Upload
lydang
View
238
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Informasi Umum
Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2017/2018,
khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik
Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan.
Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib
dibaca serta dicermati dengan saksama.
Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen
yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi
tanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan.
a. Dokumen Umum:
Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar
Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari
semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX)
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa
Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)
1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang
ditempel pada formulir pendaftaran
Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang
menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor
Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran)
Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau
kelurahan (wajib disertai nominal penghasilan)
Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar
mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua
anak
Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam
penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun
juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah
Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. Wajib disertakan fasilitas
umum, Kantor Perbekel/lurah, Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar
warna hijau). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama wajib membuat
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 2
peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing (contoh peta
terlampir)
Bagi peserta yang memiliki lebih dari 1 tempat tinggal (menumpang/kos/kontrak),
WAJIB menyertakan peta rumah asal
Karangan siswa tentang riwayat hidup
Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap
sekolah
Berkas telah terdaftar juga via online melalui website smanbalimandara.sch.id atau
smknbalimandara.sch.id
Wajib menempelkan materai 6000 pada surat pernyataan.
b. Ketentuan Umum:
Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan
menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir
Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila bagian tersebut tidak ada isinya.
Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama
dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat
Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik
Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dalam satu
amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan
Fotokopi formulir pendaftaran ini.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun
Pelajaran 2017/2018 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung
lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk
mengikuti tahap selanjutnya.
JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!
Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dari tanggal 15
Februari sampai dengan 18 Maret 2017.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2017/2018
Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,
Kab. Buleleng, Bali 81172
Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052
E-mail: [email protected]
web: smanbalimandara.sch.id
Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara
Contact Person:
I Gd Wyn Suparna, S.Pd., M.Pd. (085857335588)
Gede Raharja Dangin, S.Pd., Gr. (081238076547)
Kd Yuli Artama, ST., M.Pd. (087860869666)
I Putu Maha Wijaya, ST. (087861133612)
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 3
Prioritas Pilihan
Pilihan Satuan Pendidikan
[ ] SMA [ ] SMK
Pilihan Kompetensi Keahlian
[ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB)
[ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ)
[ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
Catatan: Tulislah angka 1 untuk pilihan pertama dan/atau angka 2 untuk pilihan kedua, pada pilihan kotak satuan
pendidikan dan pada pilihan kotak kompetensi keahlian yang diminati.
BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak
secara jelas)
1. Nama Lengkap
Foto berwarna
4 x 6
2. NISN
3. Tanggal Lahir
/ / Jenis
Kelamin L P
Tempat Lahir
4. Kewarganegaraan
5. Bahasa Utama
Bahasa
Tambahan
6. Alamat Rumah*
Kec. :
Kota/Kab.:
No. Telp. / HP: Facebook:
Alamat E-mail: Instagram:
7. Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?
Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman
Internet Lainnya: ________________________________
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 4
Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?
Ya, nama: __________________________ kelas ______ Tidak
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara?
Ya, nama: ____________________________________________
Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) ________________
Tidak
8. Nama Sekolah
Asal*
Tanggal masuk
Alamat Sekolah
Asal*
Kec. :
Kota/Kab.:
No. Telp: No. Fax:
Alamat Situs & E-mail:
Nama Kepala
Sekolah No. HP:
9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! **
Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi yang dilegalisasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 5
10. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!
Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu
11. Tuliskan prestasi akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah
maupun di luar sekolah!.*
Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi
Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi
* semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 6
12. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki!
13. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa
ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.
- bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk
mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada
maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari.
- bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA dan
SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan
menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.
.........................,...............................2017
Pelamar,
(....................................................)
Saksi-Saksi:
Saksi 1 Saksi 2
(...........................................) (...................................................)
Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi,
nenek, dan kakek.
Materai
Rp6000,00
*Tanda tangan pelamar harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 7
BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan
huruf cetak secara jelas).
Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan
JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain
atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Anda
ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!
Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang ditempuh,
keadaan keluarga atau wali Anda, dan cita-cita. Riwayat hidup ditulis tangan dengan tinta
hitam pada kertas folio maksimal 500 kata.
Catatan: Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 8
BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis
secara jelas).
Ayah / Wali Ibu / Wali
1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal
Lahir
3. Alamat*
Kec. :
Kota/Kab:
Kec. :
Kota/Kab:
4. No. Telp./HP*
5. Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya………………
Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya ………………
6. Pekerjaan
7. Institusi/Perusahaan
8. Jabatan/Golongan
9. Pendapatan/bulan
10. Nama dan No Telp./ HP Keluarga Terdekat
yang Bisa Dihubungi:
11. Nama dan No Telp./ HP Guru terdekat:
12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 atau Kepala SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 9
13. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini
untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK
Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami. Saya/kami telah mendiskusikan
setiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program
Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara.
- bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK
Negeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang
sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian
hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami.
- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk
menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK
Negeri Bali Mandara. Saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.
Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali*
(....................................................)
(....................................................)
Tanggal ______________________________ Tanggal _________________________________
*Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai
Materai
Rp6000,00
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 10
BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan
dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Nama :
Tinggi, Berat Badan :
Nama Dokter Pemeriksa :
Rumah Sakit :
Alamat :
1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis atau
disarankan untuk:
No Jenis Penyakit Pilihan Keterangan
1 Kondisi jantung atau serangan jantung □ Ya □ Tidak
2 Kanker atau tumor □ Ya □ Tidak
3 Kelainan Psikologis □ Ya □ Tidak
4 Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) □ Ya □ Tidak
5 Kelainan Darah (Contoh: leukimia) □ Ya □ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada salah satu jenis
penyakit di atas.
2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak
termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi
geraham, operasi amandel)?
