Formulir Pembukaan Rekening Efek - poems.web.id [email protected] I +62 21 57 900 900 Phillip Securities Indonesia | | Paraf/Initial _____

[email protected] I +62 21 57 900 900

Phillip Securities Indonesia www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id Paraf/Initial ___________ 0

Formulir Pembukaan Rekening Efek

Nama Nasabah / Client’s Name :

Kode Nasabah / Client’s Code :

Marketing / Equity Sales :

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id Customer Care : +62 21 57 900 900

[email protected]



Persyaratan Membuka Rekening Efek Perorangan

A. Data Yang Harus Diserahkan:

1. Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku bagi Warga Negara Indonesia atau Paspor bagi Warga Negara Asing.

2. Fotokopi NPWP bagi calon nasabah yang wajib memiliki NPWP. 3. Fotokopi halaman depan buku tabungan Bank. 4. ”Surat Kuasa Transaksi” yang dilampiri dengan KTP/Paspor terbaru apabila Pemilik rekening menunjuk orang

lain (pihak kedua) untuk melakukan setiap transaksi atas nama pemilik rekening. 5. Formulir Identifikasi Pihak Lain apabila Pemilik Rekening bertindak bukan sebagai Diri Sendiri. 6. Formulir terkait penerapan FATCA apabila Nasabah memiliki kewajiban pembayaran Pajak ke Amerika Serikat.

B. Pengisian Formulir Perjanjian Pembukaan Rekening Efek: 1. Mengisi Formulir Perjanjian Pembukaan Rekening Efek secara lengkap, jelas dan benar serta dapat

dipertanggungjawabkan dikemudian hari. 2. Penandatanganan harus sesuai dengan tanda tangan yang ada di KTP atau Paspor pembuka

rekening. 3. Setiap halaman kontrak harus diparaf dan ditandatangan di atas materai pada tempat yang memerlukan

materai. 4. Rekening Bank harus sama dengan pemilik rekening dan diisi dengan lengkap guna kelancaran

pembayaran. C. Prinsip Mengenal Nasabah:

1. Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 22/POJK.04/2014 mengenai Prinsip Mengenal Nasabah oleh Penyedia Jasa Keuangan di Sektor Pasar Modal, sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua Bapepam dan LK No : Kep-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, pada saat proses pembukaan Rekening Efek Nasabah, calon Nasabah menyetujui Perseroan melakukan wawancara dan meminta informasi mengenai latar belakang dan identitas calon Nasabah, maksud dan tujuan pembukaan rekening calon Nasabah, informasi lain yang memungkinkan Perseroan untuk dapat mengetahui profil calon Nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada meminta identitas Pihak Lain (Beneficial Owner), dalam hal calon Nasabah bertindak untuk dan atas nama Pihak Lain (Beneficial Owner). Nasabah wajib mengisi Formulir Pembukaan Rekening secara benar tanpa menghilangkan data-data/informasi mengenai dirinya sendiri atau pihaknya dalam hal Nasabah bertindak untuk dan atas nama Pihak lain, memberikan keterangan dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan sehubungan dengan pembukaan Rekening Efek Nasabah, dan hubungan hukum, penugasan, serta kewenangan bertindak untuk dan atas nama Pihak Lain dimaksud.

2. Melakukan tatap muka secara langsung dengan calon nasabah dengan perwakilan dari PT.Phillip Securities Indonesia.

3. Perseroan akan melakukan identifikasi dan verifikasi atas informasi keakuratan data-data Nasabah yang telah diisi dalam Formulir Pembukaan Rekening beserta dokumen pendukungnya berdasarkan cara-cara yang dianggap layak oleh Perseroan. Apabila data/informasi yang diisi tidak sesuai keasliannya/keabsahannya maka Perseroan berhak dalam hal/tanpa alasan apapun untuk menolak/membatalkan permohonan pembukaan rekening. Apabila di kemudian hari ditemukan data/informasi yang tidak sesuai dengan hasil verifikasi maka Perseroan berhak untuk membekukan/menutup rekening Nasabah. Nasabah wajib menyelesaikan semua kewajiban atas transaksi yang telah terjadi (sesuai kebijakan Perseroan).

D. Single Investor Identification (SID) dan Sub Rekening Efek:

1. Calon nasabah wajib untuk memberitahukan / mencantumkan nomor SID yang dimiliki apabila telah mempunyai rekening Efek sebelumnya.

2. Calon Nasabah yang telah disetujui pembukaan rekeningnya untuk selanjutnya akan dibukakan sub rekening Efek atas nama Nasabah di Kustodian Sentral Efek Indonesia untuk segala keperluan transaksi nasabah.

E. Informasi Pembayaran Transaksi:

Pembayaran atas transaksi maupun penambahan dana hanya dapat disetorkan ke Rekening Dana Investor (RDI) atas nama nasabah pada Bank penyedia fasilitas RDI yang dipilih dan bukti pembayaran dapat diberitahukan melalui fasilitas Online Trading pada menu Acct Mgmt - Payment Confirmation, kemudian mengisi data mengenai setoran yang dilakukan atau mengirimkan bukti setoran tersebut melalui fax pada nomor : 021-5790 67 65 yang ditujukan kepada Customer Care.



FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERORANGAN / INDIVIDUAL ACCOUNT OPENING FORM

Dalam hal ini Nasabah bertindak sebagai / : □ Diri sendiri / Personal Client acting for and on behalf of □ Pihak lain, mohon lengkapi Formulir Identifikasi Pihak lain* / Beneficial Owner, Please complete the Beneficial Owner Identification Form*

No. Tunggal Identitas Nasabah / : _____________________________ Perusahaan Efek / Broker : __________________________ Single Investor Identification No.

Nama Lengkap / Full Name : ______________________________________________________________________________

Tempat Lahir / Place of Birth : _____________________________ Tanggal Lahir / Date of Birth : _________________________

Negara Tempat Lahir / Country of Place of Birth : ______________________________________________________________________

Jenis kelamin / Gender : □ Pria / Male □ Wanita / Female

Agama / Religion : ____________________________ Kebangsaan / Nationality : ____________________________

Pendidikan / Education : □ SD / Elementary School □ SMP / Junior High School □ SMA / Senior High School

□ Akademi (D3) / Academic □ S1 / Bachelor □ S2 / Master Degree

□ S3 / Doctor □ Lainnya / Other : ____________________

No. KTP / Paspor / ID / Pasport No : _________________________________ Berlaku sampai dengan / Valid Until : _______________

NPWP / Tax Registration No. : _______________________________ Tanggal Registrasi / Registration Date : _______________

Status Pernikahan / Marital Status : □ Belum Menikah / Single □ Menikah / Married □ Duda / Widower □ Janda / Widow

Alamat Rumah / Home Address : ______________________________________________________________________________

Kota / City : __________________________________________ Kode Pos / Postal Code : _______________

Negara / Country : __________________________________________

Telp. Rumah / Home Phone Number : __________________________________________ No. Faks. / Fax Number : _______________

No. Ponsel / Mobile Number : __________________________ No. Ponsel Lain / Other Mobile Number : ___________________

Kode Panggilan Negara / Country Calling Code : ( +_______________ )

Alamat Email / Email Address : __________________________________________

Status Rumah Tinggal / House Of : □ Milik Keluarga / Family owned □ Milik Sendiri / Own

Residence □ Milik Istri / Suami /Spouse Owned □ Rumah Dinas / Company Owned

□ Sewa / Rental □ Lainnya / Others : ________________________

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name : _________________________________________________________________________

Alamat surat-menyurat / : □ Alamat Rumah / Home Address □ Alamat KTP / ID Address

Correspondent address : □ Alamat Perusahaan / Company Address

□ Alamat Lain / Other Address_____________________________________________________________________________________

_________________________________Negara dari Alamat Lain / Country of Other Address: __________________________________

Statement of Account (SOA) : □ Email / Email Address □ No.Faks. / Fax. No □ Email & No.Faks. / Email & Fax. No

Pekerjaan / Occupation : □ Pegawai Negeri / Civil Servant Golongan : ______________ Eselon : ____________ □ TNI / POLRI / Military / Police □ Pejabat Negara / Government Officer □ Penyelenggara Negara / Elected Official

□ Pegawai BUMN / Employee in Own State □ Pelajar / Mahasiswa / Student □ Pegawai Swasta / Private Employee

□ Ibu Rumah Tangga / Housewife □ Profesional / Professional □ Pensiunan / Retired

□ Wiraswasta / Enterpreneur □ Guru / Teacher □ Anggota (Ketua) Partai Politik / Political Member

□ Lainnya / Others____________________

DATA PRIBADI / PERSONAL PARTICULARS

KORESPONDENSI / CORRESPONDENT

DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT STATUS



Nama Perusahaan / Name of Company : _____________________________________________________________________________

Bidang Usaha / Nature of Business : _____________________________________________________________________________

Jabatan / Position : □ Pemilik / Owner □ Komisaris / Commisioner □ Direktur / Director □ Manajer / Manager

□ Pengawas / Supervisior □ Pegawai / Staff □ Lainnya / Others : __________________ Divisi / Division : ___________________________ Lama Bekerja / Years in Working : ____Tahun ____ Bulan

Alamat Perusahaan / Company Address : ____________________________________________________________________________

Kota / City : _____________________________________ Kode Pos / Postal Code : _________________

Negara / Country : _____________________________________

No. Telepon / Telephone Number : _____________________________________ No.Faks. / Fax Number : _________________

Penghasilan Utama Kotor per tahun / Annual : □ <50 □ 50-100 □ 100-500

Primary Gross Income (dalam Juta / In Million) Rupiah □ 500-1.000 □ >1.000

Sumber Penghasilan Utama / :□ Gaji / Salary □ Bunga / Interest □ Deposito / Deposit

Source of Primary Income □ Warisan / Heritage □ Hasil Usaha / Business Profit □ Dana Pensiun / Pension Fund

□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse

□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids □ Lainnya / Others : __________

Penghasilan Tambahan Kotor per Tahun / : □ <50 □ 50-100 □ 100-500 □ 500-1.000 □ >1.000 Annual other gross income (dalam juta / In Million) Rupiah

Sumber Penghasilan Tambahan / : □ Gaji / Salary □ Hasil Usaha / Business Profit □ Bunga / Interest

Source of Other Income □ Warisan / Heritage □ Lotere / Lottery □ Deposito / Deposit

□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Dana Pensiun / Pension Fund

□ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse □ Lainnya / Others : ___________

□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids

Pengeluaran per Bulan / Monthly Expenditure : □ <25 □ 25-100 □ 100-250

(Dalam Jutaan / In Million) Rupiah □ 250-500 □ 500-1000 □ >1000

Sumber Dana Investasi :□ Gaji / Salary □ Bunga / Interest □ Deposito / Deposit

Source of Invesment Fund □ Warisan / Heritage □ Hasil Usaha / Business Profit □ Dana Pensiun / Pension Fund

□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse

□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids □ Lainnya / Other :___________

Saya bersedia memberikan jaminan berupa / I am willing to put deposit in the form of :

□ Jaminan Tunai / Cash Deposit : Rp._____________________________________ (minimum Rp. 1.000.000,00)

□ Jaminan Saham / Share Deposit: (minimal senilai Rp 1.000.000,00 setelah haircut / Minimum Rp 1.000.000,00 in value after haircut (Tanda Terima terlampir/ Receipt Attached) 1. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares 4. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares 2. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares 5. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares 3. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares 6. Saham/Share : Jumlah/Quantity : Lembar/Shares

Nama Lengkap / Full Name : ____________________________________________ Hubungan / Relationship :_____________________

No. KTP / SIM / Paspor / ID/ : ____________________________________________ Driver Lisence / Pasport No. Berlaku Sampai dengan / Valid Until : ___________________

Pekerjaan / Occupation : ____________________________________________ Jabatan / Position : _________________________

Nama Perusahaan / Name of Company : _____________________________________________________________________________

Bidang Usaha / Nature of Business : ___________________________________ Lama Bekerja / Years in Working :______________

Alamat Perusahaan / Company Address: _____________________________________________________________________________

Kota / City : ___________________________________ Kode Pos / Postal Code : ____________________

No. Telepon / Telephone Number : ___________________________________ No. Faks. / Fax Number : ____________________

DATA KEUANGAN PRIBADI / PERSONAL FINANCIAL INFORMATION

JAMINAN / DEPOSIT

DATA ORANG TUA ATAU SUAMI ISTRI / PARENTS OR SPOUSE INFORMATION



Penghasilan Utama Kotor per tahun : Rp _______________________________ Sumber Penghasilan Utama : _________________

/ Annual Primary Gross Income / Source of Primary Income Penghasilan Tambahan Kotor per : Rp _______________________________ Sumber Penghasilan Tambahan : ______________ Tahun / Annual other gross income / Source of Other Income Pengeluaran per Bulan / Monthly Expenditure : Rp _________________________

Nama yang Dikuasakan / Name of Authorized :_____________________________ Hubungan / Relationship : ____________________

Alamat / Address : ______________________________________________________________________________

Kebangsaan / Nationality : ______________________________________________________________________________

No. Telepon / Telephone Number : ____________________________________ No. Ponsel / Mobile Number : _________________

Nama / Name : ___________________________________________________ Hubungan / Relationship : ____________________

Alamat / Address : ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

No. Telepon / Telephone Number : ___________________________________ No. Ponsel / Mobile Number : _________________

Pertanyaan / Questions :

1. Apakah Anda merupakan warga negara Amerika Serikat / Are you a United States (U.S) Citizen? □ Ya / Yes □ Tidak / No

2. Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap (Green Card) di Amerika Serikat / □ Ya / Yes □ Tidak / No Are you a U.S. Permanent Resident Card (Green Card) holder?

3. Apakah Anda pembayar pajak ke Amerika Serikat / Are you a U.S. taxpayer? □ Ya / Yes □ Tidak / No Jika terdapat jawaban "Ya" untuk salah satu dari tiga pertanyaan di atas, silakan memberikan informasi: If the answer is “Yes” to any of the three questions above, please provide: a. Nomor U.S TIN atau Nomor U.S SSN Anda pada kotak dibawah ini / Your U.S. Taxpayer Identification Number (TIN) or U.S. Social

Security Number (SSN) in the boxes below.

b. Mohon checklist Pernyataan dibawah ini / Please checklist Declaration in the below. Pernyataan / Declaration: Saya/Kami menyatakan mengerti dan mengetahui bahwa telah ditetapkannya ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) di Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan bahwa: I/We hereby declare that I / we have ascertained and understood the implementation of The U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) in Indonesia, and I / We hereby:

□ Memberikan Persetujuan / Instruksi / Pemberian Kuasa kepada PT Phillip Securities Indonesia untuk memberikan data keuangan Saya / Kami kepada Internal Revenue Service (IRS) Amerika Serikat; Grant Approval / Instruction / Authorization to PT Phillip Securities Indonesia to make My / Our financial data available to the U.S. Internal Revenue Service (IRS);

□ Keberatan untuk memberikan data keuangan Saya/Kami kepada Internal Revenue Service (IRS) Amerika Serikat dan bersedia untuk menutup / tidak melanjutkan permohonan pembukaan Rekening Efek saya di PT Phillip Securities Indonesia. Decline to make My / Our financial data available to the U.S. Internal Revenue Service (IRS) and willing to close / discontinue My/Our Securities Account opening application with PT Phillip Securities Indonesia.

Apakah Saudara atau Anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek atau Bursa Efek ?

(Does any of your relative or family member work in Securities Company or Stock Exchanges ?) □ Tidak / No □ Ya / Yes Apakah Saudara atau Anggota keluarga Anda seorang karyawan dari perusahaan, pimpinan atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ? (Does any of your relative or family member as an employee of the company, leadership, or has control of a public company or ownership of the shares that are prohibited ? ) □ Tidak / No □ Ya / Yes , Nama dari perusahaan atau lembaga tersebut (Company’s name ) : ______________________________

Dari mana Anda mengetahui mengenai PT. Phillip Securities Indonesia ?(Where did you find out about PT.Phillip Securities Indonesia?) □ Teman / Keluarga (Friend / Family) □ Iklan / Advertisement □ Situs / Web □ Lainnya / Others : ____________

DATA KEUANGAN ORANG TUA ATAU SUAMI ISTRI / PARENTS OR SPOUSE FINANCIAL INFORMATION

PIHAK YANG DIKUASAKAN / POWER OF ATTORNEY

DATA PRIBADI AHLI WARIS / HEIR DETAIL

UNTUK KEPENTINGAN PERUSAHAAN / FOR THE INTEREST OF THE COMPANY

FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)



Tujuan Investasi / Investment Objectives :□ Apresiasi Harga /Price Appreciation □ Investasi / Investment

□ Spekulasi / Speculation □ Pendapatan / Income □ Lainnya / Others : ____________

Jangka Waktu Investasi / Time horizon :□ Jangka pendek (< 1 tahun ) / Short term (< 1 year) □ Jangka menengah (1-5 tahun ) / Medium term (1-5 years) □ Jangka panjang (> 5 tahun ) / Long term (> 5 years)

Toleransi Terhadap Resiko / Risk Tolerance :□ Menghindari resiko / Risk averse □ Tidak mempertimbangkan resiko / Risk neutral □ Menyukai resiko / Risk taker

Nama Bank / Bank Name : _______________________________ No. Rekening / Account No.: __________________________

Cabang / Branch : _______________________________ Kota / City : __________________________

Negara Bank / Country of Bank : _____________________________________________

Nama Pemilik / Account’s Name : __________________________________________________________________________________

Jenis Rekening / Account Type : □ Tabungan / Savings Account □ Giro / Current

□ Saya Tidak Bersedia menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung / I’m not willing to apply for Online Trading

Facility.

□ Saya Bersedia menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung / I’m willing to apply for Online Trading Facility.

1. Dengan ini Saya / Kami menyatakan bahwa semua informasi yang telah diberikan dalam Formulir Permohonan ini adalah benar dan

sah, serta Saya / Kami memberi wewenang pada PT. Phillip Securities Indonesia untuk memeriksa kebenaran semua informasi tersebut dan mempunyai hak untuk menolak permohonan pembukaan rekening tanpa adanya keharusan memberikan alasan. Selain itu Saya / Kami juga telah menelaah, mengetahui, dan menyadari semua risiko berinvestasi (a.l: kerugian transaksi) yang dapat menyebabkan berkurangnya nilai investasi. I / We herewith state that all information that I/We have given in this Account Opening Form is correct and valid. I / We also authorize PT. Phillip Securities Indonesia to verify the truth of the information and PT. Phillip Securities Indonesia has the right to reject the account opening request without giving us any reason. I / We also state that I/We have reviewed, understood, and realized all risk of investment (such as loss) which can reduce the investment value.

2. Saya / Kami menyatakan bahwa telah melakukan tatap muka sebagai salah satu syarat pembukaan Rekening Efek ini. I / We state that we have conducted face-to-face as a requirement of this Securities Account Opening.

3. Saya / kami menyatakan bahwa telah menerima informasi mengenai produk dan / atau layanan dari PT Phillip Securities Indonesia. I / We state that we have received about product and or service from PT Phillip Securities Indonesia.

