FORMULAIRE DE DÉPÔT D’UNE PROPOSITION Appel de propositions pour la réduction à la source – Écogestion de chantier

1. Renseignements généraux

1.1 Identification du demandeur 110 Raison sociale (nom de l’organisation)

111 Adresse du siège social 112 Municipalité 113 Code postal

114 Adresse de correspondance (si différente) 115 Municipalité 116 Code postal

117 Téléphone

118 Site Internet

1.2 Identification du répondant ou de la personne autorisée à agir au nom du demandeur 120 M. / Mme 121 Prénom 122 Nom 123 Fonction / Titre

124 Entreprise ou organisme (si différent du demandeur) 125 Téléphone 126 Poste

127 Courriel (obligatoire)

1.3 Identification du chargé de projet (si différent de ci-haut) 130 M. / Mme 131 Prénom 132 Nom 133 Fonction / Titre

134 Entreprise ou organisme (si différent du demandeur) 135 Téléphone 136 Poste

137 Courriel (obligatoire)

Directives

Le présent formulaire est lié au devis d’appel de propositions sur l’écogestion de chantier disponible sur le site Web de RECYC-QUÉBEC.

La mention ADMISSIBILITÉ est inscrite aux éléments de ce formulaire qui sont déterminants pour la vérification d’admissibilité de la demande.

Ce formulaire doit être rempli avant d’être soumis à RECYC-QUÉBEC. Le demandeur peut au besoin compléter sa demande avec des documents explicatifs supplémentaires.

La description du projet doit être suffisamment détaillée pour en permettre une analyse approfondie.

Les pièces supplémentaires à joindre à ce formulaire pour le dépôt d’une demande sont précisées à la dernière page. Certaines pièces sont obligatoires à la vérification d’admissibilité de la demande.

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2. Renseignements sur le demandeur210 Année de fondation 220 Forme juridique du demandeur ADMISSIBILITÉ 221 Autre forme à préciser : 230 Numéro d’entreprise (NEQ) ADMISSIBILITÉ

2.1 Est-ce que le demandeur a déjà reçu de l’aide financière de RECYC-QUÉBEC pour le projet faisant l’objet de la demande? ADMISSIBILITÉ 240

Oui Non 245 Si oui, dans le cadre de quel programme ?

2.2 Est-ce que votre organisation figure au Registre des entreprises non-admissibles aux contrats publics (RENA) ADMISSIBILITÉ

250 Oui Non Si oui, vous n’êtes pas admissible à titre de demandeur.

2.3 Inscrivez la mission du demandeur (max. 300 mots) 260

2.4 Quels sont les produits et services offerts par le demandeur? (max. 300 mots) 270

2.5 Inscrivez les renseignements sur les membres du conseil d’administration

280 Prénom, nom 282 Fonction occupée sur le conseil d’administration 284 Occupation et organisation représentée (s’il y a lieu)

2.6 Identifiez les principales expériences pertinentes du demandeur en lien avec la demande

290 Année 292 Expérience

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2.7 Identifiez les principales reconnaissances obtenues par le demandeur (prix, concours, attestation et autres reconnaissances)

295 Année 298 Reconnaissances

3. Renseignements sur le projet

300 Titre du projet

305 Type de projet Projet-pilote Projet-vitrine ou de démonstration Mise en place d’un incitatif Mise en place d’une solution innovante

Autre, précisez :

3.1 Résumé du projet (max. 400 mots)

310

3.2 Justification de pertinence avec l'écogestion de chantier ADMISSIBILITÉ Le projet vient résoudre quelle situation, quel problème? (max. 400 mots, compléter dans la partie contexte, à la section 3.6 au besoin)

312

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3.3 Secteur(s) d’activités touché(s) par le projet – cochez les éléments applicables du projet

315

Conception Planification Distribution Entretien Rénovation Construction Déconstruction

Matériaux Bâtiment Infrastructure Aménagement intérieur Ensemble de bâtiments Aménagement extérieur Autres, précisez :

3.5 Organisation générale du projet 340 Région(s) où seront réalisées les activités du projet ADMISSIBILITÉ

Pour être admissible, le projet doit se dérouler en tout ou en partie au Québec. Toutes les régions Bas St-Laurent (01) Saguenay-Lac-St-Jean (02) Capitale-Nationale (03) Mauricie (04) Estrie (05) Montréal (06) Outaouais (07) Abitibi-Témiscamingue (08)