Pilihan Keterangan
□ Ya □ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di
atas.
3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka
pendek, obat-obatan untuk alergi)?
Pilihan Keterangan
□ Ya □ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di
atas.
4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang
memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk
masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 11
5. Pilihan Keterangan
□ Ya □ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di
atas.
6. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?
Pilihan Keterangan
□ Ya □ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di
atas.
Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan
bahwa seluruh informasi yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar
adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara tahun pelajaran 2017/2018 dapat menghubungi dokter kapan pun diperlukan
guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan
dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.
Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali
(....................................................)
(....................................................)
Tanggal ______________________________ Tanggal _______________________________
Materai
Rp6.000,00
*Tanda tangan pelamar harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 12
BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan
Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar
dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan
syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-
dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal
berikut.
i. Kemampuan Akademis
Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang
maupun di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional
atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang
dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran Peserta
Didik Baru (PPDB)
1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?
Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama: Jabatan:
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 13
BAGIAN F – diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.
Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan
potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi
Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat
pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-
dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal
berikut.
i. Kemampuan Akademis
Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik
sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti
ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan
hasil yang dicapai).
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler
yang dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik
baru.
1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?
2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA
Negeri Bali Mandara (IPA atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara
(TKJ, TKR, atau TGB)?
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 14
3. Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini (konversi skala 0-
100)!*
NO SEMES
TER
Mata Pelajaran
IPA KKM
Rata-
rata
kelas
IPS KKM
Rata-
rata
kelas
Matema
tika KKM
Rata-
rata
kelas
Bahasa
Inggris KKM
Rata-
rata
kelas
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
Total Nilai
Rata-rata
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama: Jabatan:
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 15
BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara
jelas)
Formulir Kondisi Ekonomi Siswa
I. Informasi Siswa
Tanggal: / /
Nama:
__________________________
Nomor KTP (jika ada):
________________________
Tanggal Lahir:
__________________________
Tempat Lahir:
_________________
Kebangsaan:
_____________________
Usia:
________________________
Alamat Surat:
________________________________________
Telepon:
____________
HP:
_________
E-mail:
________________________
II. Informasi Keluarga
Informasi Orang Tua
1. Nama:
2. Nomor KTP:
3. Tempat, Tanggal Lahir:
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan:
Ayah / Wali
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Ibu / Wali
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 16
6. Nama Perusahaan atau Institusi
7. Posisi/Golongan:
8. Status Kepegawaian
9. Mulai Bekerja Tahun:
10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:
11. Pendapatan lainnya: (sumber)
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
__________________________
__________________________
Informasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK)
Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan
1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 17
7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
III. Informasi Pendidikan Siswa
Tingkat Pendidikan
1. Nama Sekolah
2. Jenis Sekolah
3. Rata-rata biaya sekolah per bulan
4. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan)
SD
______________________________
______________________________
______________________________
Total Parsial
Lainnya:_____________________
Pemberi Bantuan Pendidikan:
SMP
________________________
________________________
________________________
Total Parsial
Lainnya:______________
Pemberi Bantuan Pendidikan:
IV. Informasi Kepemilikan Rumah
1. Status Kepemilikan Rumah:
2. Luas Tanah/Bangunan:
3. Jenis Rumah Tinggal:
Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________
_________________________________________________________
Permanen Semi Permanen Lainnya: ____________
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 18
4. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):
5. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
V. Pendapatan
Pendapatan Keluarga : Rp
Pendapatan Lainnya
1. ............................... : Rp
2. .............................. : Rp
3. .............................. : Rp
4. .............................. : Rp
Pendapatan Total Rp
Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir
Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
tahun pelajaran 2017/2018 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pun
diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila
ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun
lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK
Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2017/2018 berhak membatalkan Program Bantuan Pendidikan
Pemerintah Provinsi Bali.
Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan, Tanda Tangan,
Tempat: __________________ Orang Tua/Wali:_________________________ Siswa: _________________________
Materai
Rp6.000,00
*Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 19
Lampiran
Contoh Surat Keterangan Peringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah
SURAT KETERANGAN
No:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
jabatan :
menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkan
keadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi.
No Nama Siswa Kelas Peringkat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimana
mestinya.
………………….., ……………….2016
Kepala Sekolah,
………………………………………
NIP.
Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - rata tanggungan per
orang dalam satu keluarga maksimal Rp1.000.000,00
KOP SEKOLAH
Cap
Sekolah
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 20
Lampiran
Contoh peta rumah yang baik :
Peta tersebut ditulis tanggan pada lembar kertas ukuran A4.
Rumah Pelamar dilengkapi :
No Rumah
Ciri-ciri rumah
Rumah Pelamar satu sekolah
terdekat (kalau ada)
Foto rumah (kalau ada)
Kantor
Kepala Desa
Kantor Camat
SAWAH
Rumah Pelamar
kedua SPBU
Dari K
ota A
Jalan
Am
erta Sari
Gang Apel 120 Meter dari jalan Raya
Jalan Dewi
Pasar
Senggol
Jalan Sinta
Dari Kota B
Jalan R
ama
RSUD
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 21
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
Menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam home visit yang dilakukan oleh panitia
penerimaan peserta didik baru SMAN dan SMKN Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017
benar dan sesuai dengan keadaan keluarga saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila suatu saat saya terbukti tidak
jujur dalam memberikan data home visit, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan anak saya siap dikeluarkan dari SMAN/SMKN Bali Mandara sebagai bentuk
tanggung jawab saya.
………………….., …………. 2017
Yang membuat pernyataan,
……………………………………
Materai
Rp6.000,00
*Wajib ditempelkan materai tanpa harus mengisi bagian yang kosong dan dikirimkan bersama kelengkapan berkas lainnya.