Semua instruksi untuk Produk Investasi yang dikelola oleh PT. Phillip Securities Indonesia hanya dapat diproses setelah formulir ini diisi lengkap,diserahkan dan diterima oleh PT. Phillip Securities Indonesia. All instruction will only be processed when this form completely filled in submitted to, and has been received by PT. Phillip Securities Indonesia. ___________________________ Tempat & Tanggal / Place & Date Marketing (________________________________) (____________________________) Tanda tangan Pemohon dan Nama Jelas Nama dan tanda tangan / Applicant’s Name and Signature / Name and Signature

Ttd sesuai ID Ttd sesuai ID

POLA INVESTASI / INVESTMENT BEHAVIOUR

INFORMASI BANK / BANK ACCOUNT

SPESIMEN TANDA TANGAN / SPECIMEN SIGNATURE

FASILITAS PENYAMPAIAN PESANAN SECARA LANGSUNG / ONLINE TRADING FACILITY

PERNYATAAN / DECLARATION

V.05.150901 [email protected] | 62-21-57 900 900

Phillip Securities Indonesia www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id Paraf/Initial_________

6

PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEKNO:____________Tanggal:_________________

Telah dibuat atau diperbaharui Perjanjian Pembukaan Rekening Efek antara: 1. PT Phillip Securities Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh

__________________________ dalam jabatannya selaku Direktur oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT Phillip Securities Indonesia berkedudukan di gedung ANZ Tower, level 23 B, dengan alamat kantor pusat Jalan Jendral Sudirman Kav. 33A (Tiga Puluh Tiga A), Jakarta 10220 Jakarta Pusat Indonesia; yang untuk selanjutnya disebut sebagai ”Perseroan”.

2. Nasabah yang datanya telah disebutkan pada Formulir Pembukaan Rekening Efek untuk selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”.

SECURITIES ACCOUNT OPENING AGREEMENTNO: ____________ Date : _________________

The Securities Account Opening Agreement has been made or renewed between: 1. PT Phillip Securities Indonesia, in this case represented by ____________________

in his/her position as Director therefore acting for and on behalf of the Limited Liabilities Company PT Phillip Securities Indonesia, having its domicile at ANZ Tower building, level 23 B, with its head office at Jalan Jendral Sudirman Kav. 33A (Thirty-Three A), Jakarta 10220 Central Jakarta Indonesia; hereinafter referred to as ”the Company”.

2. Customer, whose details have been mentioned in the Securities Account Opening Form, hereinafter referred to as “the Customer”.

MENIMBANG 1. Bahwa Nasabah bermaksud membuka Rekening Efek pada Perseroan yang akan

digunakan untuk Transaksi Efek yang dilakukan oleh Nasabah dari waktu ke waktu melalui Perseroan sebagai Perantara Pedagang Efek dan Penjamin Emisi Efek.

2. Bahwa untuk keperluan angka 1 (satu) di atas Nasabah telah mengajukan permohonan Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan dan telah menyerahkan semua dokumen yang disyaratkan kepada Perseroan.

3. Bahwa telah dilakukan tatap muka (face to face) oleh Perwakilan dari Perseroan, bagi Nasabah yang diwajibkan untuk melakukan tatap muka (face to face).

4. Bahwa Nasabah menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan Transaksi Efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari.

5. Bahwa atas permohonan tersebut Perseroan telah melakukan identifikasi dan verifikasi atas dokumen yang diserahkan oleh Nasabah dengan memperhatikan sepenuhnya Prinsip Mengenal Nasabah sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 22/POJK.04/2014 tentang Prinsip Mengenal Nasabah oleh Penyedia Jasa Keuangan di Sektor Pasar Modal.

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, Perseroan dan Nasabah setuju untuk membuat dan menandatangani atau disetujui secara elektronik Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini. Sebagaimana data yang sudah tertera pada Formulir Pembukaan Rekening Efek merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini (“PERJANJIAN”).

Pasal 1 PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN NASABAH

Nasabah dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan kepada Perseroan dalam hal-

hal sebagai berikut: 1.1 Bahwa data dan informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini

adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dalam rangka pembukaan Rekening Efek ini, dan menjamin bahwa seluruh fotocopy dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, dan dapat dipertanggungjawabkan.

1.2 Bahwa tidak ada pihak lain selain pihak-pihak yang dinyatakan secara tegas dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, memiliki kepentingan terhadap Rekening Efek yang akan dibuka. Dan apabila terdapat kepentingan lain, Nasabah bersedia memberikan informasi mengenai dirinya sendiri atau pihak yang menerima manfaat dalam hal Nasabah bertindak untuk dan atas nama Pihak lain (Beneficial Owner), atau pihak yang mewakili Nasabah dalam hal melakukan Transaksi dengan memberikan keterangan dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan sehubungan dengan pembukaan Rekening Efek Nasabah, hubungan hukum, penugasan serta kewenangan bertindak untuk dan atas nama pihak lain dimaksud.

1.3 Nasabah telah mengerti dan menyadari sepenuhnya bahwa pembelian, penjualan, penukaran, penyerahan ataupun untuk maksud dilakukannya perbuatan-perbuatan hukum lain seumumnya atas atau sehubungan dengan setiap dan segala jenis Efek mengandung risiko yang dapat menyebabkan Nasabah mengalami kerugian ataupun kehilangan dana yang diinvestasikan.

1.4 Nasabah menjamin bahwa: a. Pembukaan Rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan/atau ditujukan dalam rangka

upaya melakukan tindak pidana pencucian uang; b. Dana ataupun Efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan Transaksi bukan

dana ataupun Efek yang berasal dari tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;

c. Transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku;

d. Bertanggung jawab sepenuhnya, apabila Nasabah melakukan tindak pidana pencucian uang yang dilakukan di luar pengetahuan Perseroan.

1.5 Nasabah memberikan ijin kepada Perseroan untuk mengungkapkan data atau informasi Nasabah, serta memberikan dokumen yang berkaitan dengan diri Nasabah dan/atau Rekening Efek Nasabah kepada Otoritas yang berwenang, sebagaimana yang diharuskan oleh Peraturan atau ketentuan PT Bursa Efek Indonesia (BEI), instansi yang berwenang dan/atau perundang-undangan lainnya, tanpa pemberitahuan atau ijin dari Nasabah dan Perseroan tidak bertanggung jawab atas setiap akibat yang timbul dari pengungkapan data atau informasi tersebut.

1.6 Nasabah menyetujui dan memberikan ijin kepada Perseroan, Pejabat dan Karyawan dari Perseroan atau pihak lain yang dipilih oleh Perseroan untuk mengungkapkan dan/ atau memberikan data dan/atau informasi serta dokumen pribadi Nasabah dan/atau Rekening Efek Nasabah kepada pihak yang ditunjuk, perusahaan terafiliasi dengan Perseroan atau pihak lain untuk keperluan Transaksi Nasabah yang bersangkutan dan dalam rangka keperluan internal Perseroan.

1.7 Nasabah menyetujui dan memberikan instruksi kepada Perseroan untuk memindahbukukan dana Nasabah yang terdapat pada Rekening Dana Investor (RDI) ke Rekening Efek Reksadana Pasar Uang (Phillip Money Market Fund) atas nama Nasabah dalam rangka memperoleh imbal hasil yang optimal. Nasabah dapat merubah pilihan Reksadana Pasar Uang lainnya melalui sistem online trading yang disediakan oleh Perseroan.

CONSIDERING 1. Whereas the Customer is intended to open a Securities Account at the Company

which will be used for Securities Transaction conducted by the Customer from time to time through the Company as Securities Broker and Underwriter.

2. Whereas for the purpose of point 1 (one) above, the Customer has submitted a Securities Account Opening application to the Company and has submitted all required documents to the Company.

3. Whereas a face to face meeting has been conducted by a Representative of the Company, for the Customer who have been required to conduct a face to face meeting.

4. Whereas the Customer declares that all assets used in conducting Securities Transaction are not assets as intended in Law No. 8 Year 2010 concerning Prevention and Eradication of Money Laundering Criminal Act, and any future amendment to the Law.

5. Whereas based on the application, the Company has conducted identification and verification on documents submitted by the Customer by fully taking into account the Know Your Customer Principle as stipulated in Regulation of Financial Services Authority Number 22/POJK.04/2014 concerning the Know Your Customer Principle by Financial Service Providers in Capital Market Sector.

Based on the consideration above, the Company and the Customer agree to make and sign or approved electronically this Securities Account Opening Agreement. The data stated in the Securities Account Opening Form shall constitute a unity and an inseparable part of this Securities Account Opening Agreement (“AGREEMENT”).

Article 1

CUSTOMER APPROVAL AND STATEMENT Customer hereby grants the approval and stated to the Company in the matters as follows: 1.1 Whereas the data and information provided in this Securities Account Opening Form

are true and no material information is hidden in the context of this Securities Account Opening, and I guarantee that all photocopies of the documents attached are conform to the original and are accountable.

1.2 Whereas no other party than those expressly declared in this Securities Account Opening Form, shall have an interest to the account which will be opened. And if any other interest, the Customer shall have obligated to provide the information of the Customer or Beneficial Owner, or other party who represents the Customer in order of Transaction by providing information and supporting documents required in accordance with Securities Account Opening for the Customer, legal relationship, assignment and authority to conducts to and on behalf of the intended other party.

1.3 The Customer understand and fully aware of that the purchase, sale, exchange, transfer or for the purpose of the execution of any other legal actions in general for or in relation to each and any type of Securities contain a risk which may cause the Customer to incur an impairment or loss of fund invested.

1.4 The Customer guarantees that: a. Whereas the opening of this Securities Account is not intended for and or aimed at

efforts of performing money laundering criminal act; b. The Fund or Securities used in the context of executing the Transaction are not fund

or Securities originating from any criminal act whatsoever in accordance with the applicable laws and regulations in Indonesia;

c. The Transaction is not executed for the purpose of deceiving, obscuring, or avoiding reporting to the Indonesian Financial Transactions Reports and Analysis Center (PPATK) based on applicable provisions and regulations;

d. Customer will be fully responsible, if the Customer performs a money laundering criminal act conducted beyond the knowledge of the Company.

1.5 The Customer authorize the Company to disclosing data or information, as well as providing documents related to the Customer and or the Customer’s Securities Account to the Authority, as required by the Regulation or Provision of the Indonesia Stock Exchange (BEI), authorized institutions, and or pertinent laws and legislations, without any notice or consent from the Customer and the Company shall not be responsible for any consequence resulting from such disclosure.

1.6 The Customer agrees and grants the consents to the Company, Officials and Employees of the Company or other party appointed by the Company to disclosure and/or provide all data and information and personal information of the Customer and/or Securities Account of the Customer to appointed party, companies affiliated with the Company and other party for the purposes of the Customer Transaction concerned and in the event for the purposes of the internal Company.

1.7 The Customer agrees and grants the instruction to the Company to do in-bound transfer their idle cash at Segregated Investor Account (RDI) into Money Market Mutual Fund (Phillip Money Market Fund) on behalf of the Customer itself in order to get the optimum return. The Customer can change the Money Market Mutual Fund with other choice through online trading system provided by the Company.

1.8 The Customer agrees and grants the consents to the Company, Officials and Employees of the Company to identify, analyze, evaluation and/or provide the report related to the transaction characteristics and/or suspicious transaction of the Customer to the authorized institution in accordance with the provisions of the laws and the Company shall not be responsible for any consequence resulting from such disclosure.

1.8 Nasabah menyetujui dan memberikan ijin kepada Perseroan, Pejabat dan Karyawan dari Perseroan untuk melakukan identifikasi, menganalisa, evaluasi dan/atau menyampaikan laporan terkait karakteristik Transaksi dan/ atau Transaksi Nasabah yang mencurigakan kepada instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Perseroan tidak bertanggung jawab atas setiap akibat yang timbul dari pengungkapan tersebut.



7

1.9 Nasabah menyetujui dan bersedia menerima informasi mengenai produk dan layanan

yang terdapat pada Perseroan melalui sarana komunikasi milik Nasabah. 1.10 Dalam hal Nasabah sudah tidak dapat dihubungi dan rekening Bank pribadi atas nama

Nasabah yang terdaftar pada Perseroan sudah tutup namun masih memiliki sisa saldo dana maksimal sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP) atau PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI), maka Perseroan akan menutup Rekening Efek Nasabah dan sisa saldo dana tersebut diperhitungkan sebagai biaya penutupan Rekening Efek Nasabah.

1.11 Segala tindakan yang harus dilakukan oleh Perseroan berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang Pasar Modal dan/atau peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku baik pada saat ini, maupun di kemudian hari.

Pasal 2 PENYIMPANAN DANA DAN/ATAU EFEK

Dalam hal Pembukaan Rekening Efek untuk Nasabah maka selanjutnya Nasabah memberikan persetujuan kepada Perseroan untuk melakukan beberapa hal untuk kepentingan Nasabah yaitu: 2.1 Membuka dan memelihara Rekening Efek (sebagaimana didefinisikan dalam Undang-

Undang No.8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal) atas nama Nasabah pada Perseroan untuk maksud pembelian, penjualan, dan penyerahan setiap atau segala jenis Efek.

2.2 Membuka Sub Rekening Efek (Sub Rekening “001”) dan Sub Rekening Penyelesaian Transaksi Efek (Sub Rekening “004”) atas nama Nasabah pada LPP atau KSEI.

2.3 Membuat nomor tunggal identitas Nasabah (Single Investor Identification / SID) pada LPP.

2.4 Pembukaan Rekening Dana Investor (RDI) atas nama Nasabah pada Bank yang telah dipilih oleh Nasabah.

2.5 Meminta dana dan/atau Efek dari Nasabah sebagai jaminan sebelum pelaksanaan Transaksi Efek.

2.6 Mengoperasikan Rekening Efek tersebut sesuai perintah atau instruksi (baik secara lisan atau secara tertulis) Nasabah atau wakil kuasanya yang sah.

2.7 Menerima, menyerahkan, atau menyimpan Efek Nasabah pada Sub Rekening Efek dan/atau Sub Rekening Penyelesaian Transaksi Efek pada LPP atas nama Nasabah.

2.8 Menyimpan dan memindahbukukan dana Nasabah pada RDI dan/atau Sub Rekening Penyelesaian Transaksi Efek pada LPP atas nama Nasabah.

2.9 Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada di dalam RDI di Bank kepada LPP.

2.10 Biaya yang timbul akibat hal yang tercantum pada pasal 2.7 dan 2.8 ditanggung sepenuhnya oleh Nasabah.

2.11 Memindahkan dana dari RDI dan Efek dari Sub Rekening Efek Nasabah ke Sub Rekening Penyelesaian Transaksi Efek Nasabah (Sub Rekening “004”) untuk dipergunakan sebagai jaminan Transaksi Nasabah yang belum terselesaikan (jatuh tempo) atau untuk Transaksi harian / sedang berjalan.

2.12 Mengkreditkan atau mendebitkan Efek dan/atau dana dari dan/atau ke rekening atas nama Nasabah untuk: a. Setiap hasil penjualan atau pembelian, penukaran (konversi) atau penyerahan atau

pemindahan Efek; b. Setiap penerimaan dividen, saham bonus, stock split, reverse stock, Hak Memesan

Efek Terlebih Dahulu (HMETD), dan hak lainnya yang melekat atas Efek milik Nasabah.

2.13 Memindahkan Efek milik Nasabah, sesuai dengan instruksi Nasabah, melalui pemberitahuan tertulis kepada Perseroan 1 (satu) hari sebelum tanggal pengambilan atau pemindahan, dengan syarat : a. Ketersediaan kecukupan dana, Efek, dan Equity Nasabah pada Perseroan; dan b. Telah menyelesaikan seluruh kewajiban Nasabah. Apabila pengambilan atau pemindahan Efek tersebut melalui perantara orang lain (pihak yang dikuasakan), maka Nasabah diwajibkan untuk membuat surat kuasa yang ditulis di atas materai disertai fotocopy KTP, baik Nasabah maupun pihak yang dikuasakan.

2.14 Dalam mengelola Sub Rekening Efek Nasabah, apabila terdapat Sub Rekening Efek tidak aktif (dormant account) yaitu Rekening Efek yang tidak mempunyai saldo Efek dan dana serta tidak ada mutasi Efek dan dana dalam jangka waktu 6 (enam) bulan berturut-turut terhitung sejak tanggal pencatatan terakhir saldo Efek dan dana, maka : a. Perseroan berhak melakukan penutupan atas Sub Rekening Efek tidak aktif; atau b. Nasabah dikenakan biaya pemeliharaan Sub Rekening Efek tidak aktif sesuai dengan

tagihan KSEI dengan jumlah sebagaimana tercantum dalam daftar biaya layanan jasa yang ditetapkan oleh KSEI.

Pasal 3

PENYIMPANAN DANA DAN/ATAU EFEK PADA BANK KUSTODIAN

3.1 Dalam hal Nasabah menggunakan Bank Kustodian atau Pihak lain dalam rangka

menyimpan dana dan/atau Efek diluar dari kewenangan Perseroan, maka Perseroan tidak diwajibkan melakukan kepentingan Nasabah sebagaimana tercantum pada pasal 2.2, 2.4, 2.7, 2.8, 2.9, dan 2.11.

3.2 Nasabah setuju bahwa sebelum melakukan pemesanan beli atau jual (“Transaksi”), Nasabah akan memastikan dan menjamin bahwa dana atau Efek yang diperlukan akan tersedia dalam jumlah yang mencukupi untuk keperluan penyelesaian Transaksi pada tanggal penyelesaian yang ditentukan.

1.9 The Customer agrees and shall be receive information of the Company’s products and

services through the communication medium owned by the Customer. 1.10 In the event of the Customer can not be contacted and the Customer registered Bank

account in the Company has been closed and any remaining of balance fund in the amount of less than IDR 100.000,- (one hundred thousand rupiah) at the Depository and Settlement Agency (LPP) or the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) , then the intended remaining balance fund shall be cost of Securities Account closing of the Customer.

1.11 Any action which must be taken by the Company based on the Laws and Regulations in Capital Market sector which are applicable at the moment or in the future.

Article 2 DEPOSIT OF FUND AND/ OR SECURITIES

In the Event of Securities Account Opening for the Customer, then the Customer grants the approval to the Company to conduct several matters for the interest of the Customer namely: 2.1 Opening and maintaining Securities Account (as defined in Law No. 8 Year 1995

concerning Capital Market) in the name of the Customer at the Company for the purpose of purchase, sale, and transfer of every or any type of Securities.

2.2 The Opening of Securities Sub Account (Sub Account “001”) and Securities Transaction Settlement Sub Account (Sub Account “004”) in the name of the Customer at the Depository and Settlement Agency or The Indonesian Central Securities Depository (KSEI).

2.3 The creation of the Customer’s single identification number (Single Investor Identification / SID) at the Depository and Settlement Agency.

2.4 The Opening of Segregated Investor Account (RDI) in the name of the Customer at the Bank that choosen by the Customer.

2.5 Requesting fund or Securities from the Customer which shall serve as collateral prior to the execution of Securities Transaction.

2.6 Operating the account according to the orders/instructions (verbal or written) of the Customer or his/her legal authorized representative.

2.7 Receiving, transferring, or depositing securities of the Customer at the Securities Sub Account and or the Transaction Settlement Sub Account at the Depository and Settlement Agency on behalf of the Customer.

2.8 Depositing and transferring fund of the Customer at the RDI and or the Transaction Settlement Sub Account at the Depository and Settlement Agency on behalf of the Customer.

2.9 Providing data including data about mutation and/or balance of the fund remaining in the RDI at the Bank to the Depository and Settlement Agency.

2.10 Expenses incurred as the result of the matters stated on points “2.7 and 2.8” shall fully become the liabilities of the Customer.

2.11 Transferring fund from the RDI and Securities from the Customer’s Sub Account to the Customer’s Securities Transaction Settlement Sub Account (Sub Account “004”) to be use as a collateral for the Customer’s Transaction which has not been settled (due) yet.

