FFOORRMMUULLIIRR

PPPEEENNNDDDAAAFFFTTTAAARRRAAANNN MMMAAAHHHAAASSSIIISSSWWWAAA BBBAAARRRUUU

PPPRRROOOGGGRRRAAAMMM PPPAAASSSCCCAAASSSAAARRRJJJAAANNNAAA (((SSS222///SSS333)))

UUUNNNIIIVVVEEERRRSSSIIITTTAAASSS NNNEEEGGGEEERRRIII SSSUUURRRAAABBBAAAYYYAAA

TTTAAAHHHUUUNNN 222000111444///222000111555

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………….

Program Studi : S2/S3 …………………………...

Tempat Bekerja : ………………………………….

Alamat Calon Mahasiswa : ………………………………….

...................................................

Nomor Telp./HP : …………..….. / ………..……...

No. Pendaftaran

-------------------------------------------------------------

Formulir/PPs/2014 1

KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

1. Nama lengkap :

2. Program Studi yang dituju :

Jenjang program : S2/S3

3. Tempat Bekerja :

4. Alamat Tempat Bekerja :

5. Alamat Asal Calon yang

segera dapat dihubungi :

No. HP:

6. Alamat di Surabaya :

(kalau ada) No. Telepon:

*) Pelamar S3 **) Peserta BPP-DN Diperiksa petugas Penerima

Tanggal : ……………………….. N a m a : ………………………..

Tanda Tangan : ………………………..

No. Kelengkapan Berkas Jml Sudah Belum

1 Formulir Pendaftaran TAHUN 2014/2015 1x

2 Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 (dua) orang 1x

3 Daftar Karya Ilmiah yang pernah ditulis 1x

4 Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris 1x

5 Slip Pembayaran pendaftaran calon Mahasiswa Program Pascasarjana Unesa Tahun 2014/2015

1x

6 Fotocopy Ijazah S1/S2*) yang dilegalisir 1x

7 Fotocopy Transkrip S1/S2*) yang dilegalisir 1x

8 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik 1x

9 Usulan Penelitian 1x

10 Surat Keterangan Sehat 1x

11 Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm 1x

12 Surat izin Rektor (PTN), Koordinator Kopertis (PTS)** 1x

13 Foto copy SK pengangkatan sebagai PNS/SK Tenaga Tetap

Yayasan**

1x

14 Foto Copy NIDN** 1x

Catatan: 1. Persyaratan harap

disusun sesuai dengan

daftar kelengkapan di

samping.

2. Persyaratan dapat kami

terima di PPs Unesa

paling lambat tanggal

8 Mei 2014

3. Semua persyaratan

dimasukkan ke dalam

stopmap plastik.

4. Berkas Pendaftaran

dapat dikirim melalui

Pos.

Foto Berwarna

Ukuran 3 x 4

Formulir/PPs/2014 2

SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Jenis kelamin :

4. Jabatan sekarang :

Pangkat/Golongan :

Nomor Induk Pegawai (NIP) :

N I D N :

5. Tempat Bekerja :

6. Alamat kantor : Telp.:

7. Alamat rumah : Telp/HP:

8. Pendidikan tinggi

No. Universitas/Institut Tanggal masuk Tanggal lulus Gelar

1.

2.

3.

9. Pengalaman kerja

No. J a b a t a n Universitas/Institut Dari tahun s/d tahun

1.

2.

3.

10. Judul Karya Ilmiah :

11. Program Studi yang ingin diikuti:

12. Pernah/Belum *) mengajukan lamaran ke Universitas Negeri Surabaya untuk Program

Pascasarjana.

Kalau pernah kapan: (tahun akademik)

Program Studi

Formulir/PPs/2014 3

13. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik:

No. Nama lengkap J a b a t a n Alamat

1.

2.

3.

14. Sumber biaya yang diharapkan:

15. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat.

N a m a :

Alamat & Nomor Telepon :

Telp./HP.

Tanda tangan pelamar,

Nama lengkap

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Formulir/PPs/2014 4

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai

1. Nama lengkap pelamar :

2. Program studi yang akan diikuti :

3. Lamanya mengenal pelamar

a. sebagai bawahan : selama ........ tahun

b. sebagai mahasiswa : selama ........ tahun

c. sebagai kolega : selama ........ tahun

4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam-

puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda

silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria

Sangat Kurang Baik Sangat

kurang Cukup baik

1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan

membuat analisis dan sintesis x x x x x

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

Formulir/PPs/2014 5

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN

Kriteria

Sangat Kurang Baik Sangat

kurang Cukup baik

1. Motivasi kerja x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x

3. Tanggung jawab x x x x x

4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x

5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7. Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini

untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai

mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................

.........................................................................................................................................

b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) .........................................

.........................................................................................................................................

6. Pemberi Rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ......................................................................................................

b. J a b a t a n : ....................................................................................................

c. A l a m a t : ...................................................................................................

...................................................................................................

Pemberi rekomendasi,

Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan

kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Formulir/PPs/2014 6

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai

1. Nama lengkap pelamar :

2. Program studi yang akan diikuti :

3. Lamanya mengenal pelamar

a. sebagai bawahan : selama ........ tahun

b. sebagai mahasiswa : selama ........ tahun

c. sebagai kolega : selama ........ tahun

4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam-

puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda

silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria

Sangat Kurang Baik Sangat

kurang Cukup baik

1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan

membuat analisis dan sintesis x x x x x

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

Formulir/PPs/2014 7

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN

Kriteria

Sangat Kurang Baik Sangat

kurang Cukup baik

1. Motivasi kerja x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x

3. Tanggung jawab x x x x x

4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x

5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7. Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini

untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai

mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................

.........................................................................................................................................

b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) .........................................

.........................................................................................................................................

6. Pemberi Rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ......................................................................................................

b. J a b a t a n : ....................................................................................................

c. A l a m a t : ...................................................................................................

...................................................................................................

Pemberi rekomendasi,

Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan

kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Formulir/PPs/2014 8

KARYA ILMIAH

YANG PERNAH DITULIS

Tuliskan Judul Karya Ilmiah dan Lampirkan Bukti Fisik

Judul Karya Ilmiah Jenis*

Tahun Ket 1 2 3 4 5

Ket*: 1. Artikel

2. Buku

3. Modul/Diklat

4. Laporan Penelitian

5. Karya lain

Formulir/PPs/2014 9

SURAT KETERANGAN

KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :

J a b a t a n :

A l a m a t :

menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya.

Nama lengkap :

J a b a t a n :

A l a m a t :

memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:

No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)

1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS

2. Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS

3. Berbicara dalam Bahasa Inggris KS K C B BS

4. Menulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS

Catatan: BS : Baik Sekali K : Kurang

B : Baik KS : Kurang Sekali

C : Cukup

Harap yang berkepentingan menjadi maklum.

tgl.

Keterangan:

*Dipakai bila calon mahasiswa belum punya Toefl

Diisi oleh lembaga/perorangan yang kompeten

dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris Nama dan tanda tangan