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Apellidos y Nombres del Titular: Domicilio: Catastro:.Barrio: Localidad:Tipo de Documento: N°: C.U.I.L.:Teléfono: E-Mail*
Automóvil : No Si * Patente, Modelo, Año: ....................................
Aeronaves o embarcaciones de lujo: No Si* Dominio, Marca, Modelo: .................................
Nº de SOLICITUD: Nº de EXPEDIENTE:
Número de Suministro: Conectado: Si NoCategoría Tarifaria: ...............................................Período Facturación: /Consumo de Energía: .................................kWh
CONDICIONES DE CONFORT
Inmuebles No Si Cantidad: ............ N° Catastro:........................
Jubiladas/os / Pensionadas/os
(con haberes brutos totales menores o iguales a dos veces la jubilación mínima nacional: $8.598,12 vigente hasta febrero de 2016)
Trabajadores/as
(con remuneración bruta por un total menor o igual a dos Salarios Mínimos, Vitales y Móviles: $ 12.120 vigentes a partir de enero de 2016)
Beneficiarias/os de Programas Sociales
Régimen de Monotributo Social
Empleada/do del Servicio Doméstico
Percibe Seguro de Desempleo
Discapacidad: Cuenta con certificado
DATOS DEL SERVICIO ELÉCTRICO
Número de Servicio: Conectado: Si NoCategoría Tarifaria: .................................................Período Facturación: /
DATOS DEL SERVICIO DE GAS
PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
FORMULARIO DE POSTULACIÓN A LA TARIFA SOCIALPARA SERVICIOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Y GAS
(*) Opcional
Consultas: Línea Gratuita Ente Regulador de Servicios Públicos:
0 800 444 7400
NO SI Monto: $
NO SI Monto: $
NO SI Monto: $
NO SI Monto: $NO SI Monto: $
NO SI Monto: $NO SI
Tipo de viviendaCasa / DepartamentoVivienda PrecariaRancho de 2 habitacionesRancho de una habitación
Combustible utilizado para cocinarGas de redGas de tubo / garrafaKerosén / leña / carbónOtros (Especificar)
Techo de la viviendaLozaChapaOtros (Especificar)
Barrio residencialBarrio con viviendas precarias o muy deterioradasBarrio con calles de tierra sin veredas ni desagûesBarrio de vivienda socialVilla de emergencia
La vivienda está ubicada en:
Dispone de bañoCon inodoro o retrete con descarga de aguaCon inodoro o retrete sin descarga de aguaNo dispone de inodoro o retrete
Cantidad de habitaciones de uso exclusivoSin contar baños ni cocinaCantidad de habitantes por habitación
Materiales predominantes en el sueloMosaico, madera, cerámica, alfombra, baldozas…Cemento o ladrillo fijoLadrillo suelto o tierra
Materiales predominantes en la paredLadrillo rebocadoBloques apiladosOtros (Especificar)
DATOS DE LA VIVIENDA
REQUISITOS (Acreditar constancia)
Documento
de Identidad (1) Tipo
COMENTARIOS
El presente formulario reviste carácter de declaración juradaFecha y Hora:
Firma del Declarante:
Aclaración:
Titular:
ImportePensión por DiscapacidadPlan AlimentarioPROG.R.ES.AR.Asignación Universal por HijoTarjeta Social AlimentarioPlan "Ellas Hacen"Otros
2. Programas Sociales
1 Busca trabajo / no encuentra2 Jubilado / Pensionado3 Discapacitado / Enfermedad4 Ama de casa5 Menor de edad6 Estudiante7 Edad avanzada (+65 años)8 No busca trabajo
Otros (especificar)_______________________
1. Si no trabaja, ¿por qué?
9
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR
Apellido y Nombre
Edad Parentesco
Asiste a la escuela?
¿En que se desempeña?
Si No
¿Cuánto es su remuneración
mensual?
Otros ingresosmensuales
Si n
o tr
abaj
a, ¿
Por q
ué?
(1) ¿Es beneficiario
de ProgramasSociales? (2)
SI NO ¿Cual?