2.12 Crediting or debiting Securities and/or fund from or to accounts in the name of the Customer for: a. Every proceeds of the sale of purchase, conversion, or transfer/assignment of

Securities. b. Every receipt of dividend, bonus share, stock split, reverse stock, Right Issue and

other rights adhered to the Securities owned by the Customer. 2.13 Transferring Securities owned by the Customer, in accordance with the instructions

from the Customer, through written notice to the Company 1 (one) day prior to the date of withdrawal/transfer, provided that: a. There is sufficient availability of fund, Securities, and Equity of the Customer at the

Company, and b. The Customer has settled all of his/her obligations. If the withdrawal/transfer of Securities is conducted by an intermediary (the party receiving power), the Customer is obligated to prepare a power of attorney written on a stamp duty and accompanied by a photocopy of ID Card of the Customer and of the party receiving the power.

2.14 In managing the Customer’s Securities Sub Account, in the event of an inactive Securities Sub Account (dormant account), namely Securities Account with no Securities and fund balance on which there has been no mutation of Securities and fund within 6 (six) consecutive months as per the last recording date of securities and fund balance, then: a. The Company reserves the right to close the inactive Securities Sub Account; or b. The Customer shall be charged a maintenance fee for inactive Securities Sub

Account in accordance with invoice sent by KSEI in the amount as stated in the list of service fees stipulated by KSEI.

Article 3 DEPOSIT OF FUND AND/ OR SECURITIES ON THE CUSTODIAN BANK

3.1 In the event that the Customer uses the Custodian Bank or other party to deposit fund

and/or Securities outside of the authority of the Company, then the Company shall not obligated to conduct an interest of the Customer as stated on articles 2.2, 2.4, 2.7, 2.8,2.9, and 2.11.

3.2 The Customer agrees whereas before giving order buy or sell (“Transaction”), the Customer will be to ensure and guarantee the availability of the required fund or Securities will be available in sufficient amount for Transaction settlement purposes at the determined settlement date.

3.3 Dalam hal Nasabah tidak dapat menyediakan dana atau Efek yang mencukupi, Nasabah setuju untuk menanggung dan mengganti setiap dan seluruh kerugian, penalty, biaya, denda, hutang, bunga, dan ongkos (termasuk biaya hukum) yang setiap saat dan dari waktu ke waktu mungkin ditanggung atau diderita oleh Perseroan sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kegagalan Nasabah untuk menyediakan dana atau Efek yang diperlukan untuk penyelesaian Transaksi pada tanggal penyelesaian yang ditentukan.

3.3 In the event that the Customer fails to provide sufficient fund and Securities, the Customer agrees to bear and reimburse any and all losses, charges, penalties, fees, fines, debts, interests, and costs (including legal fees) which the Company may at any time from time to time incur or suffer in connection with or caused by the failure of the Customer to provide the required fund or Securities at the determined settlement date.

Pasal 4 PESANAN DAN INSTRUKSI NASABAH

Dalam melaksanakan apa yang diminta atau dikuasakan berdasarkan PERJANJIAN ini, Perseroan dapat melaksanakannya sendiri ataupun melalui Broker, agen atau pihak lain yang dipilih oleh Perseroan. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui bahwa rekening yang dibuka, dipelihara dan dioperasikan atas nama Nasabah akan dibuka, dipelihara dan dioperasikan oleh Perseroan berdasarkan ketentuan-ketentuan dan syarat sebagai berikut:

Article 4 CUSTOMER’S ORDERS AND INSTRUCTIONS

In executing matters requested or authorized based on this AGREEMENT, the Company may execute them on its own or through a Broker, agent or any other party selected by the Company. The Customer shall herewith acknowledge and consent that the account opened, maintained, and operated in the name of the Customer will be opened, maintained, and operated by the Company based on terms and conditions as follows:



8

4.1 Nasabah wajib tunduk dan terikat pada semua persyaratan dan peraturan yang berkaitan

dengan kegiatan-kegiatan Nasabah pada Perseroan termasuk dan tidak terbatas pada peraturan BEI, KPEI (PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia), KSEI, dan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang Pasar Modal serta semua peraturan pelaksanaannya yang berlaku atau yang dari waktu ke waktu diubah, diperbaiki dan/atau ditambah.

4.2 Apabila Nasabah menunjuk orang lain (pihak yang dikuasakan) dalam setiap melakukan Transaksi, Nasabah diharuskan membuat surat kuasa Transaksi secara tertulis di atas materai secukupnya serta melampirkan fotocopy KTP dari pihak yang dikuasakan.

4.3 Nasabah dalam hal melakukan pesanan beli dan/atau jual Efek dimana Transaksi tersebut telah terlaksana baik melalui Transaksi Bursa maupun Transaksi luar Bursa, dengan sendirinya Nasabah terikat pada jumlah, jenis dan harga Efek, serta wajib menyerahkan Efek dan membayar hasil Transaksi tidak lebih dari hari penyelesaian Transaksi yang telah ditentukan, tanpa memperhatikan penerimaan konfirmasi terlebih dahulu. Dalam hal ini, Perseroan tidak bertanggung jawab atas kerugian dari hasil Transaksi tersebut.

4.4 Setiap pesanan Nasabah dapat disampaikan secara atau melalui: a. Bilamana instruksi tersebut diberikan secara tertulis, harus dilaksanakan dengan

menggunakan formulir pemesanan. Nasabah menyetujui jika Perseroan menunjuk seorang pejabat untuk mengotorisasi pelaksanaan Transaksi apabila Nasabah tidak dapat hadir langsung untuk menandatangani pesanan tersebut;

b. Bilamana instruksi diberikan secara lisan, Nasabah menyetujui Perseroan untuk merekam order yang diberikan Nasabah melalui telepon dan dinyatakan sebagai order yang sah. Jika Nasabah mengingkari order yang diberikan secara lisan, maka rekaman tersebut sebagai bukti yang sah untuk menyelesaikannya;

c. Bilamana instruksi dilakukan melalui media online trading milik Perseroan, Nasabah bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran order yang dilakukan melalui media tersebut berdasarkan data yang diterima oleh sistem komputer Perseroan tanpa memerlukan tanda tangan Nasabah dan merupakan bukti yang sah serta mengikat Nasabah dan Perseroan.

4.5 Untuk Nasabah yang menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung (Online Trading): a. Nasabah menyatakan telah membaca, mengetahui dan memahami semua peraturan

perdagangan saham di BEI dan mengerti cara menggunakan fasilitas online trading yang disediakan oleh Perseroan serta menyetujui semua disclaimer yang ada pada semua produk online trading milik Perseroan sebelum dipergunakan oleh Nasabah;

b. Nasabah mengetahui dan menyetujui cara kerja sistem serta mengakui catatan elektronik yang dihasilkan oleh sistem Perseroan dalam penggunaan fasilitas online trading sebagai bukti aktivitas yang dilakukan oleh Nasabah;

c. Nasabah mengetahui dan menyetujui persyaratan perdagangan melalui Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung (Online Trading) bagi Nasabah berlaku dan mengikat Nasabah dalam hal perintah Nasabah disampaikan dengan menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung (Online Trading);

d. Kerahasiaan user ID, password dan PIN pada Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung (OnlineTrading), sebagai berikut: i. User ID , password, dan PIN yang telah diberikan kepada Nasabah, menjadi

tanggung jawab Nasabah yang bersangkutan; ii. Nasabah berkewajiban menjaga keamanan user ID, password dan PIN dan

membebaskan Perseroan dari segala tuntutan, tanggung jawab, gugatan, denda, kehilangan dan kerugian yang mungkin timbul, baik dari pihak lain yang berwenang maupun dari Nasabah sendiri sebagai akibat penyalahgunaan user ID ,password dan atau PIN;

iii. Penggunaan user ID, password dan PIN dalam setiap perintah atas Transaksi Efek Nasabah juga merupakan pemberian kuasa dari Nasabah kepada Perseroan untuk melaksanakan Transaksi Efek Nasabah.

4.6 Perseroan hanya akan melaksanakan pesanan beli dan/atau jual Nasabah bila (kecuali bagi Nasabah yang menyimpan dana dan/atau pada Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada pasal 3): a. Nasabah telah memiliki Sub Rekening Efek ”001” dan Sub Rekening Penyelesaian

Transaksi Efek ”004” di KSEI; b. Nasabah telah memiliki nomor SID; c. Nasabah telah memiliki RDI pada Bank yang telah dipilih oleh Nasabah; d. Nasabah telah menyerahkan jaminan berupa Efek atau dana; e. Untuk Nasabah Korporasi yang menggunakan Bank Kustodi, wajib memastikan

tersedianya Efek yang dimaksud pada saat melakukan pesanan jual; f. Perseroan dapat menolak instruksi Nasabah yang menurut Perseroan apabila

instruksi tersebut dijalankan akan menimbulkan penipuan, manipulasi pasar, atau melanggar ketentuan yang berlaku. Dalam hal ini, Perseroan dibebaskan dari segala tuntutan.

4.1 The Customer shall be compulsorily subject and bound to all terms and regulations

related to the activities of the Customer at the Company including and not limited to the regulations of BEI, KPEI (the Indonesian Securities Underwriting Clearing), KSEI, and the laws applicable in the Capital Market sector as well as all implementing regulations which are applicable or which have been amended, revised, and or supplemented from time to time.

4.2 In the event the Customer appoints other person (the party receiving the power) in each execution of Transaction, the Customer shall be required to prepare a Transaction power of attorney in written on sufficient stamp duty and attaching a photocopy of ID Card of the party receiving the power.

4.3 In the event that the Customer has executed the order for purchase and/or sale of Securities in which the Transaction has been executed properly through Stock Exchange or over-the-counter, the Customer shall be automatically bound to the amount, type, and price of Securities, and shall be obligated to transfer the Securities and to pay for the proceeds of Transaction no later than the settlement date which has been determined, regardless prior receipt of confirmation. In this case, the Company shall not be responsible for the loss resulting from the Transaction.

4.4 Each Customer's order may be delivered in the following manner: a. When the instruction is delivered in writing, it must be conducted using order form.

The Customer agrees that the Company shall appoint an official to authorize the execution of the transaction if the Customer cannot be present in person to sign the order;

b. When the instruction is delivered verbally, the Customer agrees that the Company shall record the order provided by the Customer by telephone and that it shall be declared as a valid order. Should the Customer deny an order provided in verbal, the recording shall serve as a valid proof to settle it;

c. When the instruction is conducted through the Company’s online trading medium, the Customer shall be responsible for the validity and truth of the order conducted through the medium based on the data received by the Company’s computer system without requiring the Customer’s signature and it shall serve as a valid proof which shall be binding to the Customer and the Company.

4.5 In the event that the Customer uses the Direct Order Delivery Facility (Online Trading): a. The Customer shall declare to have read, acknowledged, and understood all

regulations of capital market sector at the BEI and to understand about how to use the online trading facilities provided by the Company and to agree with all disclaimers stated in all of the Company’s online trading products before being used by the Customer;

b. The Customer acknowledges and agrees on how the system works and acknowledges the electronic record resulted from the Company’s system in the use of online trading facility as a proof of the activities performed by the Customer;

c. The Customer acknowledges and agrees that the terms of trading through the Direct Order Delivery Facility (Online Trading) shall apply to the Customer and shall be binding to the Customer in the event that the Customer’s order is delivered using the Direct Order Delivery Facility (Online Trading);

d. Confidentiality of user ID , password, and PIN at the Direct Order Delivery Facility (Online Trading) shall be as follows: i. The user ID , password, and PIN provided to the Customer shall become the

responsibility of the Customer concerned; ii. The Customer shall be obligated to keep the security of the user ID , password,

and PIN and shall waive the Company from any charge, responsibility, lawsuit, penalty, loss, and impairment which may be incurred, by other authorized party or by the Customer him-/herself, as a result of misuse of user ID ,password and or PIN;

iii. The use of user ID ,password and PIN in each order on the Customer’s shall also constitute a granting of power from the Customer to the Company to execute the Customer’s Securities Transaction.

4.6 The Company shall only execute a purchase and/or sale order from the Customer if (except for the Customer who deposit fund and/or securities uses the Custodian Bank as stated on article 3): a. The Customer has owned the “001” Securities Sub Account and the “004”

Transaction Settlement Sub Account at KSEI; b. The Customer has owned a SID number; c. The Customer has owned an RDI at the Bank choosen by the Customer; d. The Customer has submitted collateral in the form of shares/fund; e. Institutional Customers which use a Custodian Bank shall be obligated to ensure

the availability of the Securities intended when placing a sale order; f. The Company may reject a Customer’s instruction, if the Company is of the

opinion that when the instruction is executed, it will cause fraud, market manipulation, or violation of applicable provisions. In this case, the Company shall be waived from any charge.

Pasal 5 JAMINAN

5.1 Nasabah wajib menyediakan dan memberikan jaminan berupa Dana dan /atau Efek yang

cukup kepada Perseroan sebelum Perseroan melaksanakan instruksi Transaksi Efek atas nama Nasabah, apabila jaminan tersebut tidak mencukupi Perseroan tidak akan melaksanakan instruksi tersebut sebelum Nasabah melakukan deposit kembali pada Perseroan.

5.2 Apabila Nasabah menyetor jaminan berupa Efek dalam bentuk Warkat, Nasabah wajib menyerahkan ke bagian Settlement PT Phillip Securities Indonesia (Kantor Pusat), tidak boleh ke bagian lain atau kantor cabang lain. Efek akan dinilai berdasarkan haircut atau bobot Efek yang berlaku di Perseroan dan akan diproses minimal 1 (satu) Hari Bursa sebelum Nasabah melakukan Transaksi.

5.3 Nasabah wajib dengan segera melaporkan kepada Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan BEI setiap keadaan dimana Nasabah memiliki saham sebesar 5% (lima persen) atau lebih dan perubahan kepemilikan saham dari seluruh saham yang telah dikeluarkan oleh suatu Perseroan Terbuka selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari sejak terjadi kepemilikan dan / atau perubahan kepemilikan saham. Apabila Nasabah tidak melaporkan, maka segala akibat yang terjadi akan menjadi tanggung jawab dan kewajiban dari Nasabah sepenuhnya.

Article 5 COLLATERAL

5.1 The Customer shall be obligated to make available and to provide sufficient collateral

in the form of fund and/ or shares to the Company before the Company executes a securities transaction instruction on behalf of the Customer, if the collateral is not sufficient, the Company will not execute the instruction before the Customer makes another deposit to the Company.

5.2 If the Customer deposits securities collateral in the form of scripts shares, the Customer shall be obligated to submit it to the Settlement division of PT Phillip Securities Indonesia (Head Office), and shall not be allowed to submit it to other divisions or branch offices. The shares will be valued based on the haircut/weigh of the securities applicable at the Company and will be processed no later than 1 (one) Exchange Day before the Customer shall execute the Transaction.

5.3 The Customer shall be obligated to immediately report to the OJK and the BEI any situation in which the Customer has: a) 5% (five percent) or more shares of total shares issued by a publicly listed

Company; b) made a change which causes the share ownership percentage to decrease to below

5% (five percent); c) Report must be submitted not later than 10 (ten) days since the ownership and/ or

change of share ownership occurs. If the Customer does not report, any consequence which may be incurred will fully become the responsibility and liability of the Customer.

Pasal 6

PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK 6.1 Setiap Transaksi pembelian Efek, Nasabah harus memastikan ketersediaan dana pada

RDI atas nama Nasabah dengan menyetor kekurangan dana ke dalam RDI guna menyelesaikan Transaksi pembelian Efek selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum tanggal jatuh tempo.

Article 6 SECURITIES TRANSACTION SETTLEMENT

6.1 For every Securities purchase Transaction, the Customer Must ensure the availability

of fund on RDI in the name of the Customer, shall be expected to deposit the fund shortage to the RDI in order to settle the Securities purchase Transaction no later than 1 (one) day before the due date.



9

6.2 Setiap keterlambatan Nasabah dalam melakukan pembayaran, maka Nasabah akan

dikenakan denda sebesar 24% per tahun, setelah tanggal jatuh tempo. Perubahan perhitungan denda dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebijakan Perseroan yang berlaku.

6.3 Apabila Nasabah tidak melakukan pembayaran sampai dengan jatuh tempo (sesuai dengan Konfirmasi Transaksi Nasabah), maka Perseroan akan melakukan “Suspend Buy dan/atau Force Sell” pada Rekening Efek Nasabah sejak T+5 atau mengikuti kebijakan yang berlaku di Perseroan.

6.4 Nasabah dapat memindahkan Efek hasil pembelian setelah T+3 Hari Bursa dengan mengisi formulir pemindahan saham dengan mengikuti ketentuan yang berlaku di Perseroan.

6.5 Setiap Transaksi penjualan Efek, Nasabah harus memastikan ketersediaan Efek pada Sub Rekening Efek Nasabah.

6.6 Nasabah akan menerima dana hasil penjualan di RDI atas nama Nasabah pada T+3 Hari Bursa.

6.7 Instruksi pemindahan atau penarikan dana dari RDI ke rekening Bank pribadi atas nama Nasabah yang terdaftar pada Perseroan dapat dilakukan dengan mengisi formulir aplikasi penarikan dana secara online.

6.8 Untuk penyelesaian Transaksi diluar Bursa (Transaksi pada pasar negosiasi) maksimal dilakukan pada T+3.

6.9 Perseroan mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik Nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif pada Rekening Efek milik Nasabah sendiri.

6.10 Perseroan dapat menggunakan Efek milik Nasabah untuk dijadikan jaminan atas kredit bank atau lembaga keuangan lainnya untuk keperluan Transaksi Nasabah dan/ atau menutupi saldo negatif Nasabah bersangkutan, tanpa menyalahi aturan yang telah ditetapkan oleh Otoritas Pasar Modal dan peraturan perundangan lainnya.

6.11 Penjualan paksa atau force sell akan dilakukan berdasarkan ketentuan sebagai berikut: a. apabila setelah waktu jatuh tempo Nasabah tidak menyelesaikan kewajibannya, maka

Perseroan akan melakukan force sell sesegera mungkin tanpa persetujuan Nasabah sesuai dengan peraturan Pasar Modal yang berlaku; atau

b. dilakukan pada 1 hari bursa setelah ratio hutang mencapai 5% (lima persen) * terhadap jaminan Efek setelah haircut;

c. untuk Transaksi pada pasar negosiasi dilakukan 2 (dua) hari setelah tanggal penyelesaian yang disepakati;

d. Efek yang dijual dimulai dari Efek yang terakhir dibeli di pasar dan/ atau Efek lain yang dianggap layak oleh Perseroan ataupun Efek yang dianggap memiliki nilai haircut yang paling besar pada harga yang dianggap wajar oleh Perseroan, sebesar jumlah kewajiban termasuk biaya Transaksi dan denda yang harus dibayar oleh Nasabah.

Jika hasil penjualan tersebut tidak menutupi kewajiban Nasabah, maka Nasabah wajib sesegera mungkin melunasi sisa kewajiban termasuk biaya Transaksi maupun denda kepada Perseroan.

6.12 Apabila terjadi Transaksi yang mengakibatkan Short Selling, tetapi Nasabah tidak memiliki fasilitas short selling, maka Perseroan mempunyai hak penuh untuk membeli Efek tersebut (force buy) atas nama Nasabah pada harga yang dianggap wajar oleh Perseroan dengan tujuan untuk menutup saldo negatif.

6.13 Apabila terjadi suspend dan/atau delisting terhadap Efek yang diperdagangkan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu ataupun dengan pemberitahuan, maka dengan sendirinya Nasabah wajib menyelesaikan kewajiban yang masih ada pada Perseroan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6.14 Kelalaian atau keterlambatan Perseroan untuk memberlakukan salah satu atau lebih pelaksanaan ketentuan PERJANJIAN ini tidak ditafsirkan sebagai suatu pengesampingan atau pengabaian suatu hak Perseroan atas pelaksanaan ketentuan tersebut dan kewajiban Nasabah berkenaan atas pelaksanaannya dikemudian hari akan tetap berlaku sepenuhnya.

