I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO:

2. APELLIDO MATERNO:

3. NOMBRES:

4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI N :

Carn de Extranjera N :

Pasaporte N :

Otro N :

5. SEXO F M

7. FECHA DE NACIMIENTO: MES AO

8.DOMICILIO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZN SOCIAL: UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

2. N DE RUC:

3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL: LIMA

III. DATOS DEL VNCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIN LABORAL

2. REMUNERACIN S/.

IV. ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. DESEO AFILIARME ( Marcar el que corresponda)

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES(AFP)

* Si deseas afiliarte al Sistema Privado de Pensiones, llenar los siguientes datos:

Correo electrnico:

Telfono Fijo:

Telfono Mvil:

Envo de estado de cuenta por correo electrnico: SI NO

FORMATO DE ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO

20138149022

DA

AVENIDA CALLE JIRN OTROS:

2. ESTOY ACTUALMENTE AFILIADO ( Marcar el que corresponda)

INTEGRA PRIMA

PROFUTURO HABITAT

HORIZONTE ONP

DECLARO HABER RECIBIDO EL BOLETN INFORMATIVO SOBRE LAS CARACTERSTICAS, DIFERENCIAS

Lima, .. de ... de 20.

Y DEMS PECULIARIDADES PENSIONARIOS VIGENTES SPP-SNP.

Firma del trabajador