre que le suicide le scénario suicidaire et l’imminence du
passage à l’acte, Faible Faible : pense au suicide, pas de scénario
précis MoyenMoyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé Élevé : planification claire, passage à l’acte
prévu pour les jours à venir
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire
Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité
Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence
Formation des 5 et 6 décembre 2002
0
5
10
15
20
0 10 20 30 40 50 60 70
% de f oyers possédant une arme
Taux
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1000
000
hab
itant
s/an
England/ Wales
Australia Ontario
British Columbia
Québec
Manitoba
Maritimes
Saskatchewan
USA
Alberta
Yukon/Northwest Territories
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Les armes à feu
Une arme tue les personnes du foyerMultiplie par 5 le risque de suicideCe risque est réduit à 2.7 si elle est
bien entreposéeLa létalité est considérable,
supérieure à 90% et les séquelles considérables
Formation des 5 et 6 décembre 2002
1 - « FLASHS » OU IDEATIONS 1 - « FLASHS » OU IDEATIONS SUICIDAIRESSUICIDAIRES
Il s ’agit de l’étape où la personne a ses premières idées suicidaires ; elles sont : - soit diffuses (ex : idée de mort, idée d’être poussé accidentellement devant le bus, etc.) - soit plus précises, mais très brèves et non ruminées. Nous retrouvons également les personnes qui ont déjà pensé au suicide sans toutefois y penser actuellement.
Formation des 5 et 6 décembre 2002
2 - PENSÉES SUICIDAIRES 2 - PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLESOCCASIONNELLES
La personne dit penser au suicide quelques
fois par semaine. La personne y pense, se
pose des questions, envisage cette
possibilité de plus en plus sérieusement,
mais n’est pas encore obsédée
quotidiennement par ce choix
Formation des 5 et 6 décembre 2002
3 - PENSÉES SUICIDAIRES 3 - PENSÉES SUICIDAIRES FRÉQUENTESFRÉQUENTES
La personne pense au suicide
régulièrement, « chaque jour, je me réveille
en me demandant si cela vaut la peine de
continuer à vivre, si je ne serais pas mieux
mort »
Formation des 5 et 6 décembre 2002
4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST EN COURSEN COURS
La personne a décidé que le suicide est la seule solution ou que c’est l’option principale
A ce stade, la personne mentionne qu’elle ne sait pas exactement comment elle va le faire et à quel moment elle va le faire. Il manque un ou des éléments de la planification. (Où, quand, comment, avec quoi ?)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48 HEURESAU DELÀ DE 48 HEURES
La personne a le projet de passer à
l’acte au-delà de 48 heures. La
personne a en main le moyen qu’elle
a choisi ou a accès à ce moyen
Formation des 5 et 6 décembre 2002
6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE DANS LES 48 HEURESDANS LES 48 HEURES
La personne a le projet de
passer à l’acte dans les 48
heures. La personne a en main
le moyen qu’elle a choisi ou a
accès à ce moyen
Formation des 5 et 6 décembre 2002
7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST COMPLÈTE ET IMMEDIATECOMPLÈTE ET IMMEDIATE
La personne a le projet de passer à l’acte immédiatement Le moyen retenu est immédiatement disponible En cas d’appel téléphonique, par exemple, menace de tenter durant l’appel ou immédiatement après avoir raccroché
Formation des 5 et 6 décembre 2002
8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE 8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE REALISATIONREALISATION
La personne a mis en œuvre son plan
d’action (ex : a absorbé des médicaments, a
commencé à s’auto mutiler...) A ce stade,
l’intervention médicale est nécessaire et il
est important de se rappeler que
l’intervenant n’a pas à évaluer ou à juger,
lui-même, de la létalité du moyen utilisé.
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Rappel des principes d’intervention Aborder les émotions et les valider Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi Suivre le rythme de la personne Aborder directement les intentions suicidaires
« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »
« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? »
« Avez-vous décidé quand ? » Intervenir sur le dernier événement et ne pas
être obnubilé par l’idée de trouver une solution
Évaluer et réévaluer le degré de tension de la personne
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Conduite de l’entretien
Formation des 5 et 6 décembre 2002
GénéralitésChaque entretien est un acte de créationUnique et non duplicable en raison des
engagements réciproques et des données collectées en un temps limité
Le premier entretien permet de collecter des données essentielles d’autant que les possibilités thérapeutiques existent
Il est déterminant dans l’engagement thérapeutique du patient
L’entretien est le fondement de toute intervention en santé mentale
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Définition à partir deShawn Christopher Shea
Un entretien est un dialogue verbal et non-verbal entre deux participants, dont les comportements réciproques affectent le style de communication, résultant en un pattern spécifique d’interaction.