6.2 In the event of any delay of the Customer in making payment, the Customer will be imposed a penalty of 24% per year, after the due date. The calculation of penalty may change from time to time in accordance with the applicable policy of the Company.

6.3 If the Customer does not make any payment until the due date (in accordance with the confirmation of Customer transactions), the Company will execute a “Suspend Buy and/or Force Sell” on the Customer’s Securities Account since T+5 or by following the applicable provisions at the Company.

6.4 Customer may transfer the Securities acquired through purchase after T+3 Exchange Days by filling in the share transfer form by following applicable provisions of the Company’s.

6.5 For every Securities sale Transaction, Customer must ensure the availability of Securities on the Customer’s Securities Sub Account.

6.6 Customer will receive the fund resulting from the sale on the RDI in the name of the Customer in T+3 Exchange Days.

6.7 The instruction for withdrawal/transfer of fund from the RDI to other Account in the name of the Customer registered at the Company shall be done by filling in the fund withdrawal application form via online.

6.8 For the settlement of transactions outside the Exchange (transaction on the negotiation market) shall be excecuted maximal on T+3.

6.9 The Company reserves the right to purchase or borrow the Securities or other Securities owned by the Customer, for the purpose of closing a negative balance on the Customer’s own Securities Account.

6.10 The Company can be used securities owned by the Customer as collateral for credits from bank or any other financial institution for the purpose of Transaction and/ or closing a negative balance of the Customer concerned, without violating the rules stipulated by the Capital Market Authority and other laws and regulations.

6.11 The sale/force sell will be executed based on the following conditions: a. In the event after the due date, the Customer has not settled its obligations, then

the Company will forced sell as soon as possible without the consent of the Customer in accordance with the applicable laws in Capital Market; or

b. Excecute after 1 exchange day after the debt ratio has reached 5% (five percent)* of securities collateral after haircut;

c. for Transactions on the negotiation market excecuted after 2 (two) days after the agreed settlement date;

d. The shares to be sold are the shares most recently purchased on the exchange, and/or other shares which are deemed by the Company or the shares which are deemed to have the highest haircut value at the highest price deemed reasonable by the Company, in the amount equal to total obligation including transaction fees and penalties which must be paid by the Customer.

If the proceeds from the sale cannot cover the Customer’s obligations, the Customer shall be obligated at the soonest to settle the remaining obligation amount including Transaction fees and penalties to the Company.

6.12 If there is a transaction which causes Short Selling, but the Customer is not entitled to the short selling facility, the Company reserves the full right to purchase the securities (force buy) on behalf of Customer at a price deemed reasonable by the Company for the purpose of closing the negative balance.

6.13 In the event of a suspension and/or delisting against the shares being traded with or without any prior notification, the Customer shall automatically be obligated to settle the existing obligations to the Company in accordance with the applicable provisions.

6.14 Failure or delay of the Company to apply one or more executions of the provisions of this AGREEMENT shall not be construed as an override or a waiver of a Company’s with regard to the execution of the provision, and the obligation of the Customer with regard to the execution thereof will remain fully applicable in the future.

*syarat dan ketentuan berlaku

Pasal 7 BIAYA, KOMISI, PAJAK, DAN DENDA

Sehubungan dengan Transaksi Efek, Nasabah wajib untuk membayar: 7.1 Biaya Transaksi yang dikenakan oleh BEI. 7.2 Imbalan jasa berupa komisi yang besarannya tercantum pada Formulir Pembukaan

Rekening Efek. 7.3 Pajak atas transaksi Penjualan (PPh) atas Transaksi penjualan Efek dan Pajak

Penambahan Nilai (PPN) sesuai dengan aturan perpajakan yang berlaku. 7.4 Biaya penyimpanan Efek di Sub Rekening di KSEI sebesar 0.005% per tahun atau sesuai

dengan ketentuan yang berlaku. 7.5 Biaya transfer bank, apabila Bank Penerima berbeda dengan RDI. 7.6 Biaya penggunaan fasilitas data realtime yang dikenakan oleh BEI bagi Nasabah yang

melakukan registrasi untuk menggunakan fasilitas tersebut. 7.7 Biaya pemindahan dan penerimaan Efek sesuai dengan ketentuan yang berlaku di

Perseroan sebesar Rp. 22.000 (sudah termasuk PPN) per instruksi. 7.8 Setiap biaya yang terjadi akibat Transaksi, denda, dan penyelesaian kewajiban Nasabah

lainnya baik kepada Perseroan atau pihak ketiga atau pihak lainnya sehubungan dengan PERJANJIAN ini.

7.9 Biaya lainnya yang mungkin timbul setelah PERJANJIAN ini dibuat yang akan diinformasikan sebelum dikenakan kepada Nasabah.

*terms and conditions apply

Article 7 FEES, COMMISSIONS, TAXES, AND PENALTIES

In relation to the Securities Transaction, the Customer shall be obligated to pay: 7.1 Transaction fee charged by the BEI. 7.2 Service consideration in the form of commission in an amount as stated on the

Securities Account Opening Form. 7.3 Sales Tax on Securities sale Transaction and Value Added Tax (VAT) in accordance

with the applicable taxation rules. 7.4 Fee for the deposit of the Securities on the Sub Account at KSEI in the amount of

0.005%/year or in accordance with applicable provisions. 7.5 Bank transfer fee, in case the Receiving Bank is different from the bank where the RDI

is opened. 7.6 Liveprice fee, charged by BEI for Customer who registered to use the facility. 7.7 Securities transfer and receipt fee in accordance with the provision applicable at the

Company in the amount of Rp 22,000,- (VAT included) per instruction. 7.8 Any fee incurred by a Transaction, penalty, and settlement of other obligations of the

Customer to the Company or any other third party in relation to this AGREEMENT. 7.9 Other fees may be charged later after this AGREEMENT is signed, which shall be

informed to Customer before it is applied.

Pasal 8 PEMBAHARUAN DATA NASABAH

8.1 Nasabah wajib melakukan pengkinian data dari waktu ke waktu kepada Perseroan

setelah adanya perubahan terhadap data atau informasi yang telah disampaikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek, dan wajib menyampaikannya dengan segera secara tertulis, atau melalui media yang disediakan oleh Perseroan.

8.2 Dalam hal Nasabah menyampaikan perubahan data atau informasi yang dianggap penting oleh Perseroan, maka Perseroan berhak melakukan verifikasi terlebih dahulu kepada Nasabah sebelum menyetujui perubahan data atau informasi dimaksud.

8.3 Sesuai dengan adanya ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), maka jika terdapat perubahan status kewarganegaraan Nasabah menjadi warga negara Amerika Serikat atau penduduk Amerika Serikat baik saat ini maupun di kemudian hari, maka Nasabah wajib menyampaikan hal tersebut kepada Perseroan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak perubahan status tersebut.

8.4 Perseroan berhak melakukan suspensi atas Rekening Efek Nasabah dan/atau melakukan tindakan lain yang dianggap perlu sejauh tidak menyalahi peraturan yang berlaku, apabila Nasabah tidak atau belum melakukan pembaharuan data termasuk namun tidak terbatas pada pembaharuan status kewarganegaraan Nasabah tanpa mengurangi kewajiban Nasabah yang bersangkutan.

Article 8 CUSTOMER’S DATA UPDATE

8.1 The Customer shall be obligated to update the data from time to time to the Company

after there is any change to the data or information submitted in the Securities Account Opening Form, and shall be obligated to submit it in writing, or through the medium provided by the Company.

8.2 In the event that the Customer submits changes of data or information that is considered important by the Company, the Company reserves the right to verify advance to the Customer before approving changes to the data or information referred to.

8.3 In accordance with the provisions of the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), then in the case any change status of the Customer Nationality to the United States citizen or residents of the United TRANSACTION States for now or in the future, the Customer shall be obligated to notify about its changes to the Company within 30 (thirty) days since the status changed.

8.4 The Company reserves the right to suspend the Customer’s Securities Account and/or to conduct other action deemed necessary to the extent not violate from applicable regulations, if the Customer does not update or has not updated the Customer’s data including but not limited to Customer’s Nationality status update without any prejudice to the obligations of the Customer concerned.



10

8.5 Perseroan tidak bertanggung jawab atas segala risiko akibat tidak disampaikannya setiap perubahan terhadap semua data Nasabah pada Formulir Pembukaan Rekening Efek, dan dengan ini membebaskan Perseroan sepenuhnya dari setiap dan segala tuntutan hukum dan kerugian yang mungkin timbul berkaitan dengan tindakan yang dilakukan Perseroan berdasarkan data atau informasi yang telah berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dari Nasabah. Formulir Pembukaan Rekening Efek beserta perubahan-perubahan data atau informasi dan dokumen pendukung yang disampaikan oleh Nasabah kepada Perseroan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.

8.5 The Company shall not be responsible for any risk incurred by the non-delivery of any change to all of the Customer’s data on the Securities Account Opening Form, and the Customer herewith shall fully waive the Company from each and any lawsuit and loss which may be incurred in relation to the action taken by the Company based on the data or information which have been changed without any prior notification from the Customer. The Securities Account Opening Form, along with the changes in data or information and supporting documents submitted by the Customer to the Company shall constitute a unity and an inseparable part of this AGREEMENT.

Pasal 9 KONFIRMASI TRANSAKSI NASABAH

9.1 Sehubungan dengan aktivitas Nasabah dalam bertransaksi, maka Perseroan akan

menyampaikan sebagai berikut: a. Konfirmasi tertulis atas Transaksi yang dilakukan Nasabah sehubungan dengan

rekening tersebut pada Hari Bursa yang sama, melalui media komunikasi dan/atau media elektronik sebagaimana yang tercantum di dalam Formulir Pembukaan Rekening;

b. Laporan Rekening Efek yang memuat posisi portfolio Efek Nasabah, termasuk aktivitas Transaksi Nasabah selama 1 (satu) bulan, paling lambat pada Hari Bursa ke 10 (ke-sepuluh).

9.2 Konfirmasi tertulis atas Transaksi yang dilakukan Nasabah ataupun Laporan Rekening Efek yang disampaikan Perseroan kepada Nasabah adalah akurat dan benar, serta tidak dapat diganggu gugat akurasi dan kebenarannya serta mengikat bagi Nasabah.

9.3 Nasabah wajib dengan segera memberitahukan Perseroan selambat-lambatnya pada Hari Bursa berikutnya pukul 12:00 WIB, jika tidak menerima Konfirmasi setelah terjadinya Transaksi ataupun Laporan Rekening Efek. Pemberitahuan dan sanggahan atau koreksi terhadap Konfirmasi ataupun Laporan Rekening Efek yang diterima di luar waktu yang sudah ditentukan, maka Nasabah dianggap telah menerima Konfirmasi ataupun Laporan Rekening Efek dan bertanggung jawab atas segala kerugian, biaya, denda, bunga, dan pengeluaran apapun yang telah dikeluarkan berkenaan dengan hal itu, kecuali terdapat koreksi atas pemberitahuan mengenai posisi rekening Nasabah yang telah diberikan oleh Perseroan.

9.4 Nasabah berhak untuk meminta laporan mengenai bukti kepemilikan Efek dalam penitipan kolektif berupa tanda penerimaan penyetoran Efek, konfirmasi pencatatan Efek dalam Rekening Efek pada LPP, laporan Rekening Efek, atau bukti kepemilikan lain yang ditetapkan oleh LPP tempat Efek tersebut disimpan secara kolektif, dan/atau menguji kesesuaian saldo Efek Nasabah antara Laporan Perseroan dengan Sub Rekening Efek melalui fasilitas Investor Area atau kartu Acuan Kepemilikan Sekuritas (AKSes).

Article 9 CUSTOMER’S CONFIRMATION

9.1 In relation to the Customer’s Transaction activity, the Company will deliver the

following: a. Written confirmation of the Transaction executed by the Customer in relation with

the account on the same Exchange Day, through the communication medium and/or electronic medium as stated in the Account Opening Form;

b. Securities Account Statement which shall contain the Customer’s securities portfolio position, including the Customer’s transaction activity in 1 (one) month, no later than the 10th (tenth) Exchange Day.

9.2 Written confirmation on transaction performed by Customer or Securities Account Statement delivered by the Company to the Customer shall be true and accurate and therefore conclusive and incontestable by the Customer.

9.3 Customer shall as soon as practicable notify the Company at the latest on the following Exchange Day at 12.00 Local Time (Western Indonesian Time) of non-receipt of Confirmation after the Transaction or Securities Account Statement. If any notice, disclaimer or correction to confirmation or Securities Account Statement is received beyond the specified time limit, Customer shall be deemed to have received the confirmation or Securities Account Statement and is held liable to the loss, expenses, penalty, interest and other expenses incurred, except in the case of correction to the notice of Customer’s account position served by the Company.

9.4 The Customer reserves the right to request a report regarding proof of Securities ownership in collective custody in the form of Securities deposit receipt, confirmation of Securities recording on Securities Account at the Depository and Settlement Agency, Securities Account report, or other proof of ownership stipulated by the Depository and Settlement Agency where the Securities are collectively deposited, and or to verify the conformity of the Customer’s Securities balance between the Company’s Report and the Securities Sub Account through the Investor Area facility or AKSes card.

Pasal 10

FASILITAS TRANSAKSI 10.1 Apabila Perseroan bermaksud memberikan fasilitas Short Selling kepada Nasabah

(sepanjang dimungkinkan menurut Undang-Undang) maka sepenuhnya menurut kebijaksanaan Perseroan, Transaksi tersebut harus dibuat dengan Perjanjian terpisah dan juga dimasukkan ke dalam rekening tersendiri. Perjanjian dan rekening tersebut harus dibuat sebelum melakukan Transaksi.

10.2 Setiap Nasabah yang telah memenuhi kriteria untuk bertransaksi Margin, sesuai dengan Undang-Undang Pasar Modal yang berlaku, diperkenankan untuk mengajukan Permohonan Fasilitas Margin kepada Perseroan sesuai dengan Persyaratan Perseroan yang berlaku.

10.3 Setiap Nasabah yang bermaksud melakukan transaksi Reksa Dana pada Perseroan, maka Nasabah wajib mengikuti ketentuan yang berlaku di Perseroan.

10.4 Apabila Perseroan memberikan fasilitas transaksi Efek lainnya kepada Nasabah sepanjang memungkinkan menurut undang-undang dan kebijakan Perseroan, maka Perseroan akan menginformasikan ketentuan-ketentuan tersebut melalui media yang disediakan oleh Perseroan.

Article 10

TRANSACTION FACILITIES 10.1 If the Company is intended to provide Short Selling facility to the Customer (to the

extent allowed based on Laws) then fully to the discretion of the Company, the Transaction must be made with a separate Agreement and shall also be included in a separate account. The agreement and account must be made before executing the Transaction.

10.2 Every Customer who has fulfilled the criteria for executing Margin Transaction, in accordance with the applicable Capital Market Law, shall be allowed to apply for a Margin Facility to the Company in accordance with the applicable provisions of the Company.

10.3 Every Customer who intend to do the mutual fund transaction at the Company, shall be following the applicable provisions at the Company.

10.4 If the Company is intended to provide another type of securities transaction to the Customer as long as possible under the laws and Company’s provisions, therefore the Company will inform such provisions through media provided by the Company.

Pasal 11 PEMBEKUAN, PEMBLOKIRAN DAN PENYITAAN REKENING EFEK

11.1 Perseroan atas kebijakannya sendiri berhak melakukan pembekuan sementara

Rekening Efek Nasabah, apabila terjadi kondisi sebagai berikut: a. Nasabah terindikasi melakukan tindakan seperti yang tercantum pada pasal 1.4; b. Nasabah terindikasi melakukan Transaksi yang tidak wajar; dan c. Hal lain yang menurut Perseroan dianggap pantas untuk dilakukan pembekuan

terhadap Rekening Efek Nasabah. 11.2 Perseroan atas kebijakannya sendiri berhak melakukan pembekuan sementara

Rekening Efek Nasabah, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, Perseroan wajib melaksanakan pemblokiran atau penyitaan atas Rekening Efek Nasabah atas perintah dari pejabat/instansi yang berwenang.

11.3 Perseroan akan memberitahukan kepada Nasabah mengenai tindakan pembekuan sementara atau pemblokiran atau penyitaan Rekening Efek Nasabah kecuali diatur lain oleh peraturan perundang-undangan.

Article 11 FREEZE, BLOCKING, AND CONFISCATION OF SECURITIES ACCOUNT

11.1 The Company, upon its own policy, reserves the right to temporarily freeze the

Customer’s Securities Account. In the event any conditions as follow: a. The Customer is indicated to have made such acts listed in Article 1.4; b. The Customer is indicated to have made manipulating transaction; and c. The Other indications deemed by the Company considered reasonable to

temporarily freeze the Customer’s Securities Account. 11.2 The Company, upon its own policy reserves the right to temporarily freeze the

Customer’s Securities Account, with due regard to the applicable laws and regulations, the Company shall be obligated to execute a blocking or confiscation of the Customer’s Securities Account upon instruction of an authorized official/institution.

11.3 The Company will notify the Customer about the temporary freeze or blocking or confiscation of the Customer’s Securities Account, unless otherwise regulated by the applicable laws.

Pasal 12

PENGAKTIFAN KEMBALI REKENING EFEK 12.1 Rekening Efek Nasabah yang telah dibekukan sementara sebagaimana dimaksud pada

Pasal ”Pembekuan, Pemblokiran dan Penyitaan Rekening Efek”, dapat diaktifkan kembali, apabila Nasabah mengajukan permohonan secara tertulis kepada Perseroan dan disertai dengan pemenuhan persyaratan yang ditetapkan Perseroan. Rekening Efek Nasabah yang telah diblokir atau disita hanya dapat diaktifkan kembali apabila: a. Perseroan telah memperoleh perintah tertulis yang dikeluarkan oleh pejabat atau

instansi yang berwenang untuk mencabut pemblokiran atau penyitaan atas Rekening Efek Nasabah, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; dan

b. Perseroan telah melakukan proses verifikasi. 12.2 Perseroan mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak pengajuan pengaktifan kembali

Rekening Efek yang telah diblokir sebelumnya, dalam hal Rekening Efek tersebut dianggap berisiko bagi Perseroan, tanpa ada hak dari Nasabah untuk menuntut dan menggugat balik Perseroan.

12.3 Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam PERJANJIAN ini mulai berlaku sejak tanggal Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ditandatangani oleh kedua belah pihak, dan dapat diakhiri oleh Nasabah atau Perseroan setiap waktu dengan pemberitahuan secara tertulis dari pihak yang satu kepada pihak lainnya 3 (tiga) Hari Bursa sebelum tanggal pemberhentian yang dikehendaki, dengan ketentuan bahwa pengakhiran Perjanjian tidak membebaskan Nasabah dari kewajiban atas suatu pelanggaran (sebelum atau sesudah) terhadap ketentuan-ketentuan PERJANJIAN ini yang masih belum dipenuhi atau dilaksanakan pada waktu terjadinya pengakhiran PERJANJIAN ini. Bahwa Nasabah dan Perseroan dengan ini bersepakat mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran PERJANJIAN ini tidak memerlukan suatu penetapan Pengadilan.

Article 12 RE-ACTIVATION OF SECURITIES ACCOUNT

12.1 The Customer’s Securities Account, which has been temporarily frozen as intended in

the Article regarding “Freeze, Blocking, and Confiscation of Securities Account”, may be re-activated, if the Customer submitted a request in writing to the Company, accompanied with the fulfillment of requirement stipulated by the Company. The Customer’s Securities Account which has been blocked or confiscated can only be re-activated if: a. The Company has obtained written instruction issued by an authorized

official/institution to revoke the blocking or confiscation on the Customer’s Securities Account, in accordance with the applicable laws and regulation; and

b. The Company has conducted a verification process. 12.2 The Company fully reserves the right to reject the application for re-activation of a

Securities Account which previously has been blocked, in case the Securities Account is deemed risky for the Company, without any right of the Customer to claim to or file a counter lawsuit against the Company.

