Formulir Biodata Pemohon Mandat Foppsi

8/18/2019 Formulir Biodata Pemohon Mandat Foppsi

1/9

1 0

2 PNS TU

3 GURU HONDA SK BUPATI/WALKOT

4 TU HONDA SK BUPATI/WALKOT

5 GURU HONOR SK KEPSEK

6 TU HONOR SK KEPSEK 7 GURU TETAP YAYASAN (GTY)

8 PEGAWAI TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU)

PEGAWAI LEPAS


2/9

1! "ALSE 1

2! PNS TU 2

3! GURU HONDA SK BUPATI/WALKOT 3

4! TU HONDA SK BUPATI/WALKOT 4

5! GURU HONOR SK KEPSEK 5

6! TU HONOR SK KEPSEK 67! GURU TETAP YAYASAN (GTY) 7

8! PEGAWAI TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU) 8

! PEGAWAI LEPAS

10

11

12

13

14

15

1617

18


3/9

OPP PAUD 1! OPP PAUD

OPP SD NEGERI 2! OPP SD NEGERI

OPP SD SWASTA/YAYASAN 3! OPP SD SWASTA/YAYASAN

OPP #I NEGERI 4! OPP #I NEGERI

OPP #I SWASTA/YAYASAN 5! OPP #I SWASTA/YAYASAN

OPP S#P NEGERI 6! OPP S#P NEGERIOPP S#P SWASTA/YAYASAN 7! OPP S#P SWASTA/YAYASAN

OPP #T$ NEGERI 8! OPP #T$ NEGERI

OPP #T$ SWASTA/YAYASAN ! OPP #T$ SWASTA/YAYASAN

OPP S#A NEGERI 10! OPP S#A NEGERI

OPP S#A SWASTA/YAYASAN 11! OPP S#A SWASTA/YAYASAN

OPP S#K NEGERI 12! OPP S#K NEGERI

OPP S#K SWASTA/YAYASN 13! OPP S#K SWASTA/YAYASN

OPP #A NEGERI 14! OPP #A NEGERI

OPP #A SWASTA/YAYASAN 15! OPP #A SWASTA/YAYASAN

OPP S#P TERBUKA 16! OPP S#P TERBUKAOPP S#A TERBUKA 17! OPP S#A TERBUKA

OPP SLB 18! OPP SLB


4/9

FORMULIR BIODATA

PEMOHON MANDAT KONSOLIDASI/KOORDINASI

A. IDENTITAS PRIBADI

1 NIK : 5314041802900001

2 NAMA LENGKAP : ELHANAN TALENALAIN K(Nama sesuai KTP dan Tanpa gelar)

3 JENIS KELAMIN:

4 NAMA AKUN FB : ELHAN TALENALAIN KEN

5 TEMPAT LAHIR : PUAMATA

6 TANGGAL LAHIR : 18 FEBRUARI 1990(Isi dengan Formata DD/MM/YYY)

7 PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA

8 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Kp. J!. " BATU

D#$% " LIDA

K#&. " R'T

K%( K)*% " R'T

P+),-$- " NUS

K)/# P'S " 8597

B. IDENTITAS TEMPAT TUGAS :

1 NAMA UNIT KERJA SAAT INI : SD INPRES M'KLAIN

2 NPSN : 50304696

3 ALAMAT KERJA INDUK SAAT INI : Kp. J!. " BATU

D#$% " LIDA

K#&. " R'T

K%( K)*% " R'T

P+),-$- " NUS

C. STATUS KEPEGAWAIAN

1 STATUS KEPEGAAIAN SAAT INI SESUAI SK :

2 STATUS 'PP SAAT INI "

PNS GURU

PNS TU

GURU HONDA SK BUP

TU HONDA SK BUPATI/

GURU HONOR SK KEP

TU HONOR SK KEPSEK

GURU TETAP YAYASAN

PEGAWAI TETAP YAYAS

PEGAWAI LEPAS

OPP PAUD

OPP SD SWASTA/YAYSAN

OPP #I SWASTA/YAYASAN

OPP S#P SWASTA/YAYASAN

OPP #T$ SWASTA

OPP S#A SWASTA/YAYASAN

OPP S#K SWASTA/YAYASAN

OPP #A SWASTA/YAYSAN

L%&'L%&'


5/9

D. KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI

1 ALAMAT EMAIL ANG AKTIF DIGUNAKAN :

2 ALAMAT EMAIL UNIT KERJA INDUK :

3 N'M'R HAND PH'NE ANG AKTIF : 085253775775

4 N'M'R HAND PH'NE ALTERNATIF : 082237887006

R'TE NDA' 11

ELHANAN TALEN

CATATAN:

1 LAMPIRKAN JUGA SAN KTP MASINGMASING INDIIDU F'RMAT PDF

2 BILA PENGUSUL LEBIH DARI SATU 'RANG ATAU ADA TIM F'RMATUR MAKA SELURUH ANGG'TA

JUGA HARUS MENGISI DATA ANG SAMA HANA ANG MENGAJUKAN

SURAT MANDAT ADALAH KETUA TIMK''RDINAT'R

*+%,!&,%-.%'!

P%$ P)*)4 6

mailto:[email protected]:[email protected]


6/9

FOPPSI

NAT

T

LELI

ANU

TENGAH

NDA'

TENGGARA TIMUR

LELI

ANU

TENGAH

NDA'

TENGGARA TIMUR

TI /WALKOT

ALKOT

EK

(GTY)

AN (PTY/NON GURU)

OPP SD NEGERI

OPP #I NEGERI

OPP S#P NEGERI

OPP #T$ NEGERI

OPP S#A NEGERI

OPP S#K NEGERI

OPP #A NEGERI

OPP SLB/S#PLB

P%,


7/9

PRIL 2016

LAIN KENAT

TIM

mailto:[email protected]:[email protected]


8/9

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN MANDAT

% (#+*%/% *%% /-(%% -- "

NIK " 5314041802900001

NAMA LENGKAP " ELHANAN TALENALAIN KENAT

JENIS KELAMIN " L%:-!%:-

TEMPAT LAHIR " PUAMATA

TANGGAL LAHIR " 18 FEBRUARI 1990

PENDIDIKAN TERAKHIR " SMA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL " Kp.J!. " BATULELI

D#$% " LIDAMANU

K#&. " R'TE TENGAH

K%( K)*% " R'TE NDA'

P+),-$- " NUSA TENGGARA TIMUR

M#;%*%:% " SANGGUP / TIDAK SANGGUP

D#


9/9

*) coret yang tidak perlu

L 2016

KENAT

K%(=p%*#K)*% R'TE NDA'R'TE NDA' S#$=%- /#%

SI@

Documents

Formulir Biodata Pemohon Mandat Foppsi