7/24/2019 Formato de Historia Clnica Psicolgica (Registro)

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Formato de historia clnica psicolgica(Practicantes)

I. Datos de Filiacin

Nombre

Edad

Ocupaci

n

Cdigo (!)

EstadoCiil

!eligin

"e#o

Con $uienie

N%&i'os

Nielsocioeconmico

el*ono(s)

DireccinEmail

NombreEaluadorFechaEaluacin

II. Problema actual

+,cudi a consulta de manera oluntaria- " No (/)

+0uin le pidi $ue iniera-

1otio de Consulta

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2ariables conductuales (Principalmente)

1. Recuerdas CUANDO fue la ltima ve ue te "curri# es"$

%. &e 'ustara saer C*&O "curri#. +" recuerdas$

,. -U pensaas " u/ se pasaa p"r tu caea en ese m"ment"$

0. C#m" te sentiste ante esa situaci#n$

. 2n D*ND2 "curri# est"$

3. 2staas c"n A+4U52N en ese m"ment" " te enc"ntraas s"l"(a)

6. 7e pasa mu8 se'uid" est" ue c"mentas$ Cada cu9nt"$(:R2CU2NC5A)

III. &istoria personal 3 ,ntecedentes

!elacin Intrapersonal

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Familiar

!elaciones Interpersonales

Eolutia

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I2. Obseraciones

2. !ecomendaciones

2I. "eguimiento

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