12.3 The terms stated in this AGREEMENT shall come into effect as per the date the Account Opening AGREEMENT is signed by both parties, and may be terminated by the Customer or the Company at any time with notification in writing from one party to the other 3 (three) Exchange Days prior to the intended termination date, provided that the termination of the AGREEMENT shall not release the Customer from any obligation on a violation (before or after) against the provisions of this AGREEMENT which have not been fulfilled or executed at the time of the termination of this AGREEMENT. Whereas the Customer and the Company herewith agree to override the provision of article 1266 and article 1267 of the Civil Code, so that the termination of this AGREEMENT shall not require a stipulation of the Court.



11

Pasal 13

NASABAH MENINGGAL DUNIA Jika Nasabah perorangan meninggal dunia, maka: 13.1 Perseroan tidak akan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan semua instruksi

sebelum terdapat Surat Kematian yang sah. 13.2 Perseroan berhak meminta Surat Kematian yang sah, Surat Keterangan Ahli Waris yang

sah atau Ketetapan Ahli Waris yang dikeluarkan oleh Notaris atau berdasarkan ketetapan Pengadilan, dan/atau dokumen lain yang dianggap perlu oleh Perseroan agar dapat diketahui ahli waris yang sebenarnya, dengan begitu Perseroan akan dibebaskan dari seluruh tanggung jawabnya.

13.3 Dalam hal Perseroan telah menerima dokumen-dokumen yang tercantum dalam ”Nasabah Meninggal Dunia” pasal 13.2, maka Perseroan akan mengalihkan Efek-Efek beserta sisa dana dalam rekening Nasabah kepada (para) ahli waris yang sah, setelah diselesaikannya semua kewajiban Nasabah kepada Perseroan, sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam PERJANJIAN ini dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dari (para) ahli waris yang sah tersebut.

13.4 Dengan penyerahan kekayaan Rekening Efek Nasabah yang meninggal dunia kepada (para) ahli waris atau pelaksana wasiat sesuai peraturan perundangan yang berlaku sebagaimana yang disebutkan dalam Surat Keterangan Ahli Waris yang disahkan atau Ketetapan Ahli Waris yang dikeluarkan oleh Notaris atau berdasarkan ketetapan pengadilan atau dokumen lainnya, maka Perseroan menutup Rekening Efek atas nama Nasabah dan Perseroan dibebaskan sepenuhnya dari semua tanggung jawab sehubungan dengan penyerahan kekayaan Rekening Efek Nasabah dimaksud.

Article 13 DEATH OF CUSTOMER

In the event that an individual Customer has deceased, then: 13.1 The Company will not be responsible for the execution of all instructions before a valid

Death Certificate is provided. 13.2 The Company reserves the right to request a valid Death Certificate, a

Certificate/Stipulation of Inheritance or proviso of inheritance issued by a Notary or based on stipulation of Court, and/or other documents are deemed necessary by the Company to know who the actual heirs are. Therefore, the Company will be released from all its responsibilities.

13.3 In the event that the Company has received the documents stated in the article regarding “Death of Customer” point ’13.2’, the Company will to assign the Securities, along with the fund remaining on the Investor Fund Account to the legal heir(s), after the settlement of all of the Customer’s obligations to the Company, in accordance with the provisions stated in this AGREEMENT and the laws and regulations applicable to the legal heir(s).

13.4 With the transfer of the assets on the deceased Customer’s Securities Account to the heir(s) or the testamentary executor in accordance with the applicable laws and regulations as stated in the certificate of inheritance or testament or other documents, the Company shall close the Securities Account in the name of the Customer and the Company shall be fully released from all responsibilities in relation to the transfer of assets in the intended Customer’s Securities Account.

Pasal 14 KETENTUAN LAIN-LAIN

Perseroan akan memberikan upaya terbaiknya untuk melaksanakan setiap instruksi atau perintah Nasabah sehubungan dengan pengoperasian rekening atas nama Nasabah atau melaksanakan Transaksi atas nama Nasabah, namun demikian Nasabah dengan ini membebaskan Perseroan dari segala tanggung jawab dan kewajiban apapun dalam hal: 14.1 Terjadinya kebangkrutan, ketidakmampuan membayar atau dilikuidasinya Bank, KSEI,

KPEI, BEI atau organisasi atau perorangan lainnya. 14.2 Kegagalan Perseroan dalam memenuhi kewajibannya berdasarkan PERJANJIAN ini

termasuk melaksanakan instruksi Nasabah akibat lain diluar kendali Perseroan, baik secara langsung atau tak langsung atas terjadinya suatu peristiwa atau keadaan dimana Perseroan dan/atau Nasabah tidak dapat mencegahnya seperti kebakaran, banjir, letusan gunung berapi, gempa bumi, topan, wabah penyakit, tindakan pemerintah dalam bidang moneter, tindakan pengambilalihan dan/atau perampasan oleh Negara, pemogokan, huru-hara, pemberontakan, perang baik yang diumumkan maupun tidak diumumkan, pengaturan oleh Bursa Efek, perubahan perundang-undangan, kegagalan teknis (baik perangkat keras dan/atau perangkat lunak Bursa Efek) yang mengakibatkan JATS dan/atau sistem perdagangan BEI tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya dan/atau terhentinya perdagangan di Bursa Efek, dan/atau sistem pengendali risiko Lembaga Kliring dan Penjaminan (LKP) atau PT Kliring Penjamin Efek Indonesia (KPEI), dan keadaan atau peristiwa lain yang sejenis dengan itu dan/atau sebab-sebab lain di luar kekuasaan Perseroan (Force Majure).

14.3 Terjadinya suspend atau penghentian Transaksi atau pengiriman Efek oleh BEI atau KSEI, dan terjadinya penundaan penyelesaian Transaksi Bursa atas Efek tertentu yang dilakukan oleh pihak regulator (OJK, BEI, KPEI, dan KSEI) yang akan mengakibatkan terjadinya penundaan hak terima dana dan/atau Efek kepada Nasabah.

14.4 Terjadinya kegagalan pada salah satu system dari BEI atau KSEI atau KPEI atau Bank RDI yang menyebabkan keterlambatan dalam proses baik pelaksanaan instruksi Nasabah maupun penyelesaian transaksi Nasabah serta akibat lain yang ditimbulkannya.

14.5 Kelalaian atau kealpaan yang tidak disengaja dan tidak dilandasi oleh itikad buruk yang dilakukan oleh Direksi, Karyawan, wakil atau kuasa Perseroan.

14.6 Keterlambatan dalam pelaksanaan instruksi akibat terjadinya kerusakan pada transmisi alat-alat komunikasi dan atau elektronik yang digunakan Perseroan untuk melaksanakan Transaksi Efek.

Article 14 OTHER TERM

The Company will provide its best effort to execute each instruction or order of the Customer in relation to the operation of the account in the name of the Customer or to execute a transaction on behalf of the Customer, nevertheless, the Customer herewith releases the Company from any responsibility and liability whatsoever in the event of: 14.1 Bankruptcy, insolvency, or liquidation of the Bank, KSEI, KPEI, BEI, or other

organizations/individuals. 14.2 Failure of the Company in fulfilling its obligation based on this AGREEMENT including

in executing the Customer’s instruction due to other reasons beyond the Company’s control, directly or indirectly, due to the occurrence of an event or situation which cannot be prevented by the Company and or the Customer such as fire, volcano eruption, earthquake, typhoon, epidemic, government’s action in the monetary sector, expropriation and or seizure by the State, strike, riot, coup d’état, war (announced or unannounced), regulation by Stock Exchange, amendment of a law, technical failure (in the Stock Exchange’s hardware and or software) which causes the JATS and/or theBEI’s trading system cannot function as it should and/or interruption to trading activity at the BEI , and or the Clearing and Underwriting Agency’s risk control system, and any similar situation or event and/or other reasons beyond the power of the Company.

14.3 A suspension or interruption of transaction or delivery of shares by BEI or KSEI; and a delay in the settlement of exchange transaction with regard to certain shares performed by the regulator (the OJK, BEI, KPEI, and KSEI) which will cause a delay to the right to receive fund and/or shares to the Customer.

14.4 System failure of either BEI or KSEI or KPEI or RDI banks which might delay the process of Customer’s order execution or settlement of exchange transaction or any other processed impacted.

14.5 Failure or negligence which is unintentional and not based on bad faith conducted by the Directors, employees, representatives, or attorneys of the Company.

14.6 Delay in the execution of instruction due to a breakdown in the transmission of communication and or electronic devices used by the Company to execute the Securities Transaction.

Pasal 15 PERUBAHAN PERJANJIAN

Dalam hal Perseroan melakukan perubahan atau addendum PERJANJIAN dikarenakan adanya perubahan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau terdapat ketentuan lain yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini sejauh tidak menyimpang dari ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan, maka: 15.1 Nasabah wajib untuk mematuhi perubahan atau addendum PERJANJIAN tersebut; 15.2 Perseroan berhak untuk menonaktifkan Rekening Efek Nasabah sementara, selama

Nasabah belum menyetujui adanya perubahan atau addendum PERJANJIAN tersebut; 15.3 PERJANJIAN ini tidak dapat diubah dan/atau ditambah tanpa sepengetahuan

Perseroan. Apabila Perseroan akan melakukan perubahan dan/atau penambahan dalam PERJANJIAN, maka akan dituangkan dalam suatu addendum, baik secara: a. fisik yang ditandatangani dan bermaterai cukup oleh Para Pihak; atau b. elektronik (sesuai dengan Undang-Undang ITE yang berlaku di Indonesia), yang telah

disetujui oleh Nasabah melalui media komunikasi dan/atau media elektronik sebagaimana yang tercantum di dalam PERJANJIAN. Pelaksanaan perubahan atau addendum secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.

dan perubahan atau addendum ini menjadi suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini. Perubahan tersebut mengikat Para Pihak sejak tanggal berlakunya addendum.

Article 15 AMENDMENT OF THE AGREEMENT

In the event that the Company makes a change or an addendum to the AGREEMENT due to an amendment in Capital Market Laws and Regulations, and/or there are other provisions that have not been regulated in this AGREEMENT to extent not violate from the provision of the laws and regulations, then: 15.1 The Customer shall be obligated to comply to the applicable Capital Market Laws and

Regulations; 15.2 The Company reserves the right to de-activate the Customer’s Securities Account, if

the Customer does not comply with the applicable Capital Market Laws and Regulations;

15.3 This AGREEMENT may not be amended and/or supplemented without the knowledge of the Company. If the Company will make an amendment and/or supplement to the AGREEMENT, it will be set forth in an Addendum, in: a. physical form which is signed and attached with sufficient stamp duty by the Parties;

or b. electronic form (in accordance with ITE Law which is applicable in Indonesia), which

has been agreed by the Customer through the medium of communication and/or electronic as stated in this AGREEMENT. Implementation of electronic changes or addendum has legal force and effect of laws legitimate.

and this changes or addendum will constitute a unity and an inseparable part of this AGREEMENT. The amendment shall be binding to the Parties as per the effective date of the Addendum.

Pasal 16

PENGAKHIRAN PERJANJIAN 16.1 Dalam hal Nasabah mengajukan permohonan pengakhiran PERJANJIAN, Nasabah

wajib menyelesaikan seluruh kewajiban kepada Perseroan dengan atau tanpa alasan apapun juga dan Perseroan membutuhkan waktu minimal 14 (empat belas) Hari Bursa.

16.2 Perseroan dapat mengakhiri PERJANJIAN ini secara sepihak tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, apabila Nasabah terindikasi melakukan pelanggaran terhadap undang-undang Pemerintah Republik Indonesia dan/atau lembaga yang berwenang di Pasar Modal menurut ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

16.3 Apabila akibat pengakhiran PERJANJIAN Nasabah menghibahkan sejumlah saldo Efek dan/ atau dana kepada Perseroan, maka Perseoran berhak meminta keterangan hibah dari Nasabah kepada Perseroan secara tertulis atau menggunakan media lain yang disediakan Perseroan.

Article 16

TERMINATION OF THE AGREEMENT 16.1 In the event of the Customer submit for termination of the AGREEMENT, the

Customer shall be obligated to settle all obligations to the Company for any reason whatsoever or for no reason at all and Company requires a minimum of 14 (fourteen) Exchange Days.

16.2 The Company may terminate this AGREEMENT unilaterally without any prior notification, if the Customer is indicated to have made violation against the laws of the Government of the Republic of Indonesia and/or authorized institutions in the Capital Market pursuant to the provisions of applicable laws and regulations.

16.3 If the result of the termination of the AGREEMENT the Customer will be grant some Securities and/or fund to the Company, then the Company reserves the right to request information of grant from the Customer to the Company in written or using other medium provided by the Company.



12

16.4 Jika terjadi salah satu atau lebih ketentuan yang termaktub dalam PERJANJIAN ini

karena suatu alasan dinyatakan tidak berlaku, tidak sah atau dengan lain cara tidak dapat diberlakukan sama sekali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur ketentuan PERJANJIAN ini, maka tidak akan mempengaruhi ketentuan-ketentuan lain PERJANJIAN ini dan harus dianggap bahwa ketentuan tersebut tidak berlaku dalam PERJANJIAN ini.

16.5 PERJANJIAN ini dibuat dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Apabila terjadi perselisihan tentang isi PERJANJIAN ini maka akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka semua perselisihan diantara Para Pihak, mengenai PERJANJIAN ini atau atas bagian daripadanya, harus diajukan oleh salah satu Pihak yang berselisih kepada Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPMI) sebagai Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa di luar pengadilan yang ditetapkan oleh OJK dengan menggunakan Peraturan dan Acara BAPMI dan tunduk pada Undang-Undang Nomor 30 Tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. Kecuali ditentukan lain, sidang Dewan Perwasitan akan diadakan di Jakarta. Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Nasabah dan Perseroan menyatakan melepaskan haknya untuk mengajukan tuntutan, gugatan, atau permohonan dalam bentuk dan cara apapun kepada instasi peradilan atau lembaga perwasitan lain, tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan perselisihan atau sengketa yang diselesaikan melalui arbitrase BAPMI, kecuali untuk pelaksanaan putusan BAPMI tersebut.

16.4 If one or more provisions stated in this AGREEMENT, for any reason, are stated as

invalid, illegal, or by any other means cannot be applied at all based on the laws and regulations which regulate the provisions of this AGREEMENT, it will not affect other provisions of this AGREEMENT and it must be assumed that the provision is not applicable in this AGREEMENT.

16.5 This AGREEMENT is made and may only be construed based on the law applicable in the State of the Republic of Indonesia. In the event of a dispute about the content of this AGREEMENT, it will be solved by means of consultation and consensus. If consultation and consensus cannot be achieved, all disputes between the Parties, with regard to this AGREEMENT or a part thereof, must be submitted by one of the disputing parties to the Indonesian Capital Market Arbitration Agency (“BAPMI”) as an Alternative Dispute Resolution Institution outside of the Court stipulated by the Financial Services Authority using the Regulations and Conducts of BAPMI and subject to Law Number 30 Year 1999 Concerning Arbitration and Alternative Solutions of Disputes. Unless otherwise provided, the Arbitration Tribunal session will be held in Jakarta. BAPMI’s decision will be absolutely binding and at final level to the Parties. The Customer and the Company declare to waive their right to file a claim, lawsuit, or petition in any form and by any means whatsoever to the court institution or any other arbitration institutions, regarding everything related to the dispute or conflict which has been solved through BAPMI’s arbitration, except for the execution of the aforementioned BAPMI’s decision.

Pasal 17

PENUTUP Untuk kepentingan Perseroan, maka Nasabah dengan ini menjaminkan Efek dan dana dalam rekening Nasabah Perseroan sebagai jaminan pelunasan dan penyelesaian segala kewajiban Nasabah kepada Perseroan. Dengan ini pula saya menyatakan: 17.1 Bahwa Nasabah telah mengerti manfaat, biaya, dan risiko dari produk dan/atau layanan

yang ditawarkan oleh Perseroan. 17.2 Nasabah mempunyai kewenangan penuh untuk menandatangani PERJANJIAN ini,

dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan atau paksaan dari pihak manapun. Tidak ada pihak lain yang berhak atau mempunyai kepentingan atas rekening yang dibuka, dipelihara dan dioperasikan oleh Perseroan berdasarkan PERJANJIAN ini.

17.3 Telah membaca dan memahami sepenuhnya isi dari PERJANJIAN ini dan setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat PERJANJIAN ini, serta pada peraturan perundang-undangan yang berlaku baik pada saat ini maupun dikemudian hari.

Setiap penjudulan yang ada hanya dimaksudkan untuk memudahkan saja, tanpa mempengaruhi arti dan isi dari PERJANJIAN ini. Segala sesuatu yang belum diperjanjikan dalam PERJANJIAN ini atau segala perubahan yang dipandang perlu oleh Perseroan, akan diperjanjikan ulang di kemudian hari dalam bentuk addendum PERJANJIAN yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini. PERJANJIAN ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila terdapat perbedaan penafsiran antara versi Bahasa Inggris dan versi Bahasa Indonesia, maka versi Bahasa Indonesia yang akan digunakan.

Article 17 CLOSING

For the interest of the Company, the Customer herewith submits as collateral the securities and fund on the Customer’s account at the Company as collateral for the repayment and settlement of all obligations of the Customer to the Company. I declare herewith that: 17.1 Wheares that the Customer has been understand the benefits, costs, and risks of

products and/or services which offered by the Company. 17.2 The Customer is fully authorized to sign this AGREEMENT, in a healthy physical and

mental state and not under any pressure or force by any party whatsoever. No other party shall have a right or interest to the account opened, maintained, and operated by the Company based on this AGREEMENT.

17.3 I have fully read and understand the content of this AGREEMENT and agree to comply and to be bound to the terms and conditions of this AGREEMENT, as well as on legislation that applies currently and in the future.

Any existing title is only intended for the ease, without affecting the meaning and content of this Agreement. Anything not agreed in this Agreement or any amendment deemed necessary by the Company will be agreed once more in the future in the form of addendum to the AGREEMENT which shall constitute an inseparable part of this Agreement. This AGREEMENT has been prepared in Bahasa Indonesia and English languages. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and English version, the relevant Bahasa Indonesia version will be used.

Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini dibuat dan ditandatangani atau disetujui secara elektronik pada tanggal sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian tersebut di atas: This Securities Account Opening Agreement is made and signed or approved electronically on the date as stated in the beginning of the Agreement above: NASABAH PT PHILLIP SECURITIES INDONESIA Customer Materai Stamp Duty Rp. 6.000.- TandaTangan & Nama Lengkap MARKETING DIREKTUR Signature & Full Name

FORMULIR TANGGAPAN

ONLINE TRADING PLATFORMS

FITUR / FASILITAS

PROSEDUR

1 of 2

Profil Risiko Pemodal

Kode Nasabah : _____________ Nama Nasabah : _________________________

Pilih (√) satu jawaban untuk setiap pertanyaan : Nilai

1. Horizon/jangka waktu investasi anda :

a. Jangka Panjang (> 5 tahun) 5

b. Jangka Menengah ( > 2 tahun s/d 5 tahun ) 15

c. Jangka Pendek ( < 2 tahun ) 30

2. Berapakah usia anda saat ini :

a. > 50 tahun 5

b. 36 s/d 50 tahun 15

c. <= 35 tahun 30

3. Tujuan investasi manakah yang anda inginkan :

a. Pendapatan yang berkala untuk memenuhi kebutuhan sehari‐hari (Hasil Rendah) 5

b. Pendapatan berkala dan pertumbuhan atas nilai investasi (Hasil Moderat) 15

c. Memperoleh nilai investasi yang maksimum dalam jangka panjang (Hasil Tinggi) 30

4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi:

a. Tidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi 5

b. Mempertimbangkan resiko tertentu dan menginginkan hasil yang memadai dengan resiko tersebut 15

c. Tidak masalah dengan resiko dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi 30

5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dari total aset yang dimiliki :

a. Kurang dari 30 % 5

b. 30 % s/d 70 % 15

c. Lebih dari 70 % 30

6. Tujuan pemanfaatan hasil investasi anda di reksa dana:

a. Untuk masa depan pendidikan anak atau hari tua/pensiun 5

b. Akan digunakan dalam waktu 3 s/d 5 tahun 15

c. Untuk memperoleh pendapatan dalam jangka pendek 30

7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana :

a. Saya hanya mengetahui bahwa Reksa Dana berbeda dengan Deposito Berjangka & di dalamnya 5

mengandung resiko atas hasil investasi

b. Mengerti mekanisme kerja Reksa Dana dengan baik dan mengetahui perbedaan jenis Reksa Dana 15

c. Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis produk reksa dana serta memiliki pengalaman dalam 30

berinvestasi

8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan (kerugian) nilai investasi anda :

a. Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi 5

b. Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi) 15

c. Tidak mempermasalahkan kemungkinan menderita kerugian karena adanya diversifikasi pada 30

investasi lain

Nilai total profil investasi :

Klasifikasi Profil Investasi : 40 ‐‐‐‐ 99 Konservatif | 100 ‐‐‐‐120 Moderat | 121‐‐‐‐ 240 Agresif Rekomendasi Investasi:

________________________________________________________

2 of 2

Surat Pernyataan

Statement Letter

Pernyataan Nasabah: 1. Saya telah mengisi Profil Risiko Saya dengan benar. 2. Setiap investasi yang Saya pilih, baik yang sesuai atau di luar panduan profil risiko, adalah setelah Saya membaca

Prospektus dan Informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi dan menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya. Saya juga telah mengerti dan menyetujui segala risiko yang terkait dengan Pembelian (Subscription), Penjualan Kembali (Redemption) atau Pengalihan (Switching) Unit Penyertaan Reksa Dana yang Saya instruksikan.

3. Saya:

☐ mengerti dan menyetujui, bahwa Saya akan menggunakan POEMS, sebagai sarana langsung (online) untuk

memberikan instruksi Pembelian (Subscription), Penjualan Kembali (Redemption) atau Pengalihan (Switching) Unit Penyertaan Reksa Dana.

☐ Tidak Bersedia menggunakan Fasilitas Penyampaian Instruksi Secara Langsung (Online)

Bila Saya menggunakan Fasilitas Penyampaian Instruksi Secara Langsung (Online), maka Saya menyatakan bahwa Saya: a. telah membaca, mengetahui dan memahami semua peraturan perdagangan Reksa Dana di Pasar Modal

Indonesia dan mengerti cara menggunakan fasilitas online yang disediakan oleh Perseroan serta menyetujui semua disclaimer yang ada pada semua produk online milik Perseroan sebelum dipergunakan oleh Nasabah.

b. telah mengetahui dan menyetujui cara kerja sistem serta mengakui catatan elektronik yang dihasilkan oleh sistem Perseroan dalam penggunaan fasilitas online sebagai bukti aktivitas yang dilakukan oleh Saya.

c. telah mengetahui dan menyetujui persyaratan perdagangan melalui Fasilitas Penyampaian Instruksi Secara Langsung (Online) bagi Saya berlaku dan mengikat Saya dalam hal perintah Saya disampaikan dengan menggunakan fasilitas penyampaian pesanan secara langsung (Online).

d. Sesuai dengan Undang-Undang ITE yang berlaku di Indonesia, dengan ini Saya menyetujui bahwa seluruh instruksi yang Saya berikan melalui Fasilitas Penyampaian Instruksti Secara Langsung (Online), dan/ atau surat elektronik / e-mail adalah bukti yang sah secara hukum dan mengikat Saya, tanpa harus dilengkapi dengan dokumen asli, dan tanpa memerlukan verifikasi dan pembuktian akan kebenaran mengenai isinya oleh Manajer Investasi, serta akan dianggap sebagai dokumen asli apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan melalui BAPMI.

e. Kerahasiaan user ID dan password pada Fasilitas Penyampaian Instruksi Secara Langsung (Online), sebagai berikut: i. Bertanggung jawab terhadap User ID dan password yang telah diberikan kepada Saya. ii. Saya berkewajiban dan bertanggung jawab menjaga keamanan user ID dan password dan membebaskan

Perseroan dari segala tuntutan, tanggung jawab, gugatan, denda, kehilangan dan kerugian yang mungkin timbul, baik dari pihak lain yang berwenang maupun dari Saya sendiri sebagai akibat penyalahgunaan user ID dan password.

iii. Saya menggunakan user ID dan password dalam setiap instruksi Pembelian (subscription), Penjualan Kembali (redemption) atau Pengalihan (switching) Unit Penyertaan Reksa Dana Saya juga dan memberikan kuasa kepada Perseroan dan/atau Manajer Investasi untuk melaksanakan instruksi Saya.

4. Saya mengerti bahwa dalam kedudukan sebagai Agen Penjual Reksa Dana, PT Phillip Securities Indonesia tidak menjamin setiap produk Reksa Dana (kecuali yang dikeluarkan oleh PT Phillip Securities Indonesia) yang Saya instruksikan melalui layanan PT Phillip Securities Indonesia, serta tidak termasuk dalam cakupan obyek program penjamin pemerintah atau penjaminan simpanan.

5. Setiap data, keterangan dan statistik mengenai kinerja produk investasi yang dijual oleh PT Phillip Securities Indonesia tidak dapat digunakan sebagai jaminan atas kinerja produk investasi tersebut di masa yang akan datang.

6. Saya menyetujui dana hasil Penjualan Kembali (Redemption) reksadana Saya untuk ditransfer ke Rekening Dana Investor Saya yang terdaftar di PT Phillip Securities Indonesia, yaitu:

Nomor Rekening : __________________________ di Bank __________________________

Nama : __________________________

7. Saya terikat pada Syarat dan Ketentuan dari PT Phillip Securities Indonesia, beserta perubahan-perubahan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang melalui elektronik (sesuai dengan Undang-Undang ITE yang berlaku di Indonesia).

Jakarta, _____________

( ) ( ................................. )

Nama Nasabah : ………………………… PT Phillip Securities Indonesia

Kode Nasabah : …………………………

Tanggal : …………………………

V.SK03.150901

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ______________________________________

No. KTP : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

______________________________________

______________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia menjadikan seluruh portofolio reksadana yang saya miliki sebagai jaminan dan dapat Saya gunakan untuk melakukan transaksi saham, dengan demikian seluruh portofolio reksadana Saya termasuk diperhitungkan di dalam limit transaksi saham Saya sesuai dengan haircut yang ada;

2. tidak bersedia menjaminkan reksadana lainnya diluar reksadana pasar uang (Money Market Fund) Sehubungan dengan pernyataan Saya tersebut di atas, dengan ini Saya memberikan hak dan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Perseroan : PT. PHILLIP SECURITIES INDONESIA,

Alamat Perseroan : ANZ Tower lt. 23B, Jl. Jend. Sudirman Kav. 33A,

Jakarta 10220

Untuk melakukan pemilihan atas Efek baik reksadana maupun saham pada harga, waktu, dan pasar yang dianggap wajar bagi Perseroan dalam hal penjualan kembali / Redemption reksadana dan atau menjual saham dari rekening Efek milik Saya yang terdaftar di Perseroan bila Saya memiliki kewajiban akibat transaksi saham yang Saya lakukan.

Surat Kuasa ini Saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tidak dengan paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat dan biaya yang timbul di kemudian hari berkaitan dengan penjualan tersebut akan menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya. _________,_________ Pemberi Kuasa Penerima Kuasa Materai Rp 6.000 ____________________ PT Phillip Securities Indonesia

Perorangan

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

:

No. Customer / CIF

Diisi oleh Bank

Kustodian (Kode PE/BK)Nama Perusahan Efek/Bank

No. Sub Rekening Efek*

pengenal)* Nama Nasabah (sesuai tanda

Jenis Tanda Pengenal* No Tanda Pengenal*

Agama

No. NPWP* Status Pernikahan*

Tempat Lahir* Tanggal Lahir(dd-mm-yyyy)

Nama Gadis Ibu Kandung* Jenis Kelamin*

Kewarganegaraan*

KITAS/KITAP Berlaku Hingga(dd-mm-yyyy)

Pendidikan Terakhir*

Alamat (sesuai tandapengenal)*

:RT/RW

Kode Pos

:

:

Negara

: Kecamatan

Provinsi

Kode Pos*

Telepon*

No. HP* No. Fax

Email*

:

Alamat Korespodensi(tempat tinggal terkini)*

RT/RW*

Kota

:

Negara*

:

:

Desa/Kelurahan

:

:

:Kecamatan*

Provinsi*

Status Tempat Tinggal

Kota

Pekerjaan/Jenis Pekerjaan Jabatan Pekerjaan*

Nama Perusahaan TempatBekerja*

Bidang Usaha* No.TeleponKantor*

Alamat Tempat Bekerja*

Kota*

Kode Pos

No. Fax

Sumber Dana/ Penghasilan* Jumlah Penghasilan

(Perbulan)*Tujuan Penggunaan

Dana

:Rata-rata aktivitas transaksi normal perbulan*

Tujuan PembukaanRekening*

Saya yang bertandatangan di lembaran ini menyatakan bahwa data yang diisikan pada lembaran formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan, lengkap dan akurat. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut.

* Field bersifat Mandatory dan Wajib diisi

Tanda tangan

Desa/Kelurahan*

Versi. 04/2014 1/3PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Pernyataan dan Surat Kuasa NasabahE

Data Pekerjaan AndaB

Paruh Waktu

Dari Anak

Status Pekerjaan Tetap Kontrak

Bagian Kerja

Sumber Pendapatan(bila tidak bekerja)

Suami Dari Orang Tua

Hibah Lainnya

FirmaBentuk Badan Usaha PT CV Yayasan

Persero Perum Lainnya

Apakah Anda sudah mempunyai rekening di PermataBank

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan no kartu /rekening Anda

Silakan memilih produk yang Anda butuhkan

PermataTabungan Sub Account

PermataTabungan iB Sub Account

Data Tentang Diri AndaA

Gelar Sebelum Nama

Kependudukan Penduduk Non Penduduk

Gelar Setelah Nama

Nama Lengkap Tanpa Singkatan

(wajib diisi)

(wajib diisi)

Lainnya

Layanan Permatae-BusinessD

Saya bersedia mendaftarkan rekening Permata Tabungan Sub Account / Tabungan iB Sub Account pada layanan yang melekat dalam layanan Permatae-Business & Direct Debet Permatae-Business yang melekat dalam layanan Permatae-Business atas Nama Perusahaan (Perusahaan Efek Penerima Kuasa)

Permata Permatae-Business

(wajib diisi)

Layanan Informasi rekeningC

Pilihan Penyampaian Informasi Rekening

Rekening Koran / Paper Statement

e-Statement, alamat email

Alamat Pengiriman Surat Menyurat / Rekening Koran :

Alamat Tinggal (bila beda dengan kartu identitas)

Alamat Kartu Identitas Alamat Kantor

Layanan Konsolidasi Rekening Koran (untuk media non Passbook)

Ya Tidak

(pastikan Anda memilih jenis media rekening)


Perorangan

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

E.1. PernyataanJika Permohonan Saya untuk memanfaatkan produk Rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account (untuk selanjutnya disebut “Rekening”) ini disetujui, maka :1. Bank yaitu PT Bank Permata Tbk, sebuah perusahaan perbankan yang telah terdaftar dan

diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (untuk selanjutnya disebut “Bank”).2. Dengan menandatangani formulir ini Saya menyatakan telah menerima, membaca,

mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening yang diberlakukan oleh PT Bank Permata Tbk (untuk selanjutnya disebut “Bank”) dan syarat dan ketentuan khusus yang diberlakukan olehBank terhadap pemanfaatan masing-masing produk dan layanan yang Saya pilih ( untuk selanjutnya disebut “Produk”) yang tercantum di halaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari formulir ini. Dalam hal terjadi perubahan, penambahan dan pembaharuan atas Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening, PermataBank akan memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Persyaratan dan ketentuan umum mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening ini yang telah Saya lengkapi dan tandatangani untuk membuka/memanfaatkan produk rekening pada Bank.

3. Semua informasi yang Saya berikan kepada Bank untuk pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk namun tidak terbatas pada identitas dan permohonan yang Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Rekening Terpadu ini, adalah sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan,lengkap dan akurat dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut. Saya menyatakan bersedia dituntut secara pidana maupun perdata termasuk namun tidak terbatas dikenakan sanksi penutupan rekening secara sepihak oleh Bank dalam hal Bank mengetahui atau memperoleh informasi dari pihak manapun juga bahwa data-data dan/atau informasi mengenai Saya ternyata tidak benar/tidak sepenuhnya benar/palsu, dan saya bersedia untuk melakukan pengkinian data/informasi (profile update) yang terkait dengan pemanfaatan Produk oleh Saya pada Bank secara periodik, setiap saat atau sewaktu-waktu diminta oleh Bank.

4. Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dan melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data dan informasi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh Bank.

5. Saya memahami sepenuhnya, bahwa dengan alasan apapun Bank dapat menolak permohonan Saya untuk memanfaatkan Produk dan layanan Bank, dengan memberitahukan alasannya kepada Saya, kecuali diatur lain oleh peraturan perundang-undangan, dan dengan ini Saya menerima segala keputusan yang di tetapkan oleh Bank

terkait dengan Produk dan layanan Bank tersebut.6. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk

apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business.

7. Bank telah memberikan keterangan dan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk dan layanan Bank, termasuk namun tidak terbatas mengenai media informasi rekening yang akan Saya manfaatkan, dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia menanggung segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk dan layanan terkait dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan produk dan layanan Bank tersebut.

8. Pemilihan Media Informasi Rekening, khusus untuk media informasi e-statement:• e-StatementakandikirimkanolehBankmelaluielectronicmailkealamatemailyang

telah Saya berikan kepada Bank, pada periode bulanan. Saya bertanggung jawaban sepenuhnya atas kebenaran dan kelengkapan alamat e-mail yang didaftarkan di Bank untuk keperluan fasilitas e-Statement tersebut.

• Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistemmelaluiemail kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password.

• Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistemmelaluiemail kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password.

• Sayatidakdapatmelakukanperubahanataspasswordyangdihasilkanolehsistemdantelah diberikan oleh Bank kepada Saya, oleh karena itu Saya bertanggung Jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut.

• Sayabertanggungjawabsepenuhnyaatasterkirimnyae-StatementSayakepihaklainakibat faktor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya. Oleh karenanya Saya wajib untuk menyampaikan informasi kepada Bank dalam hal terjadi kerusakan karena virus/hacking atau hal lainnya terkait dengan e-mail address dan atau perangkat komputer yang dipergunakan sehubungan dengan penggunaan e-Statement ini.

• Sayawajibmemastikanbahwakomputermaupunperangkatelectronic lainnyamilikSaya yang digunakan untuk mengakses layanan e-Statement dirawat secara berkala serta bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap system komputer milik Saya maupun sistem komputer milik Bank

9. Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut.

10.Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut.

11.Klausul Penjaminan Simpanana. “Saya Memahami bahwa simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjamin Simpanan

(“LPS”) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam UU No. 24 tahun 2004 tentang Lembaga Penjamin Simpanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 7 tahun 2009 tentang Lembaga Penjaminan Simpanan berikut perubahan – perubahannya dan peraturan– peraturan pelaksanaannya (“UU LPS”) adalah maksimum Rp 2.000.000.000,-(dua milyar Rupiah) per nasabah atau dengan jumlah maksimum penjaminan yang berlaku dikemudian hari yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh LPS.”

b. Saya Memahami dan menyetujui bahwa apabila Saya menerima bunga simpanan efektif dari Bank yang melebihi maksimum suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh LPS dari waktu ke waktu, maka sesuai ketentuan UU LPS simpanan tersebut tidak termasuk dalam program penjaminan simpanan LPS, (Tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah).

12.Klausula Pernyataan NPWPa. Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan belum

memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP.

Khusus Untuk Permata Tabungan iB Sub AccountE.2 Akad Mudharabah Muthlaqaha. Saya dan Bank sepakat bahwa prinsip syariah yang akan diterapkan dalam pemanfaatan

dan pengelolaan dana di rekening tersebut oleh Bank adalah Mudharabah Muthlaqah, dimana tidak ada pembatasan bagi Bank dalam memanfaatkan dan mengelola dana tersebut sampai dengan berakhirnya jangka waktu rekening tersebut atau ditutupnya rekening tersebut di atas.

b. Saya dan Bank sepakat untuk membagi hasil atas keuntungan yang diperoleh BANK atas pemanfaatan dan pengelolaan dana produk tersebut di atas (“Nisbah”) dengan menggunakan prinsip bagi hasil setiap akhir bulan berjalan dari bulan kalender bersangkutan dengan perbandingan bagi hasil sebesar ……………….% (……………… persen), untuk Nasabah dan sebesar……………% (………………. Persen), untuk Bank. (wajib diisi).

c. Dengan menandatangani Akad ini, Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk merubah besarnya komposisi Nisbah yang mungkin terjadi di kemudian hari. Perubahan besarnya komposisi Nisbah tersebut akan diberitahukan oleh Bank kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, melalui media dan metoda yang akan ditentukan kemudian oleh Bank dan pemberitahuan tersebut mengikat Saya dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad ini.

d. Perhitungan pembagian Nisbah selain ditentukan berdasarkan jumlah prosentase sebagaimana diatur dalam point b diatas, jumlah Nisbah yang akan diterima oleh Saya akan ditentukan berdasarkan saldo harian produk tersebut yang perhitungannya akan dilakukan di setiap akhir bulan dengan ketentuan bahwa apabila produk tersebut yang tidak disimpan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan secara penuh, maka perhitungan bagi hasil akan dihitung secara prorata dari jumlah hari investasi pada bulan bersangkutan.

Pernyataan pemilihan media informasi rekeninga. Saya setuju bahwa semua informasi mengenai identitas maupun permohonan yang

Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Produk Terpadu ini, termasuk namun tidak terbatas pada alamat email, adalah benar dan dengan ini Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan/ketidaklengkapan/ketidakbenaran informasi tersebut.

b. Bahwa Saya telah memperoleh keterangan dan penjelasan dari Bank mengenai media informasi rekening yang Saya pilih dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia untuk menanggung segala konsekuensi yang timbul atas penggunaan media informasi tersebut, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang terkait yang telah diberitahukan terlebih dahulu kepada Saya dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan media informasi rekening tersebut.

c. Khusus untuk layanan konsolidasi rekening koran dicetak (“Paper Statement”) atau rekening koran elektronik (“e-Statement”)Sehubungan dengan pendaftaran pada layanan konsolidasi rekening dalam bentuk Paper Statement atau e-Statement, Saya memahami dan menyetujui bahwa:• SeluruhlaporantransaksiuntukrekeningTabungan,Giro,Deposito,ReksaDanadan

Bancassurance (produk Unit Link Single Premium) yang terdaftar dalam 1 (satu) nomor


Materai

Lampiran Formulir Pembukaan Rekening PermataTabungan Sub Account ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Formulir Gabungan Pembukaan Rekening yang dilakukan di Perusahaan Efek ______________________________________________________________

Surat Kuasa ini dibuat di_________________________________________________________

pada hari ini,______________________________ tanggal D D M Y Y Y Y/M/

Nasabah di Bank dan rekening joint account QQ PermataBintang dan PermataMe! akan dikonsolidasi ke dalam satu laporan transaksi.