Un des participants qui se désigne ou est désigné comme celui qui conduit l’entretien, tente d’atteindre des objectifs spécifiques, alors que l’autre participants assume généralement le rôle de celui qui « répond aux questions »
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Quelques objectifs de l’entretienPour établir un engagement profond du
patient dans une relation thérapeutiquePour collecter une base de données validePour développer une compréhension
évolutive et empathique du patientPour réaliser une évaluation dont découlera
une tentative de diagnosticPour définir et établir cadre et plan
thérapeutiques appropriésPour diminuer l’anxiété d’un patient
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Enjeux
Un humain tâche de comprendre un autre humain Explorer une pièce d’une vieille maison familiale
avec, pour seule lueur, une bougie portée par la parole du patient
Comment ne pas perturber le décor en allant trop vite
En explorant les ombres, un souffle peut éteindre la flamme
Mais avec patience, on commence à voir plus clair Les portraits de la famille se dessinent, les
caractéristiques de celui qui les éclaire, le patient, émergent
Formation des 5 et 6 décembre 2002
EnjeuxLes cliniciens doivent conduire ce patient
processus de découverte en suivant des règles souples qui vont faciliter l’entretien et tenter d’éviter l’échec
L’objectif est de permettre au patient de peindre cette pièce, une composition qui a ses couleurs, sa touche, ses perspectives, ses thèmes
Cette composition nous permet de percevoir, de comprendre, de conceptualiser, de traduire et de transmettre (tableau clinique, vignette, histoire, cas…)
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Représentation du processus d’entretien
Initialisation du processus
Collecte des données
Compréhension de la personne
Évaluation et diagnostic
Cadre et plan thérapeutiques
Formation des 5 et 6 décembre 2002
CommentairesPermet de déterminer les objectifs et de dire
s’ils sont atteintsLe processus général est itératif et les sous
processus sont parallèlesLa compréhension du patient permet de
définir ses peurs, ses souffrances et ses souhaits
La progression de l’entretien permet de formuler une évaluation et un diagnostic, incluant le diagnostic différentiel
Formation des 5 et 6 décembre 2002
Vie amoureuse
Santé physique
Rôle de parent Les enfants
Loisirs
Travail
Santé mentale
LoiArgent
Amis
Les sphères de la vie et la nécessité de transitions
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La conduite
Vous devez conduire l’entretienCette conduite doit être la plus
naturelle et discrèteLaisser le patient raconter son
histoire est la plus belle façon de conduire un entretien
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Comment savoir si l’entretien se déroule bien
L’entretien se déroule comme une conversation
Le contact visuel est établiUne ambiance de collaboration
s’installeLes informations nécessaires au
médecin sont apportées spontanément par le patient
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Comment savoir si l’entretien se déroule mal
Pas de contact visuel, le patient regarde par terre
Le patient soupireIl se ferme et se replie, il croise les
brasDe l’agressivité s’installeLe patient s’épuise
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Comment savoir si l’entretien se déroule mal
Le médecin ne retient pas les informations et les demande plusieurs fois
Le médecin utilise des questions ferméesL’entretien est échevelé et part dans
tous les sensLa frustration s’installe de part et d’autre
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Comment s’en sortir ?Éviter les pourquoi, les « voulez-vous m ’en parler », les « comment vous vous sentez au
moment où l’on se parle ? »Essayer les questions ouvertes plutôt que
les questions qui appellent des réponses par oui ou non
Ces dernières appauvrissent le dialogue voire, le rendent menaçant
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Comment s’en sortir
Aborder directement les résistances et essayer d’identifier leurs raisons
« C’est difficile de parler de… »Utiliser une grande combinaison de
questions ouvertes et éviter de revenir à des questions fermées
Suivre les thèmes que le patient évoque et lui laisser le contrôle de l’entrevue
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Comment s’en sortir
Éviter, au moins au début les questions trop sensibles
Augmenter le contact visuel et renforcer les incitations à parler
Éviter les longs silencesUtiliser de l’humour bien placéMettre en fin d ’entretien les
questions de clarification
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L’entretien éclaté
Le contenu est caractérisé par des propos tangentiels et des pensées anecdotiques
Le patient se perd dans des détails, il parle beaucoup et pourtant aucun domaine n’est exploré complètement
Le médecin hésite à poser d’autres questions de peur de provoquer des réponses sans fin
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L’entretien éclaté
Le contact visuel est bonLe médecin a tendance à hocher de la
tête, à émettre des « hum hum », ce qui renforce le patient dans son monologue
Le médecin se sent impuissant, souvent épuisé, voire hostile
Un duel peut survenir pour la prise de contrôle de l’entretien
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Comment s’en sortir
Augmenter lentement et gentiment le ratio de questions fermées
