Cirujano Dentista.. COPIDENTIFICACIN DEL PACIENTE Nombres y
apellidos completo: _______________________________________ Nmero
de Historia Clnica: ______________Nmero de DNI: ______________
Fecha y hora de la atencin
_________________________________________ Fecha de apertura de la
Historia Clnica: _______________________________ Sexo _____Edad
____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento
__________Grado Instruccin_______________ Raza___________ Ocupacin:
___________Religin:_________ Estado Civil: ________________ Lugar
de procedencia ______________________________________________
Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompaante__________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL Datos del Informante
_________________________________________________ Motivo de
consulta ___________________________________________________ Tiempo
de enfermedad _______________________________________________
Signos y sntomas principales
__________________________________________Relato cronolgico
___________________________________________________Funciones
biolgicas
_________________________________________________ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________Antecedentes
Personales:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
EXPLORACIN FSICA Signos Vitales. P.A. _______ Pulso _________
Temperatura. _____F.C. ______ Frecuencia Respiratoria ________
Examen Clnico General
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estomatolgico
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO (CIE 10) Diagnstico Presuntivo
_______________________________________________ Diagnstico
Definitivo ________________________________________________ PLAN DE
TRABAJO
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRONSTICO
__________________________________________________________________
TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES (Nombre genrico del medicamento, dosis,
va de administracin, tiempo de administracin, cuidados, medidas
higinico- dietticas, preventivas)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTA DEL PACIENTE
__________________________________________________ Nombres y
apellidos del Profesional
__________________________________________________