• Laporankonsolidasirekeninginihanyadapatdikirimkanmelalui1(satu)jenismedia,yaitu Paper Statement atau e-Statement.

d. Khusus untuk media informasi e-StatementSaya memahami dan menyetujui bahwa :• e-Statement akan dikirimkan oleh Bank secara bulananmelalui electronic mail ke

alamat email yang telah Saya berikan dan terdaftar pada Bank Password e-Statement yang dikirimkan Bank kepada Saya melalui alamat email Saya adalah dihasilkan oleh sistem (“Password”) dan Password tersebut dapat Saya ubah dari waktu ke waktu melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang disetujui oleh Bank. Password tersebut adalah sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienkripsi dengan Password.

• Saya bertanggung jawab penuh atas kerahasiaan Password dan tidak akan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala risiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan Password sehingga Password tersebut digunakan dan/atau disalahgunakan oleh pihak lain.

• Sayadapatmelakukanperubahanpassword e-Statement Saya melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang sudah disediakan dan ditentukan oleh Bank, oleh karena itu Saya bertanggung jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut.

• Bankakanmengirimkanemailnotifikasikealamatemailyangtelahsayaberikandanterdaftar pada Bank, yang menyatakan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening atau perubahan password yang Saya ajukan telah berhasil diproses oleh Bank. Namun demikian, tidak diterimanya email notifikasi tersebut oleh Saya, baik yang disebabkan karena email penuh, adanya gangguan system atau sebab-sebab lainnya, tidak dapat diartikan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening yang Saya ajukan tidak atau gagal diproses oleh Bank, dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala risiko, klaim dan kerugian yang timbul akibat tidak terkirimnya email notifkasi tersebut ke email Saya.

• Bank tidakakanmemberikanganti rugidan/ataupertanggungjawabandalambentukapapun kepada Saya atas terkirimnya e-Statement Saya ke pihak lain akibat actor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang terjadi di luar kekuasaan Bank, yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain, baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya.

• Sayawajibmemastikan bahwa komputermaupun perangkat elektronik lainnya yangSaya gunakan untuk mengakses layanan e-Statement ini bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap sistem komputer atau perangkat elektronik lainnya tersebut maupun sistem komputer milik Bank. Oleh karenanya, dalam hal terjadinya kerusakan karena virus, hacking, phising atau hal lainnya terkait dengan email dan/atau perangkat komputer yang digunakan sehubungan dengan pengiriman e-Statement ini, Saya wajib segera memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada Bank.

Klausul Penjaminan Simpanana. Saya memahami dan menyetujui bahwa sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku

mengenai Lembaga Penjaminan Simpanan (selanjutnya disebut “Peraturan & Ketentuan LPS”) simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan adalah terbatas pada simpanan dengan jumlah maksimum tertentu dan dengan maksimum suku bunga yang berlaku dan/atau akan ditetapkan dari waktu ke waktu berdasarkan Peraturan & Ketentuan LPS.

b. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila Simpanan Saya melebihi jumlah maksimum simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan dan/atau apabila Saya menerima tingkat suku bunga simpanan dari Bank yang melebihi maksimum tingkat suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh Lembaga Penjamin Simpanan maka Simpanan Saya tersebut tidak masuk dalam program penjaminan dan sehubungan dengan hal tersebut, Saya dengan ini menyatakan bahwa segala risiko yang timbul akibat hal ini sepenuhnya merupakan tanggung-jawab Saya dan Saya dengan ini melepaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari.(tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah).

8. Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dibatalkan, serta tidak akan berakhir dikarenakan oleh sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Bank.

9. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas Saya dengan ini menyatakan bahwa segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala tuntutan dan atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari baik dari Saya sendiri maupun dari pihak lain sehubungan dengan pelaksanaan pernyataan ini.

10.Saya menyatakan telah menerima dengan baik : (berikan tanda ) Syarat Ketentuan Umum (SKU) dan/atau Syarat Ketentuan Khusus (SKK) dari petugas

Bank,danbilapermohonanSayauntukmemanfaatkanprodukrekeningTabungan/Giro/Deposito/TabunganiB/GiroiB/DepositoiBinidisetujui,makadenganmenandatanganiformulir pembukaan produk ini Saya menyatakan telah menerima, membaca, mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan umum Pembukaan Rekening yang berlaku di Bank dan/ atau Syarat dan Ketentuan Khusus yang diberlakukan oleh Bank terhadap pemanfaatan masing-masing produk yang Saya pilih yang tercantum dihalaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari Formulir Pembukaan Produk ini berikut segenap perubahan, penambahan, dan pembaharuannya yang akan diberitahukan oleh Bank sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku melalui kantor cabang bank atau media lainnya yang dianggap memadai oleh Bank dan perubahan,penambahan dan pembaharauan tersebut mengikat Saya sejak tanggal pemberitaan Bank. Persyaratan dan Ketentuan umum/syarat ketentuan khusus mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan produk terpadu yang telah Saya lengkapi dan tanda-tangani untuk membuka/ memanfaatkan produk rekening pada Bank.

11.Klausula Pernyataan tidak memiliki NPWP Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan

belum memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP.

12.Saya membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business.

E.3 Pernyataan & Kuasa NasabahSaya yang bertandatangan dibawah dalam hal ini bertindak selaku (Individu) selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account nomor _______________________ (untuk selanjutnya disebut Rekening) pada PT Bank Permata Tbk cabang Bursa Efek Jakarta ( selanjutnya disebut Bank) .

2. Bahwa untuk keperluan verifikasi, administrasi dan identifikasi nasabah dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa yang dijalankan atas Rekening melalui layanan perbankan antara lain layanan Direct Debit Permata e-Business (sebagaimana didefinisikan dibawah ), dengan ini Pemberi Kuasa memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT ____________________________ , berkedudukan di _________________________ selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

---------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa bertindak sebagai pihak yang bertanggungjawab melakukan hal-hal , sebagai berikut :1. Menerima, memberikan data, infomasi, identitas Pemberi Kuasa kepada PT Kustodian

Sentral Efek Indonesia, Bank atau kepada instansi terkait lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan administrasi pendaftaran layanan perbankan, perubahan, pengkinian data, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa.

2. Mendaftarkan Rekening ke dalam layanan Permata e-Business untuk dikelompokkan oleh Bank kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa.

3. Melakukan dan memberikan instruksi transaksi pendebetan dana dari dan ke Rekening yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa yang ada pada Bank melalui layanan Direct Debit Permata e-Business atau layanan Bank yang lain dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa. Pelaksanaan instruksi transaksi tersebut antara lain dijalankan dengan ketentuan sebagai berikut :a. Pemindahbukuan dilakukan untuk penyelesaian transaksi efek dari Penerima Kuasa

kepada Pemberi Kuasa dari waktu ke waktu.b. Melakukan segala tindakan-tindakan yang diperlukan Bank untuk penyelesaian

transaksi efek berdasarkan kuasa ini.

4. Menandatangani seluruh dokumen, aplikasi, dan memberikan instruksi kepada Bank sehubungan dengan perubahan, pengkinian data, pembukaan, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), penutupan rekening dan menerima sejumlah uang yang tersisa di Rekening pada saat penutupan rekening, serta pemblokiran Rekening atas nama Pemberi Kuasa. Berkaitan dengan pemberian kuasa tersebut diatas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan bahwa :

a. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Pemberi Kuasa atau pihak manapun atas segala tanggung-jawab atas setiap (termasuk namun tidak terbatas pada) kerugian,ongkos/biaya maupun kehilangan/keuntungan yang mungkin akan diderita oleh Pemberi Kuasa dan/atau pihak-pihak lain siapapun juga sebagai akibat didaftarkannya Rekening ke dalam layanan perbankan yang dapat diakses langsung oleh Penerima Kuasa melalui baik menu /situs yang disediakan Bank (Untuk selanjutnya disebut ”Permata e-Business”) atau melalui sarana / layanan perbankan lainnya dalam rangka melaksanakan, menunda dan/atau membatalkan instruksi transaksi layanan pendebetan langsung melalui Permata e-Business (untuk selanjutnya disebut ”Direct Debit”) atau melalui layanan Bank lainnya atau karena hal-hal lainnya yang disebabkan oleh kesalahan dan atau kelalaian Penerima Kuasa, kecuali dapat dibuktikan bahwa segala kerugian yang timbul adalah sebagai akibat dari kesalahan/kelalaian Bank.

b. Dengan dikelompokannya Rekening ke dalam layanan Permata e-Business kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa terjadap Rekening sehubungan dengan proses pendaftaran Rekening ke dalam Layanan Permata e-Business sebagaimana dinyatakan dalam Surat Kuasa ini. Atas kebijaksanaannya sendiri, Bank mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Pemberi Kuasa untuk mendaftarkan Pemberi Kuasa dan atau Rekening dalam layanan Permata e-Business, tanpa ada kewajiban untuk memberitahukan alasannya kepada Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dapat disubstitusikan baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain dan penerus haknya untuk keperluan penyelesaian transaksi efek dan administrasi Rekening. Surat Kuasa ini tidak akan berakhir bilamana Pemberi Kuasa meninggal dunia, dibubarkan/dilikwidasi, ditarik kembali, dicabut atau karena sebab atau peristiwa apapun juga atau termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa sebagaimana diatur dalam pasal 1813, 1814 dan pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang berlaku di Republik Indonesia. Pemberian Kuasa ini juga berlaku dan mengikat terhadap seluruh ahli waris, pengganti-pengganti hak, dan penerus haknya, dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dan berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani

Lampiran 31-003.004.01-08.13

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Alamat : Pekerjaan : Nomor KTP : (Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Pernyataan”) Terlebih dahulu Pemberi Pernyataan menerangkan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa Pemberi Pernyataan bermaksud untuk membuka rekening atas nama

Pemberi Pernyataan pada PT Bank Permata, Tbk., cabang………….. (“PermataBank”).

2. Bahwa untuk keperluan pembukaan rekening tersebut, maka Pemberi Pernyataan disyaratkan untuk melengkapi dokumen pembukaan rekening, diantaranya adalah Nomor Pokok Wajib Pajak (”NPWP”).

3. Bahwa pada saat melakukan pembukaan rekening ini, Pemberi Pernyataan belum memiliki dan tidak dapat menyerahakan dokumen berupa NPWP kepada PermataBank.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, dengan ini Pemberi Pernyataan menyatakan sebagai berikut: 1. Bahwa Pemberi Pernyataan tidak mempunyai NPWP dikarenakan Pemberi

Pernyataan belum memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku/Belum melakukan pengurusan NPWP.

2. Apabila suatu saat nanti berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku, Pemberi Pernyataan diwajibkan mendaftarkan diri sebagai wajib pajak, maka Pemberi Pernyataan akan segera mendaftarkan diri Pemberi Pernyataan sebagai wajib pajak dan segera menyerahkan NPWP Pemberi Pernyataan kepada PermataBank.

3. Dalam hal Pemberi Pernyataan tidak dapat memenuhi dokumen berupa NPWP pada saat diminta oleh PermataBank, maka dengan ini Pemberi Pernyataan setuju bahwa rekening milik Pemberi Pernyataan dapat ditutup oleh PermataBank.

Segala resiko yang timbul akibat Surat Pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi Pemberi Pernyataan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dan Surat Pernyataan ini tidak ditarik kembali, dibatalkan serta tidak akan berakhir dikarenakan oleh sebab apapun juga tanpa persetujuan dari pihak PermataBank. ........................., ……………………. Tanda Tangan dan Nama Jelas

PT Bank Permata Tbk is registered and supervised by Indonesia Financial Service Authority.

FATCA Declaration Form – Personal (“Foreign Account Tax Compliance Act”)

(Make sure you give in the appropriate box)

US Indicia Identification

1. Do you have United States Citizenship?

2. Were you born in United States?

(name your country of birth)

3. Are you a Permanent Resident (PR) in the United States of

America?

(State your PR country, if there is none, fill in with Indonesia)

4. Do you have telephone number in United States of America?

5. Do you have residential or correspondence address in United

States of America?

If there is any box filled in with “yes”, Applicant shall fill in W8 or W9 Form

Statement and Confirmation of the Applicant 1. The Bank is PT Bank Permata, Tbk., (hereinafter referred to as “Bank”).

2. By giving in any of the appropriate box, I hereby declare that:

I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act

(FATCA) requirements, hereby I declare that I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and I warrant that my

United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) assigned to Bank by me is truly my US Tax Identification Number. Further, for reporting purpose of financial

account held by United States Citizen or the holder of green card (permanent resident) of United States of America to United States Internal Revenue Services (“IRS”), I agree to fill in and

sign any documents required by the prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to Bank to use all data, statements and information obtained by Bank

concerning myself for the purpose of reporting to IRS. I will not submit any legal lawsuit (among others lawsuit for compensation) to Bank and Bank shall not give any compensation and/or

be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me

to Bank for the use of any data, statements and information obtained by Bank concerning myself for the purpose of reporting to IRS. (Form W9 shall be completed)

I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance

Act ("FATCA"), hereby I declare that I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and therefore I am not

subject to the provisions of FATCA. Further I declare that if there is a change in any information which I have provided to Bank and the change requires me to comply with the provisions

of FATCA, I shall notify the changes to Bank within a period of 30 (thirty) calendar days after the changes and I agree to complete, fill in, and sign all documents required by prevailing

terms and regulations and agree and give power of attorney to Bank to use all data, statements and information obtained by Bank concerning myself for the purpose of reporting to IRS. I

will not submit any legal lawsuit (among others lawsuit for compensation) to Bank and Bank shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the

completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me to Bank for the use of any data, statements and

information obtained by Bank concerning myself for the purpose of reporting to IRS. (Form W8 shall be completed if there is any box fiiled in “Yes” in US Indicia Identification

Section)

I refuse to provide information concerning my citizenship or permanent resident status to the Bank (considered as Recalcitrant). In conjunction with Foreign Account Tax

Compliance Act (FATCA), for reporting purpose of financial account to the United States Internal Revenue Services (“IRS”), I give power of attorney to Bank to use all data, statements,

and information obtained by Bank concerning myself as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS. I will not submit any legal lawsuit (among others lawsuit for compensation) to Bank

and Bank shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and

regulations and the conferment of power of attorney from me to Bank for the use of any data, statements and information obtained by Bank concerning myself for the purpose of reporting

to IRS.

3. All information provided to Bank by me in this FATCA declaration form are accurate, true and complete and I shall be fully responsible to any consequences arising if there is any mistake

about those information.

4. I hereby agree and understand that unless determined otherwise by the Bank, this declaration form is made in Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies

between the Indonesian and English version of this declaration form or in case of any disputes concerning the meaning or interpretation of certain requirements in this declaration form, the

Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform to the Indonesian version.

Filled In by the Bank (mandatory) Name in the ID Card _________________________________________________________________ CIF No.____________________________________________________

FATCA Declaration Form: W8: if fill in & submit W8 form W9: if fill in & submit W9 form RC: if refuse to fill in W8/W9 form

NA: US Indicias are not identified NF: US Indicias are identified & has not submitted W8/W9 form

DD / MM / YYYY

Revision 00/FATCA/VI/2014

Signature of Applicant

Name in the ID Card

Verification & Legalization Column

Pengesahan

Bank Officials Signature

Customer Service Supervisor

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Form W-8BEN(Rev. February 2014)

Department of the Treasury Internal Revenue Service

Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals)

For use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E.

Information about Form W-8BEN and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8ben.

Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.

OMB No. 1545-1621

Do NOT use this form if: Instead, use Form:

• You are NOT an individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8BEN-E

• You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9

• You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. (other than personal services) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8ECI

• You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States . . . . . . . 8233 or W-4

• A person acting as an intermediary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8IMY

Part I Identification of Beneficial Owner (see instructions) 1 Name of individual who is the beneficial owner 2 Country of citizenship

3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address.

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country

4 Mailing address (if different from above)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country

5 U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) 6 Foreign tax identifying number (see instructions)

7 Reference number(s) (see instructions) 8 Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions)

Part II Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 purposes only) (see instructions) 9 I certify that the beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty

between the United States and that country. 10 Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article

of the treaty identified on line 9 above to claim a % rate of withholding on (specify type of income):

.

Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:

Part III Certification

Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that:

• I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution,

• The person named on line 1 of this form is not a U.S. person,

• The income to which this form relates is:

(a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States,

(b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or

(c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income,

• The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and

• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.

Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days

if any certification made on this form becomes incorrect.

Sign Here

Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) Date (MM-DD-YYYY)

Print name of signer Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner)

For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Cat. No. 25047Z Form W-8BEN (Rev. 2-2014)

Form W-9(Rev. August 2013)Department of the Treasury Internal Revenue Service

Request for Taxpayer Identification Number and Certification

Give Form to the

requester. Do not

send to the IRS.

Pri

nt

or

typ

e

See

Sp

ec

ific

In

str

uc

tio

ns o

n p

age

2.

Name (as shown on your income tax return)

Business name/disregarded entity name, if different from above

Check appropriate box for federal tax classification:

Individual/sole proprietor C Corporation S Corporation Partnership Trust/estate

Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=partnership)

Other (see instructions)

Exemptions (see instructions):

Exempt payee code (if any)

Exemption from FATCA reporting code (if any)

Address (number, street, and apt. or suite no.)

City, state, and ZIP code

Requester’s name and address (optional)

List account number(s) here (optional)

Part I Taxpayer Identification Number (TIN)

Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on the “Name” line to avoid backup withholding. For individuals, this is your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the Part I instructions on page 3. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3.

Note. If the account is in more than one name, see the chart on page 4 for guidelines on whose number to enter.

Social security number

– –

Employer identification number

–

Part II Certification

Under penalties of perjury, I certify that:

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me), and

2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding, and

3. I am a U.S. citizen or other U.S. person (defined below), and

4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct.

Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN. See the instructions on page 3.

Sign Here

Signature of

U.S. person Date

General InstructionsSection references are to the Internal Revenue Code unless otherwise noted.

Future developments. The IRS has created a page on IRS.gov for information about Form W-9, at www.irs.gov/w9. Information about any future developments affecting Form W-9 (such as legislation enacted after we release it) will be posted on that page.

Purpose of Form

A person who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) to report, for example, income paid to you, payments made to you in settlement of payment card and third party network transactions, real estate transactions, mortgage interest you paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, or contributions you made to an IRA.

Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN to the person requesting it (the requester) and, when applicable, to:

1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are waiting for a number to be issued),

2. Certify that you are not subject to backup withholding, or

3. Claim exemption from backup withholding if you are a U.S. exempt payee. If applicable, you are also certifying that as a U.S. person, your allocable share of any partnership income from a U.S. trade or business is not subject to the

withholding tax on foreign partners’ share of effectively connected income, and

4. Certify that FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that you are exempt from the FATCA reporting, is correct.

Note. If you are a U.S. person and a requester gives you a form other than Form W-9 to request your TIN, you must use the requester’s form if it is substantially similar to this Form W-9.

Definition of a U.S. person. For federal tax purposes, you are considered a U.S. person if you are:

• An individual who is a U.S. citizen or U.S. resident alien,

• A partnership, corporation, company, or association created or organized in the United States or under the laws of the United States,

• An estate (other than a foreign estate), or

• A domestic trust (as defined in Regulations section 301.7701-7).