Éviter les sourires, hochements…Donner des commandements doux« J’aimerais qu’on aborde pour le
moment »« Comme on a peu de temps… »
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Comment s’en sortir
Nommer les points de résistance : « chaque fois que je pose une question sur votre… vous avez tendance à dévier sur… »
« A quoi est-ce dû ? »Occasionnellement couper le
monologue et restructurer
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Les transitions
Les transitions sont utiles à certains moments de l’entretien
Il en existe 4 types :Transition naturelle Transition spontanéeTransition par référenceTransition fantôme
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Transition spontanée
Le patient spontanément poursuit l’entretien en passant à un autre domaine sans effort
La transition comprend un énoncé et une question de transition
Le médecin doit décider s’il est opportun de changer de thème
Souvent ce n’est utile que lorsque le domaine précédant est épuisé
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Transition spontanée
« Je me sens épuisée, déprimée, c ’est sans compter ce qui se passe avec mon mari… »
« Qu’est-ce que vous voulez dire ? »A utiliser quand le patient à un contenu
chargé émotionnellementQuand il mentionne que ce point est très
sensibleQuand soudain des souvenirs émergent
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La transition naturelle
Un énoncéUne questionIci c ’est le clinicien qui entre dans un
nouveau domaine, relié au vécu du patient
La qualité du lien entre les 2 domaines peut faire penser que le patient à changé de domaine sur son initiative
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Transition naturelle
« J’ai de la difficulté à m’endormir, je me réveille… »
« Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? »On peut utiliser ces transitions pour créer
un chemin afin d’explorer des domaines spécifiques
Psychopathologie>alcool>violence>homicide
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Transition par référence
Le médecin utilise un point abordé précédemment et non exploré
Elle présente l’avantage de montrer que le médecin retient ce que dit le patient
« Plus tôt vous m ’avez dit que lorsque vous êtes seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient peur. Dites m’en plus !
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Transition fantôme
C’est une question qui ne suit pas un énoncé et qui vient sans référence à la conversation antérieure
« Je suis triste, toujours fatigué… »« Votre père avait-il un problème de
consommation d’alcool ? »Utile avec un patient qui « erre »
dans une entrevue éclatée
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Transition fantôme
Utile pour surprendre un patient qui aurait préparé son entrevue,
ou très défensif pour mettre à jour les défenses spontanées
A utiliser très peu au risque d’être une forme d’agression ou de style journalistique
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Exigences de la thérapie et exigences de la masculinité Dulac G (Frontières, 2000)
THERAPIEDévoiler la vie privéeRenoncer au contrôleChercher de l ’aideExprimer les émotionsMontrer ses faiblesses Intimité non sexuelleAborder les conflitsÊtre introspectif
MASCULINITECacher sa vie privéeMaintenir le contrôleÊtre indépendantCacher ses émotionsMontrer sa forceSexualisation de
l ’intimitéÉviter les conflitsAgir, faire
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Les adolescents
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Violence physique et sexuelle BSJ
Violence physique Jeunes avec idéation 16.7% Jeunes avec TS 16% Population générale 8.2%
Violence sexuelle Jeunes avec idéation 7.4% Jeunes avec TS 15% Population générale 1.5%
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Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescentsdépressifs chez les adolescents
1 Comportements d’opposition ou antisociaux
2 Usage d’alcool ou de drogues illicites
3 Sentiment de ne pas être compris - vouloir
quitter la maison
4 Nervosité
5 Humeur maussade et agression
Formation des 5 et 6 décembre 2002
6 Bouderie et retrait des activités familiales
ou sociales
7 Difficultés scolaires ou refus d’aller à l’école
8 Manque d’attention à l’apparence physique
9 Émotivité marquée et sensibilité à l’égard
du rejet
Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescentsdépressifs chez les adolescents
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Les personnes âgées
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Suicide des personnes âgées à Paris
Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)
79 hommes (55 % vivant seuls) 76 femmes (70 % vivant seules)Lieu du suicide
domicile 75% maison de retraite (7) hôtel (2) hospitalisation (5) domaine public (20)
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Suicide des personnes âgées à Paris(2)
Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)
Mode de suicide Pour les femmes : défenestration 38 % Pour les hommes : armes à feu 37 % Globalement
Pendaison 17 %Intoxication médicamenteuse 13 %Noyade 6 %Métro 5 %
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Suicide des personnes âgées à Paris(3)
Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)
Antécédents et contexte selon les familles interrogées tristesse, pessimisme, dépression, idées de
suicide sont retrouvées presque constamment le suicide n’est jamais un acte totalement
inattendu 74 personnes expliquent leur geste dans une
