Upload
chandraz-d-portgas
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi
1/3
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASIPASIEN/ KELUARGA
Nama :
No.RM :
Tgl. Lahir : L/P
Ruangan/Polilini :
HAM!ATAN !ELA"AR:1. T&k '&a 2. a&aga Ter*ata+ . am*ata Baa+a: Ti&ak a:////////////
". Kogi+i Ter*ata+ !. e&egara Ter*ata+ . am*ata mo+i %. Keter*ata+a #i+ik
8. ertim*aga Bu&aya &lm peraata: Ti&ak a: //////// 9. T&k *i+a mem*a3a
GA#A !ELA"AR #ANG DISUKAI:4er*al Tertuli+ 5emo+tra+i Lai-lai:
Tanggal $an Tan$a Tangan
PENERIMA EDUKASI1. a+ie
2. a+aga (i+teri6+uami). 7rag Tua". au&ara Ka&ug!. Lai-lai:
METODA PEM!ELA"ARAN1. 5i+ku+i
2. Tertuli+6 akala. 5emo+tra+i". 4i&eo!. Lai-lai: %%%%%%%%%%%%%
E&ALUASI PEM!ELA"ARAN1. emaama e3ara 4er*al
2. 5emo+tra+i lag. Butu eguata
Tgl/"am
TOPIK EDUKASI
H a m ' a ( a n ! ) l a * a r
P ) n ) r i m a E $ u a + i
M ) (
o $ a
P ) m ' ) l a * a r a n
E , a l u a + i P ) m ' ) l a * a r a n
Tan$aTangan/
namaE$ua(or
Tan$aTangan/
namaP)n)rima
E$ua+i
KETERANGAN/CATATAN
e;ela+a tetag ko&i+ime&i+ &a &iago+i+ pa+ti
E$ua+i Poin( - +$ $ilauan ol)h DP"P
Re3aa pelayaa &apego*atayaro+e+ utuk me&apatkaper+etu;uaak a+ie &a keluarga utuk*erparti+ipa+i &alam keputu+apelayaaya
8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi
2/3
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"
Tgl/"am
TOPIK EDUKASI
H a m ' a (
a n ! ) l a * a r
P ) n ) r i m
a E $ u a + i
M ) ( o $ a
P ) m ' ) l a * a r a n
E , a l u a + i P ) m ' ) l a * a r a n
Tan$a
Tangan/nama
E$ua(or
Tan$a
Tangan/nama
P)n)rimaE$ua+i
KETERANGAN/CATATAN
8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi
3/3
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"
Rev.I/V/2012/RM-009/RI