Special rules for partnerships. Partnerships that conduct a trade or business in the United States are generally required to pay a withholding tax under section 1446 on any foreign partners’ share of effectively connected taxable income from such business. Further, in certain cases where a Form W-9 has not been received, the rules under section 1446 require a partnership to presume that a partner is a foreign person, and pay the section 1446 withholding tax. Therefore, if you are a U.S. person that is a partner in a partnership conducting a trade or business in the United States, provide Form W-9 to the partnership to establish your U.S. status and avoid section 1446 withholding on your share of partnership income.

Cat. No. 10231X Form W-9 (Rev. 8-2013)

Form W-9 (Rev. 8-2013) Page 2

In the cases below, the following person must give Form W-9 to the partnership for purposes of establishing its U.S. status and avoiding withholding on its allocable share of net income from the partnership conducting a trade or business in the United States:

• In the case of a disregarded entity with a U.S. owner, the U.S. owner of the disregarded entity and not the entity,

• In the case of a grantor trust with a U.S. grantor or other U.S. owner, generally, the U.S. grantor or other U.S. owner of the grantor trust and not the trust, and

• In the case of a U.S. trust (other than a grantor trust), the U.S. trust (other than a grantor trust) and not the beneficiaries of the trust.

Foreign person. If you are a foreign person or the U.S. branch of a foreign bank that has elected to be treated as a U.S. person, do not use Form W-9. Instead, use the appropriate Form W-8 or Form 8233 (see Publication 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens and Foreign Entities).

Nonresident alien who becomes a resident alien. Generally, only a nonresident alien individual may use the terms of a tax treaty to reduce or eliminate U.S. tax on certain types of income. However, most tax treaties contain a provision known as a “saving clause.” Exceptions specified in the saving clause may permit an exemption from tax to continue for certain types of income even after the payee has otherwise become a U.S. resident alien for tax purposes.

If you are a U.S. resident alien who is relying on an exception contained in the saving clause of a tax treaty to claim an exemption from U.S. tax on certain types of income, you must attach a statement to Form W-9 that specifies the following five items:

1. The treaty country. Generally, this must be the same treaty under which you claimed exemption from tax as a nonresident alien.

2. The treaty article addressing the income.

3. The article number (or location) in the tax treaty that contains the saving clause and its exceptions.

4. The type and amount of income that qualifies for the exemption from tax.

5. Sufficient facts to justify the exemption from tax under the terms of the treaty article.

Example. Article 20 of the U.S.-China income tax treaty allows an exemption from tax for scholarship income received by a Chinese student temporarily present in the United States. Under U.S. law, this student will become a resident alien for tax purposes if his or her stay in the United States exceeds 5 calendar years. However, paragraph 2 of the first Protocol to the U.S.-China treaty (dated April 30, 1984) allows the provisions of Article 20 to continue to apply even after the Chinese student becomes a resident alien of the United States. A Chinese student who qualifies for this exception (under paragraph 2 of the first protocol) and is relying on this exception to claim an exemption from tax on his or her scholarship or fellowship income would attach to Form W-9 a statement that includes the information described above to support that exemption.

If you are a nonresident alien or a foreign entity, give the requester the appropriate completed Form W-8 or Form 8233.

What is backup withholding? Persons making certain payments to you must under certain conditions withhold and pay to the IRS a percentage of such payments. This is called “backup withholding.” Payments that may be subject to backup withholding include interest, tax-exempt interest, dividends, broker and barter exchange transactions, rents, royalties, nonemployee pay, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, and certain payments from fishing boat operators. Real estate transactions are not subject to backup withholding.

You will not be subject to backup withholding on payments you receive if you give the requester your correct TIN, make the proper certifications, and report all your taxable interest and dividends on your tax return.

Payments you receive will be subject to backup withholding if:

1. You do not furnish your TIN to the requester,

2. You do not certify your TIN when required (see the Part II instructions on page 3 for details),

3. The IRS tells the requester that you furnished an incorrect TIN,

4. The IRS tells you that you are subject to backup withholding because you did not report all your interest and dividends on your tax return (for reportable interest and dividends only), or

5. You do not certify to the requester that you are not subject to backup withholding under 4 above (for reportable interest and dividend accounts opened after 1983 only).

Certain payees and payments are exempt from backup withholding. See Exempt payee code on page 3 and the separate Instructions for the Requester of Form W-9 for more information.

Also see Special rules for partnerships on page 1.

What is FATCA reporting? The Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requires a participating foreign financial institution to report all United States account holders that are specified United States persons. Certain payees are exempt from FATCA reporting. See Exemption from FATCA reporting code on page 3 and the Instructions for the Requester of Form W-9 for more information.

Updating Your Information

You must provide updated information to any person to whom you claimed to be an exempt payee if you are no longer an exempt payee and anticipate receiving reportable payments in the future from this person. For example, you may need to provide updated information if you are a C corporation that elects to be an S corporation, or if you no longer are tax exempt. In addition, you must furnish a new Form W-9 if the name or TIN changes for the account, for example, if the grantor of a grantor trust dies.

Penalties

Failure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each such failure unless your failure is due to reasonable cause and not to willful neglect.

Civil penalty for false information with respect to withholding. If you make a false statement with no reasonable basis that results in no backup withholding, you are subject to a $500 penalty.

Criminal penalty for falsifying information. Willfully falsifying certifications or affirmations may subject you to criminal penalties including fines and/or imprisonment.

Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in violation of federal law, the requester may be subject to civil and criminal penalties.

Specific Instructions

Name

If you are an individual, you must generally enter the name shown on your income tax return. However, if you have changed your last name, for instance, due to marriage without informing the Social Security Administration of the name change, enter your first name, the last name shown on your social security card, and your new last name.

If the account is in joint names, list first, and then circle, the name of the person or entity whose number you entered in Part I of the form.

Sole proprietor. Enter your individual name as shown on your income tax return on the “Name” line. You may enter your business, trade, or “doing business as (DBA)” name on the “Business name/disregarded entity name” line.

Partnership, C Corporation, or S Corporation. Enter the entity's name on the “Name” line and any business, trade, or “doing business as (DBA) name” on the “Business name/disregarded entity name” line.

Disregarded entity. For U.S. federal tax purposes, an entity that is disregarded as an entity separate from its owner is treated as a “disregarded entity.” See Regulation section 301.7701-2(c)(2)(iii). Enter the owner's name on the “Name” line. The name of the entity entered on the “Name” line should never be a disregarded entity. The name on the “Name” line must be the name shown on the income tax return on which the income should be reported. For example, if a foreign LLC that is treated as a disregarded entity for U.S. federal tax purposes has a single owner that is a U.S. person, the U.S. owner's name is required to be provided on the “Name” line. If the direct owner of the entity is also a disregarded entity, enter the first owner that is not disregarded for federal tax purposes. Enter the disregarded entity's name on the “Business name/disregarded entity name” line. If the owner of the disregarded entity is a foreign person, the owner must complete an appropriate Form W-8 instead of a Form W-9. This is the case even if the foreign person has a U.S. TIN.

Note. Check the appropriate box for the U.S. federal tax classification of the person whose name is entered on the “Name” line (Individual/sole proprietor, Partnership, C Corporation, S Corporation, Trust/estate).

Limited Liability Company (LLC). If the person identified on the “Name” line is an LLC, check the “Limited liability company” box only and enter the appropriate code for the U.S. federal tax classification in the space provided. If you are an LLC that is treated as a partnership for U.S. federal tax purposes, enter “P” for partnership. If you are an LLC that has filed a Form 8832 or a Form 2553 to be taxed as a corporation, enter “C” for C corporation or “S” for S corporation, as appropriate. If you are an LLC that is disregarded as an entity separate from its owner under Regulation section 301.7701-3 (except for employment and excise tax), do not check the LLC box unless the owner of the LLC (required to be identified on the “Name” line) is another LLC that is not disregarded for U.S. federal tax purposes. If the LLC is disregarded as an entity separate from its owner, enter the appropriate tax classification of the owner identified on the “Name” line.

Other entities. Enter your business name as shown on required U.S. federal tax documents on the “Name” line. This name should match the name shown on the charter or other legal document creating the entity. You may enter any business, trade, or DBA name on the “Business name/disregarded entity name” line.

Exemptions

If you are exempt from backup withholding and/or FATCA reporting, enter in the Exemptions box, any code(s) that may apply to you. See Exempt payee code and Exemption from FATCA reporting code on page 3.


Exempt payee code. Generally, individuals (including sole proprietors) are not exempt from backup withholding. Corporations are exempt from backup withholding for certain payments, such as interest and dividends. Corporations are not exempt from backup withholding for payments made in settlement of payment card or third party network transactions.

Note. If you are exempt from backup withholding, you should still complete this form to avoid possible erroneous backup withholding.

The following codes identify payees that are exempt from backup withholding:

1—An organization exempt from tax under section 501(a), any IRA, or a custodial account under section 403(b)(7) if the account satisfies the requirements of section 401(f)(2)

2—The United States or any of its agencies or instrumentalities

3—A state, the District of Columbia, a possession of the United States, or any of their political subdivisions or instrumentalities

4—A foreign government or any of its political subdivisions, agencies, or instrumentalities

5—A corporation

6—A dealer in securities or commodities required to register in the United States, the District of Columbia, or a possession of the United States

7—A futures commission merchant registered with the Commodity Futures Trading Commission

8—A real estate investment trust

9—An entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

10—A common trust fund operated by a bank under section 584(a)

11—A financial institution

12—A middleman known in the investment community as a nominee or custodian

13—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947

The following chart shows types of payments that may be exempt from backup withholding. The chart applies to the exempt payees listed above, 1 through 13.

IF the payment is for . . . THEN the payment is exempt for . . .

Interest and dividend payments All exempt payees except for 7

Broker transactions Exempt payees 1 through 4 and 6 through 11 and all C corporations. S corporations must not enter an exempt payee code because they are exempt only for sales of noncovered securities acquired prior to 2012.

Barter exchange transactions and patronage dividends

Exempt payees 1 through 4

Payments over $600 required to be

reported and direct sales over $5,0001Generally, exempt payees

1 through 52

Payments made in settlement of payment card or third party network transactions

Exempt payees 1 through 4

1 See Form 1099-MISC, Miscellaneous Income, and its instructions.2 However, the following payments made to a corporation and reportable on Form

1099-MISC are not exempt from backup withholding: medical and health care payments, attorneys' fees, gross proceeds paid to an attorney, and payments for services paid by a federal executive agency.

Exemption from FATCA reporting code. The following codes identify payees that are exempt from reporting under FATCA. These codes apply to persons submitting this form for accounts maintained outside of the United States by certain foreign financial institutions. Therefore, if you are only submitting this form for an account you hold in the United States, you may leave this field blank. Consult with the person requesting this form if you are uncertain if the financial institution is subject to these requirements.

A—An organization exempt from tax under section 501(a) or any individual retirement plan as defined in section 7701(a)(37)

B—The United States or any of its agencies or instrumentalities

C—A state, the District of Columbia, a possession of the United States, or any of their political subdivisions or instrumentalities

D—A corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets, as described in Reg. section 1.1472-1(c)(1)(i)

E—A corporation that is a member of the same expanded affiliated group as a corporation described in Reg. section 1.1472-1(c)(1)(i)

F—A dealer in securities, commodities, or derivative financial instruments (including notional principal contracts, futures, forwards, and options) that is registered as such under the laws of the United States or any state

G—A real estate investment trust

H—A regulated investment company as defined in section 851 or an entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

I—A common trust fund as defined in section 584(a)

J—A bank as defined in section 581

K—A broker

L—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947(a)(1)

M—A tax exempt trust under a section 403(b) plan or section 457(g) plan

Part I. Taxpayer Identification Number (TIN)

Enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident alien and you do not have and are not eligible to get an SSN, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number (ITIN). Enter it in the social security number box. If you do not have an ITIN, see How to get a TIN below.

If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may enter either your SSN or EIN. However, the IRS prefers that you use your SSN.

If you are a single-member LLC that is disregarded as an entity separate from its owner (see Limited Liability Company (LLC) on page 2), enter the owner’s SSN (or EIN, if the owner has one). Do not enter the disregarded entity’s EIN. If the LLC is classified as a corporation or partnership, enter the entity’s EIN.

Note. See the chart on page 4 for further clarification of name and TIN combinations.

How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5, Application for a Social Security Card, from your local Social Security Administration office or get this form online at www.ssa.gov. You may also get this form by calling 1-800-772-1213. Use Form W-7, Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer Identification Number, to apply for an EIN. You can apply for an EIN online by accessing the IRS website at www.irs.gov/businesses and clicking on Employer Identification Number (EIN) under Starting a Business. You can get Forms W-7 and SS-4 from the IRS by visiting IRS.gov or by calling 1-800-TAX-FORM (1-800-829-3676).

If you are asked to complete Form W-9 but do not have a TIN, apply for a TIN and write “Applied For” in the space for the TIN, sign and date the form, and give it to the requester. For interest and dividend payments, and certain payments made with respect to readily tradable instruments, generally you will have 60 days to get a TIN and give it to the requester before you are subject to backup withholding on payments. The 60-day rule does not apply to other types of payments. You will be subject to backup withholding on all such payments until you provide your TIN to the requester.

Note. Entering “Applied For” means that you have already applied for a TIN or that you intend to apply for one soon.

Caution: A disregarded U.S. entity that has a foreign owner must use the appropriate Form W-8.

Part II. Certification

To establish to the withholding agent that you are a U.S. person, or resident alien, sign Form W-9. You may be requested to sign by the withholding agent even if items 1, 4, or 5 below indicate otherwise.

For a joint account, only the person whose TIN is shown in Part I should sign (when required). In the case of a disregarded entity, the person identified on the “Name” line must sign. Exempt payees, see Exempt payee code earlier.

Signature requirements. Complete the certification as indicated in items 1 through 5 below.

1. Interest, dividend, and barter exchange accounts opened before 1984 and broker accounts considered active during 1983. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

2. Interest, dividend, broker, and barter exchange accounts opened after 1983 and broker accounts considered inactive during 1983. You must sign the certification or backup withholding will apply. If you are subject to backup withholding and you are merely providing your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 in the certification before signing the form.

3. Real estate transactions. You must sign the certification. You may cross out item 2 of the certification.

4. Other payments. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification unless you have been notified that you have previously given an incorrect TIN. “Other payments” include payments made in the course of the requester’s trade or business for rents, royalties, goods (other than bills for merchandise), medical and health care services (including payments to corporations), payments to a nonemployee for services, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, payments to certain fishing boat crew members and fishermen, and gross proceeds paid to attorneys (including payments to corporations).

5. Mortgage interest paid by you, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, qualified tuition program payments (under section 529), IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or distributions, and pension distributions. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.


What Name and Number To Give the Requester

For this type of account: Give name and SSN of:

1. Individual The individual2. Two or more individuals (joint

account)The actual owner of the account or, if combined funds, the first individual on the account 1

3. Custodian account of a minor (Uniform Gift to Minors Act)

The minor 2

4. a. The usual revocable savings trust (grantor is also trustee) b. So-called trust account that is not a legal or valid trust under state law

The grantor-trustee 1

The actual owner 1

5. Sole proprietorship or disregarded entity owned by an individual

The owner 3

6. Grantor trust filing under Optional Form 1099 Filing Method 1 (see Regulation section 1.671-4(b)(2)(i)(A))

The grantor*

For this type of account: Give name and EIN of:

7. Disregarded entity not owned by an individual

The owner

8. A valid trust, estate, or pension trust Legal entity 4

9. Corporation or LLC electing corporate status on Form 8832 or Form 2553

The corporation

10. Association, club, religious, charitable, educational, or other tax-exempt organization

The organization

11. Partnership or multi-member LLC The partnership12. A broker or registered nominee The broker or nominee

13. Account with the Department of Agriculture in the name of a public entity (such as a state or local government, school district, or prison) that receives agricultural program payments

The public entity

14. Grantor trust filing under the Form 1041 Filing Method or the Optional Form 1099 Filing Method 2 (see Regulation section 1.671-4(b)(2)(i)(B))

The trust

1 List first and circle the name of the person whose number you furnish. If only one person on a joint account has an SSN, that person’s number must be furnished.

2 Circle the minor’s name and furnish the minor’s SSN.

3 You must show your individual name and you may also enter your business or “DBA” name on the “Business name/disregarded entity” name line. You may use either your SSN or EIN (if you have one), but the IRS encourages you to use your SSN.

4 List first and circle the name of the trust, estate, or pension trust. (Do not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal entity itself is not designated in the account title.) Also see Special rules for partnerships on page 1.

*Note. Grantor also must provide a Form W-9 to trustee of trust.

Note. If no name is circled when more than one name is listed, the number will be considered to be that of the first name listed.

Secure Your Tax Records from Identity Theft

Identity theft occurs when someone uses your personal information such as your name, social security number (SSN), or other identifying information, without your permission, to commit fraud or other crimes. An identity thief may use your SSN to get a job or may file a tax return using your SSN to receive a refund.

To reduce your risk:

• Protect your SSN,

• Ensure your employer is protecting your SSN, and

• Be careful when choosing a tax preparer.

If your tax records are affected by identity theft and you receive a notice from the IRS, respond right away to the name and phone number printed on the IRS notice or letter.

If your tax records are not currently affected by identity theft but you think you are at risk due to a lost or stolen purse or wallet, questionable credit card activity or credit report, contact the IRS Identity Theft Hotline at 1-800-908-4490 or submit Form 14039.

For more information, see Publication 4535, Identity Theft Prevention and Victim Assistance.

Victims of identity theft who are experiencing economic harm or a system problem, or are seeking help in resolving tax problems that have not been resolved through normal channels, may be eligible for Taxpayer Advocate Service (TAS) assistance. You can reach TAS by calling the TAS toll-free case intake line at 1-877-777-4778 or TTY/TDD 1-800-829-4059.

Protect yourself from suspicious emails or phishing schemes. Phishing is the creation and use of email and websites designed to mimic legitimate business emails and websites. The most common act is sending an email to a user falsely claiming to be an established legitimate enterprise in an attempt to scam the user into surrendering private information that will be used for identity theft.

The IRS does not initiate contacts with taxpayers via emails. Also, the IRS does not request personal detailed information through email or ask taxpayers for the PIN numbers, passwords, or similar secret access information for their credit card, bank, or other financial accounts.

If you receive an unsolicited email claiming to be from the IRS, forward this message to [email protected]. You may also report misuse of the IRS name, logo, or other IRS property to the Treasury Inspector General for Tax Administration at 1-800-366-4484. You can forward suspicious emails to the Federal Trade Commission at: [email protected] or contact them at www.ftc.gov/idtheft or 1-877-IDTHEFT (1-877-438-4338).

Visit IRS.gov to learn more about identity theft and how to reduce your risk.

Privacy Act Notice

Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons (including federal agencies) who are required to file information returns with the IRS to report interest, dividends, or certain other income paid to you; mortgage interest you paid; the acquisition or abandonment of secured property; the cancellation of debt; or contributions you made to an IRA, Archer MSA, or HSA. The person collecting this form uses the information on the form to file information returns with the IRS, reporting the above information. Routine uses of this information include giving it to the Department of Justice for civil and criminal litigation and to cities, states, the District of Columbia, and U.S. commonwealths and possessions for use in administering their laws. The information also may be disclosed to other countries under a treaty, to federal and state agencies to enforce civil and criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Under section 3406, payers must generally withhold a percentage of taxable interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to the payer. Certain penalties may also apply for providing false or fraudulent information.

Documents

Formulir Pembukaan Rekening Efek - poems.web.id [email protected] I +62 21 57 900 900 Phillip Securities Indonesia | | Paraf/Initial _____