Côte-Nord (09) Nord-du-Québec (10) Gaspésie-îles-de-la-Madeleine (11) Chaudière-Appalaches (12) Laval (13) Lanaudière (14) Laurentides (15) Montérégie (16) Centre-du-Québec (17)

342 S’il y a lieu, précisez la ou les MRC (ou les villes hors MRC) visée(s) par votre projet :

344 Le projet se réalise-t-il en totalité au Québec?

Oui Non

345 Si Non, précisez les lieux hors Québec du projet :

3.4 Catégorie de produits/matières/matériaux visés par le projet ADMISSIBILITÉ - – cochez les éléments applicables Pour être admissible, le projet doit viser au moins une des matières suivantes 320

Asphalte Béton bitumineux et béton de ciment Béton armé Bois Brique, pierre et céramique Carton Gypse

324 Matériaux isolants Métaux ferreux et non ferreux Matériaux composites Plastiques Recouvrement de toiture (bardeaux, membranes) Textiles (ex : tapis) Verre plat

326 Autres matières (précisez) :

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348 Rôle et expertise de l’équipe pour ce projet. (Veuillez joindre les curriculum vitae)

Prénom, nom Fonction / titre Organisation (demandeur, sous-traitants ou autres)

Formation, expérience pertinente et nombre d’années à l’emploi de

l’organisation Rôle dans le projet

346 Portée du projet, incluant les activités de communication, d’information, de sensibilisation, d’éducation et de visibilité du projet (ex. : type et nombre de personnes ou organismes ciblés, marchés, etc.)

Type de personnes, d’organisations ou de marchés ciblés

Activité(s) Visibilité directe et indirecte attendue (nb de personnes / organismes / marchés à

rejoindre)

347 Le projet concerne-t-il des matières ou des produits utilisés ou consommés au Québec? ADMISSIBILITÉ

Pour être admissible, un projet doit concerner des matières ou des produits utilisés ou consommés au Québec

Oui Non Précisez les matières hors Québec, si applicable :

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350 Partenariat et appuis au projet - Les projets établissant des partenariats et des appuis seront évalués plus favorablement au cours de l’analyse des propositions. Des confirmations pourront être exigées lors de l’acceptation du projet.

Nom du partenaire Nature du partenariat ou de l’appui (support technique, matériel, financier, etc.)

Pièce justificative de confirmation remise avec

la demande

Oui Non

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3.6 Informations spécifiques du projet (plan de projet)

352 Quel est, plus en détail, le contexte du projet ou la problématique justifiant le projet ? (en complément à la question 3.2 sur la pertinence du projet) (max. 800 mots)

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354 Décrivez le projet de manière détaillée

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355 Précisez et démontrez les éléments innovants du projet, s’il y a lieu (max. 400 mots)

360 Quels sont les objectifs visés par le projet et les méthodologies proposées pour les mesurer?

Objectifs mesurables Détails des objectifs du projet ADMISSIBILITÉ

Méthodologie proposée pour la mesure de l’atteinte des objectifs (si possible)

Environnementaux (ex. : quantités de matières réduites à la source, enfouissement évité, réduction de GES, matériaux neufs évités)

Économiques (ex. : économies ou gains réalisés)

Sociaux (ex. : nombre et types d’emplois créés, santé et sécurité des travailleurs)

362 Précisez les résultats mesurables attendus du projet ADMISSIBILITÉ (max. 400 mots)

364 Expliquez en quoi le projet est complémentaire ou concurrent à des actions en place ou déjà menées (max. 400 mots)

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3.7 Aspects reproductibles du projet

366 Précisez les résultats ou livrables du projet qui pourront servir à d’éventuels autres projets de réduction à la source. (max. 400 mots)

368 Si le projet a un caractère reproductible, en faire la démonstration. (max.400 mots)

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3.8 Échéancier du projet et découpage des actions. Décrivez les étapes du projet avec les jalons importants. À noter que le projet doit se réaliser dans un maximum de 12 mois suivants la signature de la convention d’aide financière. ADMISSIBILITÉ Il est possible de présenter votre échéancier sous différentes formes, telle une charte de Gantt. Ne pas oublier d’insérer dans votre échéancier la rédaction du rapport de mi-projet, l’obtention de la reconnaissance ICI ON RECYCLE! et la rédaction du rapport final.

