1

PENDAFTARAN SIPENMARU

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM PENDIDIKAN

D-IV MITRA SPESIALIS TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Syarat Pendaftaran Sipenmaru D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Program Pendidikan D-

IV Mitra Spesialis Tahun Akademik 2012/2013 sebagai berikut :

1. Pendaftar adalah peserta Sipenmaru Program Pendidikan D-IV Mitra Spesialis Tahun

Akademik 2012/2013 yang telah dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Pustanserdik

Badan PPSDMK Kemenkes RI.

2. Waktu pendaftaran : tanggal 19 Juli s.d 7 Agustus 2012.

3. Tempat pendaftaran : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi

No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta.

4. Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang Yogyakarta a/n.

Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek. 00005.01.30.000489.9.

5. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan Umum/Anestesi yang telah dilegalisir.

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm = 3 lembar.

7. Mengisi formulir pendaftaran sebagaimana terlampir (halaman 2).

Yogyakarta, 19 Juli 2012

Ketua Panitia Sipenmaru Diknakes

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ir. Roosmarinto, M.Kes

NIP. 195707241993031001

2

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU

PROGRAM PENDIDIKAN D-IV MITRA SPESIALIS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih : D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI Nama Lengkap Pendaftar : ................................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : ................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ................................................................................

Jenis Kelamin * : Pria / Wanita

Agama : ...........................................................................................................

Status Perkawinan * : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda

Tinggi Badan : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......

Alamat tempat tinggal : ...........................................................................................................

.......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP : ...........................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................................

Unit Kerja : ...........................................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja : .....................................................................................................................

........................................................... Kode Pos .............................

No. Telp Unit Kerja : ..........................................................................................................

........................, ...................................... 2012

Peserta

...............................................

Foto

4 x 6

3

Catatan :

1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan

scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : ”Pendaftar D-IV KAR a.n .......................”

sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan/diantar langsung kepada Panitia Sipenmaru, Jl.

Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293

2. * = coret yang tidak perlu