lettre très rarement des reproches ou un sentiment
d’abandon dans ces lettres rôle important du déclin physique : handicap
visuel ou rhumatologique
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Propension à traiter(Uncapher, 2000)
Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier
Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents
La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire
Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique
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Propension à traiter (2)(Uncapher, 2000)
Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner
Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques
Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé
Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé
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Propension à traiter (3)(Uncapher, 2000)
Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée
Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne
Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire
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Conférence de consensus sur la crise suicidaire
(octobre 2000)
Recommandations faire savoir aux professionnels de santé que
le risque de suicide augmente avec l’âge informer de l’atténuation de la crise
précédant le suicide avec l’avancée en âge faire connaître les facteurs de risque de
suicide aborder la question du suicide médicalement
assisté
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Différents troubles associés au risque de suicide
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Troubles dépressifsTroubles dépressifs
Au moins 5 des 9 symptômes suivants
doivent avoir été présents chaque jour
pendant au moins deux semaines
Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument
être présents pour que le diagnostic de
dépression majeure soit considéré
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Troubles dépressifsTroubles dépressifs
1 Humeur ou irritabilité
2 Diminution notable d ’intérêt ou de plaisir
dans la vaste majorité des activités
3 Perte ou gain de poids importants
4 Trouble du sommeil, insomnie ou
hypersomnie
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Troubles dépressifsTroubles dépressifs
5 agitation ou ralentissement psychomoteurs
6 énergie réduite ou fatigue
7 sentiment d’inutilité ou de culpabilité
8 diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision
9 pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide
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La performance pour le traitement de la dépression
Moins de 20% des déprimés sont correctement traités
Moins de 10% des suicidés ont des antidépresseurs alors que la dépression est impliquée dans au moins 70% des suicides
Il existe un fort potentiel d’amélioration !
Etapes pour démontrer que le traitement de la dépression est une stratégie efficace de prévention du suicide dans la population
I. La dépression est associée au suicide
II. Le suicide est une complication de la dépression
III. Il existe des traitements efficaces de la dépression
IV. Les cas de dépression sont sous-traités
V. Augmenter le traitement de la dépression dans la population diminue les taux de suicide
VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas traités
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Troubles de la personnalité
Axe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIMDSM 4 : 10 catégories et 3 clustersA - étranges et originaux : paranoïaques,
schizoïdes et schizotypiquesB - dramatisation, émotivité et
excentricité : histrioniques, narcissiques, limite/borderline et antisociales
C - anxieux et inhibés : évitantes, dépendantes et obsessionnelles-compulsives
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Comorbidité axe I et axe II
Particulièrement élevée pour borderline, antisociales, évitantes et dépendantes
Troubles psychotiques avec le cluster AAbus de substance avec le cluster B Dépression majeure et troubles anxieux avec le
cluster CEn général les TP :
rendent plus difficiles les approches pharmacologiques et psychothérapiques
et sont la cause de chronicisation des troubles anxieux et dépressifs
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Prévalence des troubles de la personnalité
Faible en population généraleEntre 3 et 13%Histrionique : 1.3%Limite/borderline : 1.1%Élevée en populations cliniquesLimite/borderline entre 23 et 67%
parmi les hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993)
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Personnalité limite/borderline
Perturbation de l’image de soiRelations avec alternances d’idéalisation et de
dévalorisationLabilité émotionnelle et tendance au passage à
l’acteFréquence des conduites addictivesFréquence des antécédents d’abus sexuel durant
l’enfanceLe traitement vise à réduire la pensée
dichotomique, à augmenter le contrôle pulsionnel et à renforcer le sentiment d’identité
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Personnalités antisociales
Mépris pour les droits d’autrui et les règles sociales Insensibilité à l’égard des autres Irritabilité et intolérance aux frustrations Incapacité à maintenir des relations sociales
durablesLe traitement est possible en cas de composante
dépressive et vise à développer la pensée abstraite, l’évaluation du rapport du risque/bénéfice des actions et l’anticipation des conséquences des actions