370

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4. Informations financières

3.9 Analyse des risques et facteurs de succès

372 Décrire les risques internes ou externes liés à la réalisation du projet. Présenter les stratégies d’atténuation des risques.

Risque(s)

Stratégie(s) d’atténuation

380 Identifier les principaux facteurs de succès pour la réalisation du projet (max.400 mots)

440 Si applicable, est-ce que le projet à terme vise une forme de pérennité? (autonomie financière, autofinancement, financement récurent) ? (max. 400 mots)

450 Veuillez compléter le fichier Excel suivant pour y inscrire vos informations financières, le fichier comprend trois onglets :

Onglet 1 : Dépenses de projet et montage financier

Onglet 2 : Situation financière du demandeur

Onglet 3 : Projections budgétaires liées au projet

Accéder au fichier Excel

Une fois complété, veuillez l’acheminer par courriel à l’adresse suivante : APRS@recyc-quebec.gouv.qc.ca

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5. Aide-mémoire des documents requis pour le traitement d’une demande, en plus du formulaire Pour être traitée, toute demande doit comprendre les documents suivants, certains sont essentiels à la vérification d’admissibilité et sont marqués de l’étiquette ADMISSIBILITÉ. RECYC-QUÉBEC pourrait demander d’autres documents, informations ou compléments.

1. Le formulaire de demande dûment rempli, daté et envoyé par un représentant du demandeur

2. Une résolution du conseil d’administration du demandeur approuvant la demande et autorisant la personne désignée à signer la convention de contribution financière avec RECYC-QUÉBEC, le cas échéant, advenant que le projet soit retenu par RECYC-QUÉBEC ADMISSIBILITÉ

3. Deux soumissions/offres de services applicables (pour toutes dépenses de vingt-cinq mille dollars (25 000 $) et plus) de firmes ou de consultants qui accompagneront ou réaliseront des travaux dans le cadre du projet, et une mention justifiant le choix final par le demandeur

4. À défaut, par le demandeur, de joindre les documents requis au paragraphe 3 précédent, une lettre d’engagement du demandeur indiquant qu’il soumettra ces documents avant la signature de la convention de contribution financière décrite à la section 11 du devis d’appel de propositions

5. Curriculums vitae du chargé de projet et des principaux membres de son équipe dédiés au projet ADMISSIBILITÉ

6. Dans le cas où le demandeur ferait appel à un consultant externe, la démonstration que ce consultant possède les compétences et l’expertise pour réaliser le travail, notamment par la remise du curriculum vitae du chargé de projet et par la description de la firme ADMISSIBILITÉ

7. Si applicable, une lettre d’intention signée par chacun des partenaires s’engageant dans la réalisation du projet, confirmant le partenariat et décrivant la nature de celui-ci et les implications de chacun des partenaires

8. Les états financiers (vérifiés ou en mission d’examen) du demandeur, pour les deux (2) dernières années

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6. Attestation du demandeur ADMISSIBILITÉ

En transmettant ce formulaire à RECYC-QUÉBEC, le demandeur déclare :

∼ Qu'il a pris connaissance du devis d’appel de propositions sur l’écogestion de chantier; ∼ Que les renseignements fournis sont complets et véridiques; ∼ Qu’il accepte que son organisation fasse l’objet d’une vérification de conformité environnementale; ∼ Si vous acceptez ces conditions, cliquez sur « ACCEPTER ET ENVOYER » en guise de signature.

Pour l’envoi de votre demande ou de renseignements supplémentaires Adresse de correspondance postale :

Jérôme Cliche

Tél. : 418 643-0394, poste 3246

Sans frais : 1 866 523-8290, poste 3246

Courriel : APRS@recyc-quebec.gouv.qc.ca

RECYC-QUÉBEC

Appel de propositions sur la réduction à la source

300 rue St-Paul, bureau 411

Québec (Québec) G1K 7R1

Nom de la personne autorisée par le demandeur

Date

POUR CONSERVER UNE COPIE DE CE FORMULAIRE COMPLÉTÉ, VOUS DEVEZ L’ENREGISTRER SUR VOTRE POSTE DE TRAVAIL AVANT OU APRÈS AVOIR CLIQUÉ SUR LE BOUTON « ACCEPTER ET ENVOYER ».